張勇，王蕾，姜明杰，李越，侯靜

解放軍92493 部隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧葫蘆島 125000

急性腦梗死是一種常見的腦血管疾病，發(fā)病率高，病死率高，致殘率高，復(fù)發(fā)率高，由于腦部缺血壞死導(dǎo)致，病灶構(gòu)成有半暗帶區(qū)以及壞死區(qū)域，隨著缺血程度的增加，時(shí)間的延長(zhǎng)， 周邊缺血半暗帶區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的壞死[1-2]。 及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)域的血供，對(duì)治療急性腦梗死十分重要。 溶栓治療急性腦梗死是根本性的有效方式，通過溶解內(nèi)的纖維蛋白原、纖維蛋白，疏通血栓。 溶栓治療有動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓兩種方式， 動(dòng)脈溶栓時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，需要專業(yè)醫(yī)師和精密儀器的配合[3]。 靜脈溶栓可以隨時(shí)治療，給藥方便，容易普及推廣。 臨床中常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶，為探究這兩種藥物在急性腦梗死治療中的臨床效果及安全性， 該次研究特選取該院2013 年3 月—2019 年3 月的92 例急性腦梗死患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院92 例急性腦梗死患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者經(jīng)過確診，為缺血性卒中，符合病理學(xué)和影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦功能損害體征持續(xù)超過1 h；③神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)分不低于4 分；④患者及家屬同意溶栓治療；⑤明確研究目的，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血障礙性疾病、出血性疾病、活動(dòng)性出血等；②短時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損自行恢復(fù)；③感覺障礙，或者單純性共濟(jì)失調(diào)；④48 h 內(nèi)使用過肝素，或者使用抗凝藥物和凝血酶原時(shí)間超過15 s；⑤3 周內(nèi)有出血史患者；⑥有嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙患者。 將92 例患者隨機(jī)分成兩組，每組46例。 對(duì)照組中有男性29 例，女性17 例；年齡46～74 歲，平均年齡（62.6±7.7）歲。 觀察組中有男性28 例，女性18 例；年齡45～75 歲，平均年齡（62.7±7.3）歲。 該次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 觀察組和對(duì)照組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 顱腦CT 檢查等，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況。 對(duì)照組患者使用尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H44022742） 進(jìn)行治療， 尿激酶125 萬U 與100 mL生理鹽水，進(jìn)行持續(xù)性靜脈滴注，滴注30 min 完成。 觀察組患者使用阿替普酶（國(guó)藥準(zhǔn)字S20020034）進(jìn)行治療，阿替普酶0.9 mg/kg 溶于100 mL 生理鹽水中，進(jìn)行靜脈注射10%，剩余進(jìn)行持續(xù)性靜脈滴注，1 h 內(nèi)完成。 開始溶栓治療后24 h，停止抗凝治療。 治療期間和用藥后24 h，保持心電監(jiān)護(hù)。 監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等情況。 如果血壓超過180/105 mmHg，需要根據(jù)情況進(jìn)行降壓治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1 個(gè)月后，觀察比較兩組患者的治療效果、日常生活能力與神經(jīng)缺損情況以及不良反應(yīng)情況。 ①兩組患者的治療效果分為無效、顯效、有效[4]。 患者可以生活自理，神經(jīng)功能改善超過90%，臨床癥狀基本消失，為顯效。 患者的臨床癥狀有所改善，神經(jīng)功能改善50%～90%，為有效?；颊叩纳窠?jīng)功能改善低于50%，臨床癥狀沒有改善，為無效。 ②使用日常生活能力（ADL）評(píng)分，評(píng)估患者的生活能力情況，分?jǐn)?shù)范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者的生活能力越高。 使用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），評(píng)估患者的神經(jīng)功能情況，分?jǐn)?shù)范圍為0～42 分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)受損越輕。 ③觀察記錄兩組患者的不良反應(yīng)情況，包括出血、再灌注損傷、再閉塞、頭疼、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示， 組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組中，顯效28 例，有效13 例，治療有效率為89.13%（41/46）， 對(duì)照組中顯效22 例， 有效14 例， 總有效率為78.26%（36/41），兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表2 兩組患者日常生活能力和神經(jīng)缺損情況比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of activities of daily living and nerve defects in the two groups[（±s）,points]

表2 兩組患者日常生活能力和神經(jīng)缺損情況比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of activities of daily living and nerve defects in the two groups[（±s）,points]

組別ADL 評(píng)分治療前 治療后 t 值 P 值NIHSS 評(píng)分治療前 治療后 t 值 P 值對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值40.28±1.67 40.56±1.51 0.844 0.401 75.23±3.48 76.04±4.17 1.012 0.315 61.411 61.986 0.001 0.001 27.45±3.89 27.76±3.74 0.390 0.698 15.43±2.61 14.68±2.57 1.389 0.168 17.403 19.549 0.001 0.001

2.2 日常生活能力與神經(jīng)缺損情況

治療前，觀察組和對(duì)照組組間日常生活能力（ADL）評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后， 觀察組和對(duì)照組的組間ADL 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療后的觀察組、 對(duì)照組NIHSS 評(píng)分明顯低于治療前，ADL評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.22%， 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

腦梗死又稱為缺血性腦卒中， 病死率和致殘率比較高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低患者的生活質(zhì)量。 近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加快，生活環(huán)境的變化，腦梗死的發(fā)病率不斷上升。 許多急性腦梗死患者會(huì)喪失勞動(dòng)能力， 由于腦動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成， 此病理過程可特異性逆轉(zhuǎn)，需要在一定時(shí)間內(nèi)將血栓溶解。 大部分急性腦梗死患者，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死前，將血栓溶解，可以通暢腦血管，使供血恢復(fù)，促進(jìn)缺血腦組織的修復(fù)，避免或者減輕損傷腦功能[5-6]。 公認(rèn)的治療急性腦梗死的迅速、有效的方式是靜脈溶栓，及時(shí)有效地進(jìn)行溶栓治療，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。 以缺血半暗帶為溶栓治療的基礎(chǔ)，使其血流灌注快速恢復(fù)，能量物質(zhì)供應(yīng)增強(qiáng)，激活休眠期和半休眠的神經(jīng)細(xì)胞，從而改善神經(jīng)功能[7-9]。 尿激酶和阿替普酶都是靜脈溶栓治療急性腦梗死的藥物， 有良好的治療效果。 該次研究顯示，觀察組和對(duì)照組的治療有效率分別是89.13%、78.26%（P＞0.05），反映了阿替普酶、尿激酶都能夠有效治療急性腦梗死，阿替普酶的效果略高。 趙彩霞[10]在研究中，對(duì)比阿替普酶、尿激酶治療急性腦梗死的效果，結(jié)果顯示阿替普酶組治療總有效率為95.00%， 尿酸激酶組治療總有效率93.33%（P＞0.05），該文研究與此一致。

尿激酶是第一代溶栓藥物， 能夠直接對(duì)纖溶酶原產(chǎn)生作用，通過激活循環(huán)中的纖溶酶原，以及血栓中的纖溶酶，實(shí)現(xiàn)血栓溶解，使閉塞的腦血管暢通。 尿激酶不僅有溶解血栓的作用，并且能夠降解血液循環(huán)中的凝血因子、纖維蛋白原等，預(yù)防溶栓后再梗死。 與其作用機(jī)制不同的阿替普酶，屬于第二代溶栓藥物，在臨床中應(yīng)用廣泛。 阿替普酶是一種重組組織型的纖溶酶原激活劑。 阿替普酶對(duì)血栓部位有定向的作用，能夠?qū)⒗w溶酶原激活，成為纖溶酶，使血栓中的不溶性纖維蛋白降解，實(shí)現(xiàn)溶解血栓的作用。 阿替普酶在纖溶酶原中有著較高的親和力，通過阿替普酶，挽救半暗帶的腦細(xì)胞，使患者的血流迅速恢復(fù)，達(dá)到良好的溶栓效果，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。 該次研究顯示，觀察組、對(duì)照組治療后，ADL 評(píng)分均高于治療前，NIHSS 評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），并且治療后，兩組組間ADL 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），反映了阿替普酶、尿激酶都能夠減少神經(jīng)功能缺損，提高患者的神經(jīng)功能和生活能力。 在急性腦梗死的治療中，尿激酶、阿替普酶都有明顯的效果，具有溶栓特異性，但也會(huì)伴有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 該次研究顯示，觀察組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別是6.52%、15.22%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用尿激酶，有全身系統(tǒng)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而阿替普酶具有極短的半衰期，需要持續(xù)不斷給藥， 但由于維持藥物的有效性會(huì)有較長(zhǎng)的時(shí)間，從而存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良反應(yīng)。

綜上所述，在治療急性腦梗死中，使用尿激酶、阿替普酶均有良好的效果，能夠有效改善患者的神經(jīng)功能，提升生活能力，療效與安全性相當(dāng)，但注意在使用中均伴有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 需要合理規(guī)范用藥，實(shí)現(xiàn)溶栓治療的效果。