黃麗娜，何秀珍

(佛山市中醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000)

宮腔粘連也稱Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮創(chuàng)傷、感染等原因?qū)ψ訉m內(nèi)膜基底層造成破壞，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度損傷形成的子宮肌層相互粘連，患者常見癥狀包括腹痛、月經(jīng)量異常、閉經(jīng)等[1]。宮腔粘連可加速子宮內(nèi)膜損傷，縮小子宮容積，是導(dǎo)致繼發(fā)性不孕不育的重要因素。如今選擇人流手術(shù)的人群日益增加，因此術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連的患者日益增多，臨床上常用子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查，宮腔鏡是用于檢查子宮腔內(nèi)的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，進(jìn)入宮腔后對(duì)部位進(jìn)行放大，從而直觀反映出宮內(nèi)病變[2]。但此類方式伴隨一定痛苦，且可能出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷提高，如今經(jīng)陰道三維超聲(Three-dimensional transvaginal ultrasound,3D-TVS)正在逐漸應(yīng)用于臨床診斷宮腔粘連[3]。為探究經(jīng)3D-TVS對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值，本研究通過比較經(jīng)3D-TVS、陰道二維超聲與經(jīng)宮腔鏡及病理診斷檢出率，分析3D-TVS對(duì)宮腔粘連患者的診斷準(zhǔn)確率及漏診情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月至2020年12月265例經(jīng)病例確診為宮腔粘連患者資料，患者年齡20～43歲，平均(29.03±3.04)歲；既往宮腔操作史(2.16±1.02)次。臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量減少134例(50.57%)、閉經(jīng)38例(14.34%)、腹痛179例(67.55%)、不孕不育132例(49.81%)、反復(fù)連續(xù)性流產(chǎn)22例(8.30%)，月經(jīng)正常32例(12.08%)。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，進(jìn)行的研究符合相關(guān)倫理準(zhǔn)則。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷宮腔粘連患者，包括出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、反復(fù)性流產(chǎn)，B超檢查為宮腔積血，宮腔鏡檢查為宮腔粘連；②患者年齡大于18歲；③患者均有宮腔操作史、人流史等；④患者未合并其他影響影像學(xué)檢查結(jié)果的嚴(yán)重婦科疾??；⑤患者知情本研究并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年者；②妊娠期、哺乳期婦女；③合并宮頸糜爛、子宮內(nèi)膜癌、嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾??；④中途退出研究者。

1.2 檢查方法 所有患者由同一醫(yī)師操作經(jīng)陰道二維超聲及3D-TVS進(jìn)行檢查。所有入組患者均于月經(jīng)前1周實(shí)施三維超聲和二維超聲掃描檢查；儀器為GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀(JH-950，中國(guó)江蘇佳華電子設(shè)備有限公司)，配套陰道探頭，頻率5～9 MHz?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥?，先在二維模式下探查子宮體積大小、內(nèi)膜厚度及形態(tài)、雙側(cè)附件、三線(子宮內(nèi)膜與肌層之間形成的高回聲的外側(cè)線及兩層子宮內(nèi)膜表層緊貼形成的高回聲的中心線)特征、血流特征、宮腔內(nèi)膜邊緣及內(nèi)部回聲等情況，獲得超聲圖像結(jié)果。選擇子宮矢狀面能夠顯示宮腔內(nèi)膜的最佳切面，固定探頭，啟動(dòng)三維程序，采集患者子宮、內(nèi)膜、附件、血流等相關(guān)三維數(shù)據(jù)；對(duì)三維成像最佳圖像進(jìn)行三維重建，可選擇多平面成像模型或者透明成像模型，注意三維重建時(shí)囑患者屏住呼吸以避免圖像位移；獲取A、B、C三個(gè)平面聲像圖后調(diào)節(jié)X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)角度，多方位觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度、回聲及血流變化情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別統(tǒng)計(jì)經(jīng)3D-TVS三維超聲與二維超聲檢查對(duì)輕度、中度、重度宮腔粘連檢出率，及與經(jīng)宮腔鏡及病理檢查符合率。宮腔粘連分度標(biāo)準(zhǔn)[5]如下：存在宮腔粘連的子宮冠狀面普遍呈“T”形或不規(guī)則形態(tài)，輕度粘連的宮腔內(nèi)膜厚度>5 mm，內(nèi)膜線未完全連續(xù)且不連續(xù)區(qū)域回聲不均勻，提示有片狀低回聲區(qū)，范圍小于宮腔長(zhǎng)度的25%；中度粘連的宮腔內(nèi)膜厚度約2～5 mm，內(nèi)膜線部分表現(xiàn)為中斷、不連續(xù)，不連續(xù)區(qū)域有低回聲，范圍約為宮腔的25%～75%；重度粘連的宮腔內(nèi)膜厚度均<2 mm，內(nèi)膜邊緣呈鋸齒狀改變，與周邊組織分界模糊，范圍超過宮腔的75%。②統(tǒng)計(jì)兩種方法漏診率，分析患者漏診原因。③觀察經(jīng)3D-TVS三維超聲掃描宮腔粘連子宮聲像圖結(jié)果，總結(jié)不同程度宮腔粘連宮腔功能和聲像圖特征表現(xiàn)，分析圖像結(jié)果與宮腔粘連程度相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 3D-TVS與二維超聲診斷宮腔粘連準(zhǔn)確率比較 經(jīng)3D-TVS診斷宮腔粘連總體準(zhǔn)確率顯著高于二維超聲，并且對(duì)輕度宮腔粘連檢出準(zhǔn)確率(97.74%)明顯高于二維超聲(85.28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3D-TVS與二維超聲對(duì)中度、重度宮腔粘連檢出準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3D-TVS與二維超聲診斷宮腔粘連準(zhǔn)確率比較[例(%)]

2.2 3D-TVS與二維超聲診斷宮腔粘連漏診誤診率比較 應(yīng)用二維超聲將輕度宮腔粘連漏診為正常宮腔57例(21.51%)；3D-TVS漏診10例(3.77%)。兩種檢查方法漏診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.250，P<0.05)。

2.3 3D-TVS掃描正常及粘連子宮聲像圖特征分析 正常子宮冠狀面呈倒三角形，宮腔內(nèi)膜均勻且連續(xù)(黑箭頭處)，邊緣清晰，腔內(nèi)回聲均勻，見圖1。輕度粘連、中度粘連、重度粘連患者子宮圖像分別見圖2A～C。

圖1 正常子宮3D-TVS圖像

A：輕度粘連：內(nèi)膜線未完全連續(xù)，可見內(nèi)膜回聲缺失(白箭頭處)，范圍小于宮腔長(zhǎng)度的25%；B：中度粘連：內(nèi)膜線部分表現(xiàn)為中斷、不連續(xù)，不連續(xù)區(qū)域有低回聲，范圍約為宮腔的25%～75%；C:重度粘連：內(nèi)膜與周邊組織分界模糊，范圍超過宮腔的75%

3 討 論

宮腔粘連是育齡婦女常見病，既往研究顯示，子宮內(nèi)膜損傷是發(fā)生宮腔粘連的必要條件，而各種宮腔操作形成的醫(yī)源性損傷是主要其主要誘因[6-7]。目前，宮腔鏡檢查及病理檢查是宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，使用宮腔鏡診斷宮腔粘連患者是最有效的臨床手段之一，但該檢查方式費(fèi)用高、需麻醉，有一定創(chuàng)傷性，且多項(xiàng)研究表示，該方法成像顯示特異度較低，部分患者易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，因此臨床應(yīng)用有限[8-9]。經(jīng)陰道二維超聲檢查廣泛運(yùn)用于宮腔粘連診斷，費(fèi)用較低、無創(chuàng)、痛苦較小，因此應(yīng)用廣泛。但是由于患者盆腔結(jié)構(gòu)的限制，經(jīng)陰道二維超聲無法對(duì)子宮粘連進(jìn)行準(zhǔn)確分型，較難定位宮頸粘連的具體部位[10]。因此經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可能會(huì)忽視患者的輕度粘連，輕度子宮粘連患者易出現(xiàn)漏診、誤診等情況。

隨著影像學(xué)圖像分辨率不斷提高，3D-TVS可彌補(bǔ)陰道二維超聲檢測(cè)的不足，可直觀顯示子宮內(nèi)膜全貌，從各個(gè)角度全方位觀察子宮內(nèi)膜情況，因此3D-TVS可準(zhǔn)確顯示宮腔粘連的范圍，有利于臨床分型[11-12]。本研究對(duì)265例宮腔鏡證實(shí)宮腔粘連產(chǎn)婦分別實(shí)施3D-TVS和二維超聲檢查，結(jié)果顯示三維超聲對(duì)不同程度宮腔粘連診斷總體準(zhǔn)確率高達(dá)97.74%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于二維超聲診斷(85.28%,P<0.05)；3D-TVS診斷對(duì)輕度宮腔粘連檢出準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于二維超聲(P<0.05)，提示3D-TVS在宮腔粘連診斷中具有較高準(zhǔn)確率。本研究觀察分析3D-TVS掃描正常子宮和粘連子宮聲像圖特征表現(xiàn)，結(jié)果顯示正常子宮冠狀面呈倒三角形，宮腔內(nèi)膜均勻且連續(xù)，內(nèi)膜邊緣與周圍組織界限清晰，且腔內(nèi)回聲均勻，而發(fā)生宮腔粘連的子宮冠狀面多呈“T”形或者不規(guī)則形態(tài)?？偟膩碚f，宮腔粘連程度越嚴(yán)重內(nèi)膜厚度越小、邊緣越欠完整，通常提示有低回聲區(qū)，因此結(jié)合上述特征和臨床癥狀可有效提高宮腔粘連診斷準(zhǔn)確性[13-14]。

此外，雖然應(yīng)用3D-TVS較二維檢查可獲得更多的圖像信息，但是仍存在一定漏診情況，本研究中應(yīng)用二維超聲將輕度宮腔粘連漏診為正常宮腔漏診57例(21.51%)；3D-TVS漏診10例(3.77%)。3D-TVS漏診率顯著低于二維超聲(P<0.05)。患者的漏診原因可能是如今選擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)逐漸增多，術(shù)后粘連導(dǎo)致的子宮拉伸、子宮過度前傾等會(huì)導(dǎo)致成像較為困難，成像不清晰[15]。此外，還可能是因?yàn)閷m腔粘連患者子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期變化出現(xiàn)改變，進(jìn)而影響病灶顯示情況。若未在內(nèi)膜分泌期進(jìn)行檢查，可能出現(xiàn)內(nèi)膜太薄，進(jìn)而影響成像質(zhì)量[16-17]。同時(shí)，由于3D-TVS是在二維檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行的圖像重建，因此對(duì)檢查者的熟練程度及臨床經(jīng)驗(yàn)均有較高要求。臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確掌握宮腔粘連患者的影像學(xué)結(jié)果，積極聯(lián)合患者臨床癥狀及流產(chǎn)病史進(jìn)行聯(lián)合確診，患者在進(jìn)行3D-TVS圖像采集時(shí)，不僅要保持陰道探頭不動(dòng)，還要囑咐患者屏住呼吸，以避免診斷失誤[18]。對(duì)于子宮位置導(dǎo)致子宮矢狀切面成像不佳時(shí)，患者可適度充盈膀胱或抬高臀部以糾正子宮位置，再繼續(xù)3D-TVS檢查，獲得滿意的圖像。張霞[19]指出，操作不熟練的檢查者在檢查時(shí)可能出現(xiàn)3D-TVS冠狀面成像宮角回聲缺失。而對(duì)于宮腔粘連范圍小、膜狀粘連患者，3D-TVS圖像無法獲得較為清晰的內(nèi)膜冠狀位圖像，不利于宮腔粘連的診斷，進(jìn)而出現(xiàn)漏診。本研究中有2例月經(jīng)量少患者因此出現(xiàn)漏診。葉琴等[20]對(duì)47例宮腔粘連患者行3D-TVS檢查3D容積成像(Render成像)，記錄內(nèi)膜異常數(shù)據(jù)，并將超聲診斷結(jié)果與宮腔鏡手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示共出現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率為83.0%，共出現(xiàn)8例漏診，與本研究分析結(jié)果一致。因此，上述結(jié)果提醒我們?cè)谌粘９ぷ髦行璩浞终J(rèn)識(shí)到子宮粘連的不同超聲表現(xiàn)，密切結(jié)合患者臨床癥狀及病史，且要注意3D-TVS掃描角度，以減少漏診情況[21]。本研究納入265例患者進(jìn)行研究，得出3D-TVS可診斷宮腔粘連程度，有一定臨床研究意義，但由于條件有限，患者樣本數(shù)納入不足，且只對(duì)患者進(jìn)行了診斷工作。若要保證患者治療安全性，還須對(duì)患者進(jìn)行治療跟進(jìn)，可在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，應(yīng)用3D-TVS檢出宮腔粘連可獲得清晰的聲像圖結(jié)果，為診斷提供直觀、全面的診斷信息，準(zhǔn)確率較高且操作無創(chuàng)安全，有利于提高孕期患者妊娠安全率及為渴望生育的婦女提供一種有效的診斷方法，對(duì)臨床治療有較高的指導(dǎo)價(jià)值。在3D-TVS檢查中，需注意引起漏診的問題，以提高患者診斷準(zhǔn)確率。