李建國

云南省保山市中醫(yī)醫(yī)院普外科，云南保山 678000

膽石癥中膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石的發(fā)生率占比10%～20%， 以往常使用傳統(tǒng)方法治療， 主要包含膽管探查、T 管引流、開腹膽囊切除，其效果顯著，創(chuàng)傷性較大，對患者預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[1]。 隨著醫(yī)療水平的提升，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速， 在膽囊疾病治療中腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用率較高。 有關(guān)學(xué)研究證實[2]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合相關(guān)內(nèi)鏡治療膽囊疾病效果顯著， 臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)、十二指腸鏡十分常見。 臨床上采取開腹手術(shù)，其結(jié)石清除率較優(yōu)，防止出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，但存在較大的創(chuàng)傷性，對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響。 有關(guān)研究人員指出，采取腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療，其結(jié)石清除率較高，創(chuàng)傷性較小， 有利于手術(shù)順利完成。 現(xiàn)對2018 年4 月—2019 年4月收治的70 例膽囊膽管結(jié)石患者采取十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入來該院就診的膽囊膽管結(jié)石患者70 例，依照計算機表法分組，每組35 例。 實驗組：男20 例，女15 例；年齡50～75 歲，平均年齡（62.31±3.41）歲。 參照組：男18 例，女17 例；年齡50～77 歲，平均年齡（62.23±3.38）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及家屬均知情同意該研究，并上報于該院倫理委員會得到批準(zhǔn)認(rèn)可。

納入標(biāo)準(zhǔn)：使用CT、B 超診斷確診為膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石的患者；膽總管結(jié)石數(shù)在4 個以下，其直徑在2 cm 以下；均存在上腹部或者上半部肢體疼痛感的患者；術(shù)前患者機體中轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平明顯上升的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他重要臟器疾病的患者；存在凝血功能障礙、意識障礙的患者；存在手術(shù)禁忌證的患者；針對該研究治療方法存在禁忌證的患者； 處于哺乳期或者妊娠期的患者；存在精神障礙的患者。

1.2 方法

對參照組行開腹膽囊切除、 膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)；對患者進行全麻，在患者右上腹行一切口進行開腹，將皮膚組織至腹膜全層切開，對腹腔進行探查，查找到膽囊后，其游離的膽囊與肝臟表面存在粘連情況，對肝外膽管和膽囊管進行查找，結(jié)扎、切斷膽囊管，切除膽囊送檢[3]。 隨后對肝外膽管中的結(jié)石位置、大小、數(shù)目等進行探查，將肝外膽管切開，使用取石器將肝外膽管中結(jié)石取出， 取出后對管腔進行反復(fù)沖洗， 并使用T 管進行引流，縫合管壁切口[4]。 術(shù)后使用抗感染治療，并依照T 管造影情況，判定是否可以拔除T 管。

對實驗組行十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療， 讓患者保持側(cè)臥位體位，插入十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭，對其進行膽管插管造影，明確結(jié)石位置、大小、數(shù)目，十二指腸鏡經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)對患者實施乳頭括約肌切開術(shù)治療，采取針形切開刀在乳頭部位11 點方向切開，將取石器插入，在X 線監(jiān)視下使用網(wǎng)籃或者氣囊導(dǎo)管取出直徑在1 cm之下的結(jié)石，針對直徑在1 cm 之上的結(jié)石，可采取機械碎石治療，碎石后使用網(wǎng)籃或者氣囊導(dǎo)管將其取出，膽總管結(jié)石取出后，留置鼻膽管進行引流，術(shù)后對患者實施抗感染、禁食治療，如術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，可在術(shù)后3～5 d進行拔管。 對患者采取腹腔鏡切除術(shù)，讓患者取頭高腳低體位，采取三孔法進行手術(shù)治療，使用腹腔鏡照明輔助治療，將套針管植入劍突下3 cm 左右，保證其位于膽總管正前方，分離膽囊并將其切除[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

檢驗兩組膽囊膽管結(jié)石患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次離床活動時間、腹腔引流時間、術(shù)后進食時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量

實驗組切口長度（2.84±1.02）cm、手術(shù)時間為（76.42±13.16）min、術(shù)中出血量為（57.48±10.85）mL，優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比（±s）Table 1 Comparison of incision length, operation time, and intraoperative blood loss between the two groups（±s）

表1 兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比（±s）Table 1 Comparison of incision length, operation time, and intraoperative blood loss between the two groups（±s）

組別 切口長度（cm）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）實驗組（n=35）參照組（n=35）t 值P 值2.84±1.02 12.54±1.95 26.077＜0.05 76.42±13.16 127.23±28.21 9.656＜0.05 57.48±10.85 103.52±26.41 9.540＜0.05

2.2 首次離床活動時間、腹腔引流時間、術(shù)后進食時間、胃腸道功能恢復(fù)時間

實驗組首次離床活動時間為（11.42±3.42）h、腹腔引流時間為（1.73±0.65）d、術(shù)后進食時間為（1.81±0.68）d、胃腸道功能恢復(fù)時間為（2.06±0.83）d，優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組膽囊膽管結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%（3/35）， 參照組膽囊膽管結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（10/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表2 兩組患者的首次離床活動時間、腹腔引流時間、術(shù)后進食時間、胃腸道功能恢復(fù)時間對比（±s）Table 2 Comparison of the first time to get out of bed,abdominal drainage time, postoperative eating time, and gastrointestinal function recovery time between the two groups（±s）

表2 兩組患者的首次離床活動時間、腹腔引流時間、術(shù)后進食時間、胃腸道功能恢復(fù)時間對比（±s）Table 2 Comparison of the first time to get out of bed,abdominal drainage time, postoperative eating time, and gastrointestinal function recovery time between the two groups（±s）

組別 首次離床活動時間（h）腹腔引流時間（d）術(shù)后進食時間（d）胃腸道功能恢復(fù)時間（d）實驗組（n=35）參照組（n=35）t 值P 值11.42±3.42 38.67±5.64 24.441＜0.05 1.73±0.65 3.28±1.05 7.426＜0.05 1.81±0.68 3.54±1.08 8.019＜0.05 2.06±0.83 4.85±1.32 10.586＜0.05

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石主要發(fā)病因素包含高脂肪飲食、肥胖、女性妊娠等，主要癥狀為膽絞痛、右上腹隱痛、膽囊高積液等，其結(jié)石類型包含膽固醇為主的混合性結(jié)石、 單純性膽固醇結(jié)石、黑色膽色素結(jié)石[6]。 肝外膽管結(jié)石主要包含繼發(fā)性和原發(fā)性，其中原發(fā)性肝外膽管結(jié)石發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石； 繼發(fā)性結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石，其發(fā)病因素常與復(fù)發(fā)性膽管炎、膽汁滯留、膽道寄生蟲感染等存在一定關(guān)系。 患者常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、黃疸、高熱、腹痛等情況，對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[7]。

膽囊結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石具有較高的發(fā)生率， 隨著老齡化趨勢加重，其發(fā)生率隨之上升。 針對以往患此疾病的患者， 常使用開腹膽囊切除術(shù)膽總管切開取石T 管引流治療，因患者年齡較高，加之機體功能衰弱，其免疫力較低，抗疾病抵抗能力較低，大部分患者常發(fā)生高血脂、冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病[8]。 其對手術(shù)的耐受性不佳，因手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，極易出現(xiàn)膽汁外流出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況，進而發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，使患者的恢復(fù)時間增長，進而增加相應(yīng)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在一定程度上將治療積極性降低，影響患者預(yù)后，在臨床治療中具有較大的局限性[9]。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)屬于使用內(nèi)窺鏡進行診斷、治療的新型技術(shù)，在胰腺、膽管疾病診斷中存在較高的價值。 在診斷的同時使用微創(chuàng)手術(shù)治療膽管結(jié)石、膽道狹窄、梗阻性黃疸等疾病，具有安全、有效、快速的優(yōu)點。現(xiàn)今十二指腸鏡技術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸成熟，兩種方法聯(lián)合治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，具有顯著效果。相比于以往治療方法， 具有較小的創(chuàng)傷性、 較輕的疼痛感，有利于患者預(yù)后。 十二指腸鏡技術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種方法聯(lián)合使用可減輕對機體造成損傷情況， 將胃功能恢復(fù)時間縮短，有利于患者盡早恢復(fù)健康，針對膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石而言，治療效果顯著，將結(jié)石清除率提升，將結(jié)石殘留情況降低。

該文結(jié)果顯示，相比于參照組，實驗組膽囊膽管結(jié)石患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次離床活動時間、腹腔引流時間、術(shù)后進食時間、胃腸道功能恢復(fù)時間優(yōu)于參照組（P＜0.05）；實驗組膽囊膽管結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率相比于參照組較低（P＜0.05）。 有關(guān)學(xué)者[10]指出，其研究中選取120 例膽囊膽管結(jié)石患者， 依照隨機雙盲法分組，各60 例，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（3/60）明顯低于參照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（12/60）（P＜0.05）。其結(jié)果與該文結(jié)果相似。

綜上所述， 對膽囊膽管結(jié)石患者采取十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，其是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有不開刀、恢復(fù)快的優(yōu)點，具有較高的安全性，其胃腸功能恢復(fù)效果較優(yōu)，將并發(fā)癥發(fā)生率降低，使結(jié)石殘留情況減少，臨床上具有較高的應(yīng)用價值。