王 璐

(西安市中心醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 西安 710003)

血液病即造血系統(tǒng)疾病，可由自身及外界各種物理、化學、生物等多種因素引發(fā)[1]。目前，針對血液病主要依靠長期放化療或造血干細胞移植進行病情控制和治療。然而，受放化療免疫抑制及正常骨髓造血功能的持續(xù)受損影響，血液病免疫力嚴重下降，患者容易并發(fā)各類細菌感染及膿毒血癥[2-3]。血液病患者并發(fā)細菌性感染通常并無典型癥狀，但病情發(fā)展快速，嚴重威脅到患者生命安全[4]。早期確診、風險評估、針對性治療是改善患者預(yù)后的重要因素。傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)鑒定可為血液病合并細菌性感染早期確診提供依據(jù)。但因受長期治療影響，血液病患者體內(nèi)白細胞數(shù)較正常人明顯減少，并發(fā)細菌感染時臨床常用炎癥指標C-反應(yīng)蛋白升高不夠明顯，無法作為感染預(yù)后判斷的可靠指標。CD64是一種對感染性疾病早期診斷具有重要價值的免疫球蛋白G(IgG)Fc片段受體1。nCD64是中性粒胞CD64與粒細胞比值，可直觀反應(yīng)機體感染狀態(tài)[5-6]。因此，探究中性粒細胞CD64指數(shù)(Neutrophil CD64，nCD64)是否可作為血液病合并細菌感染患者感染轉(zhuǎn)歸的可靠指標，具有重要臨床價值。鑒于此，本研究就血液病合并細菌性血流感染患者nCD64變化及其與患者預(yù)后相關(guān)性進行了分析，以期為患者預(yù)后判斷和干預(yù)提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2020年10月在西安市中心醫(yī)院血液內(nèi)科接受治療的血液病患者203例為研究對象。病例納入標準：①符合《惡性血液病診治和療效標準》(第二版)[7]中相關(guān)標準，且細胞形態(tài)學、分子生物學、免疫學等確診合并細菌感染；②個人資料完整。排除標準：①合并心肝腎肺功能或免疫系統(tǒng)疾?。虎诤喜盒阅[瘤；③明確為病毒、真菌、支原體、衣原體等感染；④非接受造血干細胞移植；⑤不愿參與研究?；颊咧心?08例，女95例；年齡16～77歲，平均(47.42±11.95)歲；疾病類型：急性淋巴細胞白血病94例，急性髓系白血病36例，骨髓增生異常綜合征29例，慢性白血病25例，惡性淋巴瘤11例，多發(fā)性骨髓瘤8例；感染來源：口腔59例，呼吸道43例，胃腸道23例，肛周15例，尿路6例，敗血病11例，不明46例；檢測血清指標時未加用抗菌藥物者166例，已使用過抗菌藥物者37例。

1.2 研究方法

1.2.1 血清nCD64測定：抽取患者入組時外周靜脈血樣，F(xiàn)C500流失細胞儀(廠商：美國 Beckman Coulter 公司生產(chǎn))測定其血清粒細胞和淋巴細胞CD64熒光值，計算兩者比值記為nCD64。

1.2.2 數(shù)據(jù)資料收集：收集統(tǒng)計納入者信息資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病類型(急性白血病或其他血液病)、病原菌種類(革蘭陽性或陰性)、查爾森合并癥指數(shù)(Charleson Comorbidity Index，CCI)、Pitt菌血癥評分(Pitt Bacteraemia Scores，PBS)、采血時抗菌藥物使用情況、ICU入住情況、合理驗證性抗菌治療情況及患者預(yù)后。其中CCI評分為慢性肺部疾病、潰瘍、輕度肝臟疾病、心肌梗死、充血性心力衰竭、糖尿病、癡呆和周圍血管、結(jié)締組織和腦血管疾病=1分，糖尿病伴器官損傷、淋巴瘤、腫瘤、偏癱、白血病、中重度腎病=2分，中重度肝病=3分，轉(zhuǎn)移性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征=6分[8]；PBS：清醒=0分，體溫35.1～36.0 ℃或39.0～39.9 ℃、存在意識障礙=1分，體溫≤35.0 ℃或≥40.0 ℃、低血壓、機械通氣、昏睡均為2分，心肺復(fù)蘇、昏迷均為4分[9]；預(yù)后包括感染性休克和感染確診30 d內(nèi)，明確死于血液感染者。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布者組間比較行獨立樣本t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic分析；預(yù)測價值分析選用受試者工作特征曲線(Receiver operating curve，ROC)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料和血清指標比較 見表1、2。兩組在性別、年齡、感染源、病原菌類型、采血時是否接受過抗菌治療分布間比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。納入患者中33例預(yù)后不良,與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組患者CCI評分、PBS評分、具有ICU入住史占比和nCD64水平明顯升高，驗證性抗菌治療占比明顯下降(均P<0.05)。

表1 兩組人口學資料、基礎(chǔ)疾病類型和感染源情況比較

表2 兩組病原菌、病情、治療情況和血清nCD64水平比較

2.2 預(yù)后不良影響因素分析 見表3。以表1中統(tǒng)計學結(jié)果P<0.05的因素為自變量(賦值：ICU入住史：是=1，否=0；合理驗證性抗菌治理：是=0，否=1；連續(xù)變量以實際測定值代入)，預(yù)后轉(zhuǎn)歸為因變量Y(賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CCI評分、PBS評分和nCD64是影響血液病合并細菌性感染患者預(yù)后不良的獨立危險因素，合理驗證性抗菌治療是改善患者預(yù)后不良的保護性因素(P<0.05)。

表3 預(yù)后不良影響因素分析

2.3 nCD64預(yù)測患者血液感染預(yù)后的價值 ROC曲線分析顯示，nCD64預(yù)測合并細菌性感染患者預(yù)后不良的曲線下面積(Area under curve，AUC)為0.985(95%CI：0.828～0.962)，最佳截斷值為5.11，敏感度為78.8%，特異度為87.6%。

3 討 論

血流感染屬于臨床最為嚴重的全身性感染類疾病，病原體及其毒素入侵血液循環(huán)系統(tǒng)，于血液中繁殖、代謝，釋放毒素，誘導炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)一過性或持續(xù)性周身感染和中毒，嚴重者甚至導致全身多臟器功能障礙綜合征[10-11]。因基礎(chǔ)疾病自身特征、糖皮質(zhì)激素使用、化療等，導致血液病患者免疫力低下，成為血流感染的高危人群。細菌是血流感染主要感染源，感染初期僅表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)，此外并無特殊癥狀，臨床病情判斷難度大[2]。合并細菌性血流感染不僅增加治療費用，且患者病情進展快速，可短期內(nèi)導致感染性休克，增加死亡風險。一項薈萃研究分析顯示，合并血流感染者病死率達8%～84%[12]。

本研究納入203例患者，感染性休克和30 d病死率達16.25%，略高于顧閏夏等[13]所納入患者預(yù)后不良比例，但差異無統(tǒng)計學意義。進一步證明，血液病患者并發(fā)血流細菌性感染預(yù)后不良風險高。因此了解監(jiān)測血液病合并細菌性感染患者病情發(fā)展，準確評估預(yù)后，對于治療方案調(diào)整、臨床結(jié)局改善意義重大。對比分析和多因素Logistic回歸分析顯示，CCI評分、PBS評分是影響血液病合并細菌性感染患者預(yù)后不良的獨立危險因素，合理驗證性抗菌治療是改善患者預(yù)后不良的保護性因素。CCI是從內(nèi)科患者病情評估中發(fā)展而來的患者預(yù)后評估系統(tǒng)，可通過評估19種基礎(chǔ)疾病評分，預(yù)測危重癥患者近期或遠期生存率，評分越高則預(yù)后越差。以往報道顯示，合并癥發(fā)生對于血液病患者預(yù)后有明顯影響，其中包括感染，一方面，血液病本身會加重感染，影響生存期，同時感染降低機體免疫力，加重血液病病情；另一方面，合并血液感染也會影響血液病患者治療效果[14]，與本研究分析結(jié)果相吻合。提示，在臨床工作者可結(jié)合CCI評分，綜合評估血液病合并細菌性血流感染患者病情，以便給予個性化合理干預(yù)，從而改善患者總體預(yù)后。PBS是通過患者體溫、血液、通氣、意識水平和心臟活動情況，評估感染患者病情嚴重程度的評估量表。研究顯示，血液感染起初PBS評分在血流感染死亡風險預(yù)測方面具有較好應(yīng)用價值[15-16]。積極合理處理是改善血液病合并血流感染患者預(yù)后的關(guān)鍵[17]。因此，臨床應(yīng)重視血液病患者臨床觀察和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病癥，及時給予積極合理的驗證性抗菌治療。中性粒細胞CD64是機體在感染狀態(tài)下表達于細胞表面的免疫球蛋白受體片段，可與相應(yīng)配體結(jié)合，級聯(lián)放大機體免疫炎癥反應(yīng)。正常情況下，機體只有單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞表面會表達CD64，中性粒細胞表面幾乎不表達；但在感染狀態(tài)下，中細粒細胞對CD64表達迅速增強，若炎癥刺激得到有效控制或被解除，則其表達水平會在48 h內(nèi)迅速下降，5 d左右恢復(fù)正常范圍[4]。nCD64是中性粒胞CD64與粒細胞比值，可直觀反應(yīng)機體感染狀態(tài)。以往多項有關(guān)細菌性感染診斷研究顯示，血漿nCD64水平監(jiān)測在肺部和血液細菌性感染臨床診斷中具有一定價值[18-19]。本研究顯示，預(yù)后不良的血液病合并細菌性血流感染患者感染初期nCD64水平顯著高于預(yù)后良好組，進一步多因素Logisic回歸分析顯示，感染初期其水平是影響患者預(yù)后不良的獨立危險因素。提示，臨床感染初期nCD64水平監(jiān)測可作為預(yù)后判斷的潛在血漿指標。

綜上所述，血液病合并細菌性血流感染初期血漿nCD64水平是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，在預(yù)測患者預(yù)后不良方面具有良好靈敏度和特異度。