李江科，陳少軍，牛衛(wèi)洲

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 101400

慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上， 由于心肌耗氧的增加引起短暫的缺血缺氧所致的，以活動(dòng)后胸悶、胸痛、憋氣、心悸、氣短等為主要表現(xiàn)的一組癥候群。 臨床上，往往首先選擇基礎(chǔ)性藥物治療，然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明[1-2]，對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血的慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者， 經(jīng)充分評(píng)估選擇冠狀動(dòng)脈學(xué)運(yùn)重建治療的潛在獲益大于其風(fēng)險(xiǎn)， 可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)。 故該研究在2019 年4 月—2020年4 月選擇94 例冠心病患者，目的在于探討慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前后生存質(zhì)量的變化情況。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇94 例冠心病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，藥物組：47 例患者，25 例男性，22 例女性；年齡41～72歲，平均年齡為（58.74±3.96）歲；病程5～24 個(gè)月，平均病程為（14.16±2.79）個(gè)月；合并高血壓病患者30 例；合并2 型糖尿病患者21 例。 手術(shù)組：47 例患者，26 例男性，21 例女性；年齡40～73 歲，平均年齡為（59.08±4.12）歲；病程4～23個(gè)月，平均病程為（13.85±2.46）個(gè)月；合并高血壓病患者33 例；合并2 型糖尿病患者18 例。 兩組間的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛指征的患者[1]；無(wú)手術(shù)禁忌證及相關(guān)藥物過(guò)敏史；對(duì)該研究?jī)?nèi)容知曉、同意，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)；與醫(yī)生溝通無(wú)障礙的患者； 對(duì)治療高度依從的患者； 合并癥及伴隨癥相對(duì)穩(wěn)定，并控制在一定范圍內(nèi)；研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病（ALT、AST 大于正常3 倍、CR 大于正常范圍）的患者；合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ鏏ECOPD、肺栓塞）、重度的心臟瓣膜病、活動(dòng)性心肌炎、未控制的低血壓及心動(dòng)過(guò)緩；存在抗凝禁忌證的患者；有精神類疾病史的患者；存在不穩(wěn)定性顱內(nèi)病變的患者；臨床資料完整度欠佳的患者；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥， 或因其他疾病加重而不能繼續(xù)實(shí)驗(yàn)者。

1.2 方法

藥物組：口服藥物方案如下，硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542），服用75 mg/次，服用1 次/d；阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053320），服用100 mg/次，服用1次/d；阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407）20～40 mg，服用1 次/d；單硝酸異山梨酯片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039）20 mg 早晚各1 次； 酒石酸美托洛爾片 （國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）12.5～25 mg 早晚各1 次；雷米普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060766）2.5～5 mg 1 次/d；具體方案依據(jù)冠心病合理用藥指南（第2 版）[3]結(jié)合患者實(shí)際情況酌情給與個(gè)體化給藥方案；其他基礎(chǔ)疾病藥物治療方案不變。

手術(shù)組： 依據(jù)衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材對(duì)患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入治療， 術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合規(guī)范、 合理的藥物治療方案。 術(shù)前行阿司匹林 （國(guó)藥準(zhǔn)字H22023151）口服治療，劑量為100～300 mg，穿刺點(diǎn)選擇橈骨頸涂近端約1 cm 處，行利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049）局部麻醉，麻醉見(jiàn)效后保持與橈動(dòng)脈相同的進(jìn)針?lè)较?，?5°進(jìn)針，對(duì)血管行緩慢穿刺，針鞘固定后將內(nèi)針推出，血液滲出時(shí)將導(dǎo)絲置入， 行低分子肝素鈉 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20056846）皮下注射，依據(jù)患者病情，選擇合適的介入治療及冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)后行生命體征密切監(jiān)測(cè)，督促患者行早日康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)制定[4]，患者在類似的勞累程度狀態(tài)下, 其心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上,而硝酸酯類藥物使用量減少80%以上者療效結(jié)果為顯效;患者心絞痛發(fā)作患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%, 而硝酸酯類藥物使用量減少50%～80%者療效結(jié)果為有效;其余視為無(wú)效。

1.3.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)制定[4]，顯效:靜息心電圖恢復(fù)正常, 次極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性,或運(yùn)動(dòng)耐量上升二級(jí)(+)。有效:靜息心電圖或次級(jí)限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖缺血性ST 段下降, 治療后回升1.5 mm 以上,但未正常； 或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T 波變淺達(dá)50%以上或T 波由平坦轉(zhuǎn)為直立; 或運(yùn)動(dòng)耐量上升一級(jí)(+)。 其余視為無(wú)效。

1.3.3 生活質(zhì)量 依據(jù)為SF-36 量表 （健康調(diào)查簡(jiǎn)表），從情感職能、社會(huì)職能、生理職能、活力指標(biāo)等角度評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

手術(shù)組臨床療效有效率為93.62%， 藥物組臨床療效有效率為76.60%，手術(shù)組有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 心電圖變化情況

手術(shù)組心電圖療效有效率為74.47%， 藥物組心電圖療效有效率為53.19%，手術(shù)組有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心電圖療效比較Table 2 Comparison of ECG curative effect between two groups

2.3 生活質(zhì)量變化情況

兩組治療前生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 手術(shù)組治療后情感職能評(píng)分（71.39±3.08）分、社會(huì)職能評(píng)分（72.51±3.26）分、生理職能評(píng)分（70.33±3.13）分、活力指標(biāo)評(píng)分（74.18±3.36）分均高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量變化情況比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of changes in the quality of life of the two groups[(±s),points]

表3 兩組患者生活質(zhì)量變化情況比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of changes in the quality of life of the two groups[(±s),points]

組別情感職能 社會(huì)職能 生理職能 活力指標(biāo)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后手術(shù)組（n=47）藥物組（n=47）t 值P 值58.74±3.96 59.12±3.57 0.489 0.626 71.39±3.08 65.53±3.22 9.016＜0.001 60.32±3.14 60.75±3.82 0.596 0.553 72.51±3.26 67.39±3.17 7.719＜0.001 59.03±3.18 59.77±3.66 1.046 0.298 70.33±3.13 65.09±3.78 7.320＜0.001 62.55±3.63 62.74±3.98 0.242 0.809 74.18±3.36 68.29±3.52 8.298＜0.001

3 討論

冠心病是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、 斑塊堆積為基礎(chǔ)逐漸進(jìn)展而來(lái)的一種常見(jiàn)病， 當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上堆積較多粥樣硬化的脂質(zhì)斑塊時(shí)，會(huì)加重管腔狹窄閉塞程度，從而造成心肌供血流量的減少或中斷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的缺血、損傷或壞死，更甚者會(huì)引起患者死亡，危及生命[5]，其高危因素是高血壓、糖尿病、高脂血癥等。 臨床治療將延緩動(dòng)脈粥樣硬化程度作為重點(diǎn)，以減少血小板的聚集、降低血液黏度、對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)、降脂穩(wěn)定斑塊為主要治療策略，并結(jié)合減輕心肌耗氧、改善心肌供血、對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張為等聯(lián)合手段，從而達(dá)到較好的治療效果[6]。隨著科技的進(jìn)步，1977 年Gruentzig 首次開(kāi)展了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）,在此后的近30 年里,以PTCA 為基礎(chǔ)的冠心病介入治療(PCI)技術(shù)迅速發(fā)展,隨著冠脈造影技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、 介入手段的更新及藥物支架的廣泛應(yīng)用,PCI 技術(shù)已經(jīng)從單純PTCA 發(fā)展到裸支架再到藥物支架時(shí)代，現(xiàn)已成為冠心病血運(yùn)重建的有效方法[7-8]。

該研究中， 針對(duì)冠心病中慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛這一亞型通過(guò)臨床癥狀表現(xiàn)、 心電圖療效及生活質(zhì)量3方面進(jìn)行對(duì)比，臨床療效手術(shù)組治療有效（93.62%）高于藥物組 （76.60%）(P＜0.05)。 心電圖療效手術(shù)組有效率（74.47%）高于藥物組（53.19%）(P＜0.05)。 手術(shù)組治療后情感職能評(píng)分（71.39±3.08）分、社會(huì)職能評(píng)分（72.51±3.26）分、生理職能評(píng)分（70.33±3.13）分、活力指標(biāo)評(píng)分（74.18±3.36）分均高于藥物組(P＜0.05)。 可見(jiàn)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的效果較好， 在冠心病慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者治療有效率有所提升，生活質(zhì)量顯著改善，更具推廣使用價(jià)值。 蘇海建[9]研究了80 例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的40 例患者其情感職能（89.46±3.55）分、社會(huì)職能（89.23±3.22）分、生理職能（89.57±3.52）分、活力指標(biāo)（89.42±3.56）分均高于常規(guī)治療組(P＜0.05)。與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，相比于單純藥物治療，聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能有效提升慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者的治療有效率，還能改善其生活質(zhì)量，具有較高的有效性及推廣價(jià)值。