王鑫，岳立明，馬志國(guó)，趙風(fēng)林

濟(jì)南市第三人民醫(yī)院燒傷整形科，山東濟(jì)南 250132

燒傷是指熱力（油、湯、水等）、高溫氣體、熾熱金屬固體或液體、蒸氣、火焰等所致的組織損傷，主要指黏膜或皮膚，嚴(yán)重者可累及黏膜下或皮下組織，例如關(guān)節(jié)、肌肉、骨，甚至內(nèi)臟。 深度燒傷在臨床上十分常見(jiàn)，現(xiàn)主要采用創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療，以期恢復(fù)患處功能，提高生活質(zhì)量[1]。 然而，部分臨床學(xué)者對(duì)于創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)治療深度燒傷的時(shí)機(jī)仍存在一定的爭(zhēng)議性[2]。 有學(xué)者認(rèn)為[3]，深度燒傷后48 h 內(nèi)易出現(xiàn)創(chuàng)面加深，提高了感染、出血的發(fā)生概率，繼而影響植皮成活率。 也有研究認(rèn)為，盡量實(shí)施創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可以去除患者創(chuàng)面炎性細(xì)胞，避免炎癥因子浸潤(rùn)，為移植提供了有利的條件[4]。 為了進(jìn)一步完善深度燒傷患者的治療方案， 該研究選擇2017 年3月—2020 年2 月該院90 例深度燒傷創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象， 分析不同創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)時(shí)機(jī)在臨床中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的深度燒傷創(chuàng)面患者90 例， 以隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組與研究組，各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《燒傷感染診治指南》診斷為深度燒傷；生命體征平穩(wěn)；燒傷后入院時(shí)間≤4 h；所有患者自愿配合該次研究?jī)?nèi)容，并已簽署“知情同意書(shū)”；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重吸入性損傷；臟器功能障礙；心力衰竭；凝血功能障礙；內(nèi)分泌疾??；其他皮膚疾病；哺乳期或妊娠期女性；全身感染性疾??；突發(fā)急性代謝紊亂。

對(duì)照組：男性24 例，女性21 例；年齡20～55 歲，平均（36.3±4.0）歲；燒傷-入院時(shí)間為1～4 h，平均（2.0±0.3）h；致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?7 例， 熱壓傷10 例， 蒸氣燙傷10例，電損傷8 例；其中深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面（真皮深部和表皮損傷，表現(xiàn)為患處發(fā)紅，伴有白色大水泡，神經(jīng)末梢部分受損）22 例，Ⅲ度燒傷創(chuàng)面（全部皮膚損傷，患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白， 可伴有流液現(xiàn)象， 大部分神經(jīng)末梢損壞）23 例。 研究組：男性23 例，女性22 例；年齡21～55 歲，平均（36.4±3.8）歲；燒傷-入院時(shí)間為1～4 h，平均（2.1±0.4）h；致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?8 例，熱壓傷10 例，蒸氣燙傷10 例，電損傷7 例；其中深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面23 例，Ⅲ度燒傷創(chuàng)面22 例。 兩組在上述一般情況對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組入院后均常規(guī)實(shí)施心率、血氧飽和度、血壓等指標(biāo)檢測(cè)，并給予液體復(fù)蘇。 在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組燒傷3～5 d時(shí)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)，方法：通過(guò)氣囊止血帶進(jìn)行止血操作，并以切削痂方式清除燒傷創(chuàng)面壞死組織，最大程度上保留淺靜脈與正常皮下組織。 之后采用生理鹽水、過(guò)氧化氫水溶液徹底沖洗燒傷創(chuàng)面， 在創(chuàng)面上貼敷溫?zé)嵘睇}水浸潤(rùn)過(guò)的紗布，實(shí)施電凝與壓迫止血。 最后選擇植皮供體，通常為自體大腿前外側(cè)皮膚，截取適當(dāng)面積的供體皮膚后縫合燒傷創(chuàng)面。 術(shù)后采用抗菌藥物紗布給予加壓包扎，術(shù)后9 d 更換敷料，14 d 拆線。研究組在燒傷24 h內(nèi)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)，其他操作方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《燒傷感染診治指南》，對(duì)比兩組患者的治療效果。 優(yōu)：創(chuàng)面瘢痕寬度在0.5 cm 以下，植皮成活后創(chuàng)緣與皮片膚色正常， 功能活動(dòng)良好。 良： 創(chuàng)面瘢痕寬度在0.5～1 cm，創(chuàng)緣與皮片膚色接近正常；可：創(chuàng)面瘢痕寬度在1.0～2.0 cm，創(chuàng)緣與皮片膚色異常；差：創(chuàng)面瘢痕明顯增生，寬度在2 cm 以上，創(chuàng)緣與皮片膚色異常。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 ②對(duì)比兩組創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間。 ③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括血腫、瘢痕形成、膿毒血癥、感染、痙攣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果對(duì)比

研究組患者治療的優(yōu)良率為93.33%， 高于對(duì)照組75.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

研究組創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比[（±s），d]Table 2 Comparison of wound skin blood supply recovery time and wound healing time between the two groups[（±s），d]

表2 兩組創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比[（±s），d]Table 2 Comparison of wound skin blood supply recovery time and wound healing time between the two groups[（±s），d]

組別創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值48.5±4.0 63.0±4.8 15.568＜0.001 25.6±4.2 55.6±5.0 30.819＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%， 低于對(duì)照組33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

燒傷是日常生活中最為常見(jiàn)的皮膚意外損傷， 若未及時(shí)采取有效的治療措施，可誘發(fā)創(chuàng)面感染、器官功能不全等問(wèn)題，甚至截肢。 為了預(yù)防燒傷后遺留失活細(xì)胞對(duì)機(jī)體的影響，應(yīng)盡早在燒傷后清理燒傷皮膚壞死的組織，并給予覆蓋，促使開(kāi)放創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合創(chuàng)面[5]。 目前，切痂植皮治療深度燒傷已得到燒傷界學(xué)者的普遍認(rèn)可， 其中創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)是治療深度燒傷的主要方法， 其通過(guò)清除深度創(chuàng)面壞死組織，并給予皮膚移植，可以有效減少休克期大量血液成分滲出， 減少患者全身侵襲性感染與營(yíng)養(yǎng)消耗的概率，預(yù)防臟器功能損傷[6]。 針對(duì)深度燒傷患者臨床主要采用深切痂與淺切痂治療， 其中淺切痂切至淺筋膜層，可以有效保留皮下毛細(xì)血管網(wǎng)與大量淋巴管；深切痂則切至深筋膜層，可以徹底止血，且創(chuàng)基局部血運(yùn)良好，利于移植皮片成活[7]。

目前，傳統(tǒng)創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)主張?jiān)跓齻?～5 d治療， 但部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)此階段行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)的治療效果不夠理想[8]。 有研究認(rèn)為，早期應(yīng)用創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可以改善患者創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)， 避免炎癥細(xì)胞向深處浸潤(rùn)。 通常情況下，深度燒傷早期創(chuàng)面創(chuàng)基較為新鮮，患者此時(shí)的感染癥狀相對(duì)輕微，且血運(yùn)良好，這為早期皮片移植提供了有利的條件[9]。學(xué)者徐承新等[10]對(duì)50 例深度燒傷患者應(yīng)用了早期創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)， 結(jié)果顯示該組治療的優(yōu)良率高達(dá)92%， 且創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.71±4.11）d。 周麗娜等[3]將80 例深I(lǐng)I 度燒傷患者分為對(duì)照組與研究組， 研究組傷后24 h 內(nèi)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)，對(duì)照組傷后3～5 d 時(shí)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)，結(jié)果顯示研究組治療的優(yōu)良率90.48%高于對(duì)照組63.16，而并發(fā)癥發(fā)生率28.57%低于對(duì)照組50.00%，這與該文研究結(jié)果相近。 該研究分析了不同創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床應(yīng)用效果， 結(jié)果顯示研究組患者治療的優(yōu)良率為93.33%高于對(duì)照組75.56%（P＜0.05）， 且創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間（48.5±4.0）d、創(chuàng)面愈合時(shí)間（25.6±4.2）d 均低于對(duì)照組（63.0±4.8）d、（55.6±5.0）d（P＜0.01）?？梢?jiàn)，燒傷后24 h內(nèi)行創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)的治療效果更為確切， 究其原因可能為深度燒傷患者局部抗凝纖溶機(jī)制出現(xiàn)了較大的變化，創(chuàng)傷局部處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步加深了燒傷創(chuàng)面，且炎癥反應(yīng)不斷增強(qiáng)， 而早期實(shí)施創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)能夠去除壞死組織，不僅預(yù)防了創(chuàng)面感染，且可以緩解局部炎癥反應(yīng)，增加生長(zhǎng)因子的釋放量，對(duì)于創(chuàng)面早期愈合具有顯著的促進(jìn)作用。 從手術(shù)的安全性來(lái)看，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%低于對(duì)照組33.33%（P＜0.05）。 深度燒傷患者傷后常出現(xiàn)炎性細(xì)胞增生、細(xì)菌定植、侵襲性感染、毒素吸收與組織壞死等問(wèn)題，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮， 而盡早實(shí)施創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可以有效清除壞死組織，減少毒素吸收、體液蒸發(fā)、炎癥反應(yīng)與細(xì)胞耗氧量，進(jìn)一步抑制感染、血腫、膿毒血癥等問(wèn)題，并為植皮提供了良好的保障[12-13]。

綜上所述，深度燒傷創(chuàng)面患者于燒傷24 h 內(nèi)實(shí)施創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)療效可靠，且加快了康復(fù)進(jìn)程，安全性佳。