崔 莉，王貴佐，馬小萍，尚亞洲，劉 智

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068； 2.陜西省交通醫(yī)院，陜西 西安 710068)

黑素細胞痣(Melanocytic nevus，MN)又名色素痣或者黑細胞痣，為最常見的皮膚良性腫瘤，幾乎每人都有[1]，但部分色素痣存在惡變的可能。脂溢性角化病(Seborrheic keratosis，SK)是一種良性表皮內腫瘤，該病臨床表現(xiàn)變化較大，好發(fā)于面部、手背、軀干及上肢[2]。基底細胞癌(Basal cell carcinoma，BCC)是發(fā)生在表皮或附屬器的皮膚腫瘤，惡性程度低，可呈侵襲性生長[3]。其發(fā)病率占皮膚腫瘤的65%～75%[4]，以單發(fā)多見，多發(fā)相對罕見約占2.6%[5-6]，是最常見的皮膚惡性腫瘤之一。

MN、SK、BCC主要依靠醫(yī)生的肉眼診斷。皮膚鏡是一種新興的無創(chuàng)性輔助檢查工具，可提高色素性皮膚病的診斷率，在輔助診斷色素性皮膚腫瘤中發(fā)揮重要作用[7-8]，近年來也應用于非色素性皮膚腫瘤等的診斷。本研究選取臨床表征高度相似的三種疾病，旨在探討皮膚鏡對MN、SK、BCC的輔助診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2019年12月皮膚科門診臨床初診診斷為MN184例、SK117例、BCC65例患者。病例納入標準：①年齡、性別、病程、部位不限；②均意愿配合檢查并完成組織病理活檢手術；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。 MN患者中男89例，女95例；年齡 22～53歲，平均(41.6±12.7)歲。SK患者中男62例，女55例；年齡36～ 75歲,平均(56.2±14.3)歲。BCC患者中男34例，女31例；年齡35～72歲，平均(61.8±16.4)歲。三組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷方法

1.2.1 儀器：手持式皮膚鏡(型號:Heine Delta 20，德國海涅光學儀器公司)，佳能 EOS 600D單反數(shù)碼相機(型號:600D，日本佳能公司)。

1.2.2 方法：采集初診為三種疾病的臨床照片、病史資料及皮膚鏡圖像。由兩名醫(yī)師參照皮膚鏡診斷標準，采用回顧性研究，對皮膚鏡圖像采用盲法獨立診斷。所有入組患者皮損均進行組織病理診斷。

皮膚鏡診斷標準如下:①MN：網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質模式、皮溝平行模式、纖維狀模式、晶格狀模式、點狀血管、線狀血管和無色素均質結構[9]。②SK：粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、裂隙樣結構、腦回樣結構、蟲蝕狀邊緣、發(fā)夾樣血管等[10]。③BCC：1個陰性標準：不含色素網(wǎng)絡；6個陽性指征：藍灰色卵圓形巢；多發(fā)性藍灰色小球；葉狀結構；輪輻樣結構；潰瘍；樹枝狀血管。滿足1個陰性標準，6個陽性特點至少具備其一診斷為BCC[11]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 組織病理診斷結果 184例臨床初診斷為MN的患者中經(jīng)組織病理學確診為152例，117例SK經(jīng)組織病理學確診為83例、65例BCC經(jīng)組織病理學確診為44例。三者臨床肉眼診斷的符合率分別為：MN 82.6%、SK 70.9%、BCC 67.7%。

2.2 皮膚鏡診斷結果

2.2.1 皮膚鏡與組織病理學診斷MN的比較：對初診為MN的184例患者行皮膚鏡診斷，醫(yī)師A診斷為MN 147 例，非MN 37 例；醫(yī)師B分別為145例和39例。兩名醫(yī)師經(jīng)皮膚鏡診斷MN的水平經(jīng)χ2檢驗無統(tǒng)計學差異(χ2=0.066，P=0.449)。醫(yī)師A皮膚鏡診斷的符合率95.1%，靈敏度95.4%，特異度93.8%，誤診率6.3%，漏診率4.6%，Youden指數(shù)89.2%；醫(yī)師B皮膚鏡診斷的符合率94%，靈敏度94.1%，特異度93.8%，誤診率6.3%，漏診率5.9%，Youden指數(shù)87.9%。本組資料顯示兩名醫(yī)師皮膚鏡診斷MN與組織病理診斷比較均有較好的符合率。見表1(圖1)。

表1 皮膚鏡及組織病理診斷MN的比較(例)

2.2.2 皮膚鏡與組織病理學診斷SK的比較：對初診為SK的117例患者行皮膚鏡診斷，醫(yī)師A診斷為SK 81例，非SK 36例；醫(yī)師B分別為83例和34例。兩名醫(yī)師經(jīng)皮膚鏡診斷SK的水平經(jīng)χ2檢驗無統(tǒng)計學差異(χ2=0.082,P=0.443)。醫(yī)師A皮膚鏡診斷的符合率93.2%，靈敏度94%，特異度91.2%，誤診率8.8%，漏診率6%，Youden指數(shù)85.2%；醫(yī)師B皮膚鏡診斷的符合率93.2%，靈敏度95.2%，特異度88.2%，誤診率11.8%，漏診率4.8%，Youden指數(shù)83.4%。本組資料顯示兩名醫(yī)師皮膚鏡診斷SK與組織病理診斷比較均有較好的符合率。見表2(圖2)。

表2 皮膚鏡及組織病理診斷SK的比較(例)

2.2.3 皮膚鏡與組織病理學診斷BCC的比較：對初診為BCC的65例患者行皮膚鏡診斷，醫(yī)師A診斷為BCC 42例，非BCC 23例；醫(yī)師B分別為44例和21例。兩名醫(yī)師經(jīng)皮膚鏡診斷BCC的水平經(jīng)χ2檢驗無統(tǒng)計學差異(χ2=0.137，P>0.05)。醫(yī)師A皮膚鏡診斷的符合率90.8%，靈敏度90.9%，特異度90.5%，誤診率9.5%，漏診率9.1%，Youden指數(shù)81.4%；醫(yī)師B皮膚鏡診斷的符合率90.8%，靈敏度93.1%，特異度85.7%，誤診率14.3%，漏診率6.8%，Youden指數(shù)78.8%。本組資料顯示兩名醫(yī)師皮膚鏡診斷BCC與組織病理診斷比較均有較好的符合率，見表3(圖3)。

表3 皮膚鏡及組織病理診斷BCC的比較(例)

A：MN臨床表現(xiàn)為左側顳部黑褐色結節(jié)；B：皮膚鏡下可見均質模式

A：SK臨床表現(xiàn)為左側腋窩褐色結節(jié)；B：皮膚鏡下可見粉刺樣開口、發(fā)夾樣血管、線狀血管、點狀血管

A：BCC臨床表現(xiàn)為左眼瞼下方黑色斑疹，表面破潰；B：皮膚鏡下可見藍灰色卵圓形巢、樹枝狀血管、潰瘍等

3 討 論

MN、SK、BCC是最常見的皮膚腫瘤，當三者具有典型特征時較易鑒別，皮損不典型時誤診率較高，需要通過組織病理檢查來明確診斷。對于面部或黏膜部位，且有美容要求及不能耐受手術者，進行活檢、病理檢查存在一定的局限性。皮膚鏡具有無創(chuàng)、實時、操作簡單等特點，是肉眼診斷與皮膚病理之間的橋梁，在一定程度上可以減少不必要的活檢，從而提高診斷的準確率[12]。

在本次研究中肉眼診斷MN的符合率為82.6%，兩位醫(yī)生皮膚鏡診斷的符合率為95.1%、94%，靈敏度為95.4%、94.1%，特異度為93.8%、93.8%，兩位醫(yī)生的符合率、靈敏度、特異度及Youden指數(shù)均達到較高水平，提示兩名醫(yī)師皮膚鏡診斷與組織病理診斷比較具有較好的一致性。誤診率均為6.3%、6.3%，誤診2例為SK。漏診率分別為4.6%、5.9%，A醫(yī)生漏診7例，B醫(yī)生漏診9例。漏診患者多為復發(fā)痣，鏡下特征不典型。

本組研究中肉眼診斷SK的符合率為70.9%，兩位醫(yī)生皮膚鏡診斷的符合率均為93.2%，靈敏度為94%、95.2%，特異度為91.2%、88.2%，兩位醫(yī)生符合率、靈敏度、特異度及Youden指數(shù)均較高，提示實驗數(shù)據(jù)具有較高的真實性，兩名醫(yī)師皮膚鏡檢查顯示了良好的診斷能力。誤診率分別為8.8%、11.8%，A醫(yī)生誤診3例，B醫(yī)生誤診4例，均為扁平疣、日光性角化、乳頭瘤樣痣。漏診率分別為6%、4.8%。A醫(yī)生漏診5例為日光性角化、扁平疣、乳頭瘤樣痣，B醫(yī)生漏診4例為扁平疣、日光性角化。SK和先天性色素痣、乳頭瘤樣痣較易誤診，鏡下均有粉刺樣開口和粟粒樣囊腫等結構特征，不能僅根據(jù)這兩種表現(xiàn)就診斷[13]，應綜合多種皮膚鏡結構來診斷。SK可有多種臨床表現(xiàn)形式[14]，早期SK又與扁平疣臨床較易混淆。早期SK鏡下為裂縫和脊、粉刺樣開口、粟粒樣囊腫[15]。扁平疣鏡下為皮色或紅色背景、點狀出血。日光性角化鏡下為毛囊口角質栓圍繞白圈，紅褐色背景，有假網(wǎng)狀結構，而早期SK也可有網(wǎng)格樣結構表現(xiàn)[16-17]，其結構與色素網(wǎng)不同，其網(wǎng)孔在組織病理學上對應的是向上凸起的真皮乳頭，而網(wǎng)格樣結構的網(wǎng)孔較色素網(wǎng)大，邊緣常突然中斷，組織病理學上對應的是富含角質的結構[18]。上述疾病在皮膚鏡下均有相似結構，需仔細鑒別。故通過皮膚鏡的診斷存在一定的誤差性。

此次研究中肉眼診斷BCC的符合率為67.7%，兩位醫(yī)生皮膚鏡診斷的符合率均為90.8%，靈敏度為90.9%、93.1%，特異度為90.5%、85.7%，兩位醫(yī)生符合率、靈敏度、特異度及Youden指數(shù)均較高，提示兩名醫(yī)師皮膚鏡診斷與組織病理診斷比較具有較好的一致性。誤診率分別為9.5%、14.3%，A醫(yī)生誤診2例，B醫(yī)生誤診3例，均為復發(fā)痣及鱗癌。漏診率分別為9.1%、6.8%，A醫(yī)生漏診4例，B醫(yī)生漏診3例，分別為鱗癌及惡性黑素瘤。復發(fā)痣誤診為BCC，皮損鏡下無典型的色素痣樣結構，呈現(xiàn)粗大的毛細血管擴張及不均一的黑褐色小球；漏診的BCC診斷為黑素瘤，鏡下表現(xiàn)為藍白幕、多個藍黑色小點、小球樣結構。藍白幕見于61.8%的重度色素性BCC[19]。黑素瘤鏡下的藍白幕結構易與BCC中的藍灰色卵圓形巢相混淆。鱗癌患者誤診為BCC，鏡下表現(xiàn)為潰瘍、出血，粗大的血管結構。兩名醫(yī)師皮膚鏡診斷的漏診率均低于10%，臨床上對于疑似BCC的患者，建議可先行皮膚鏡初篩。不足之處為誤診率較高，兩組實驗均存在一定的假陽性和假陰性。造成該原因不僅與醫(yī)師的經(jīng)驗有關，也與部分病例鏡下表現(xiàn)復雜、皮疹特征不典型相關。因此，采用皮膚鏡診斷時，需結合多種皮膚鏡特征以鑒別三種疾病，降低漏診率及誤診率[20]。

綜上所述，皮膚鏡輔助診斷三種疾病與組織病理診斷的一致率較高，符合率要明顯高于肉眼診斷，且皮膚鏡具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟實用的優(yōu)點，在臨床診療中其應用價值可推廣使用。