高月丹，王俊青，何麗雅,李明芬

云南省紅河州第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南蒙自 661199

宮頸功能不全又稱宮頸閉鎖、宮頸松弛，是指妊娠后足月妊娠前宮頸變平、變薄、擴(kuò)張、增寬的臨床狀態(tài)。 它最終會導(dǎo)致懷孕中期的流產(chǎn)或早產(chǎn)。 宮頸功能不全患者，宮頸含有較少的纖維組織、彈力纖維和平滑肌，或?qū)m頸內(nèi)口纖維組織斷裂導(dǎo)致峽部括約肌功能下降， 使宮頸病理性擴(kuò)張松弛。 宮頸功能不全是妊娠中期習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因之一。 宮頸功能不全的主要表現(xiàn)是早產(chǎn)和妊娠中晚期反復(fù)流產(chǎn)。 中期妊娠后，羊膜囊可從宮頸內(nèi)口突出，引起子宮收縮和流產(chǎn)。 宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸功能不全的主要方法之一[1]。 宮頸結(jié)扎術(shù)的目的是加強(qiáng)宮頸，延長胎齡，避免反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)，改善妊娠結(jié)局。 宮頸環(huán)扎術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛。 根據(jù)手術(shù)時機(jī)可分為預(yù)防性環(huán)扎、急診環(huán)扎和急診環(huán)扎3 種類型。 該研究收集2012 年1 月—2019 年8 月期間86 例宮頸機(jī)能不全患者， 將86 例頸椎功能不全患者分為預(yù)防性環(huán)扎組和緊急性宮頸環(huán)扎組。分析比較兩組的孕周、妊娠結(jié)局和新生兒體重。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集86 例宮頸機(jī)能不全患者，根據(jù)既往病史和手術(shù)時機(jī)可分為兩組。 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組：既往有一次或多次無痛性宮頸擴(kuò)張相關(guān)的中孕期流產(chǎn)史，行預(yù)防性McDonald 子宮頸環(huán)扎術(shù)。 緊急性宮頸環(huán)扎組： 妊娠中期無明顯宮縮， 陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口擴(kuò)張或羊膜囊已脫出宮頸外口[2]。 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組56 例，年齡22～35 歲，平均( 28.5±2.1)歲；孕2～5 次，平均（3.5±1.1）次；產(chǎn)0～3 次，平均（0.6±0.2）次；中期流產(chǎn)2～3 次，平均（2.7±0.1）次；妊娠孕周15～18 周，平均(17.1±0.9)周。 緊急性宮頸環(huán)扎組30 例，年齡22～35 歲，平均(29.5±2.2) 歲；孕2～5 次，平均（3.4±1.1）次；產(chǎn)0～3 次，平均（0.6±0.2）次；中期流產(chǎn)2～3 次，平均（2.6±0.1）次；妊娠孕周15～27 周，平均(21.10±1.1)周。除孕周外，兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

患者均符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)： 無其他原因引起的復(fù)發(fā)性中期流產(chǎn)病史，如子宮開口無明顯宮縮、羊膜囊突出；中期宮頸突然縮短擴(kuò)張，宮縮較少或無宮縮；輔助檢查符合以下輔助檢查之一： 妊娠前子宮輸卵管造影證實(shí)宮頸功能不全， 宮頸管徑>6 mm， 表現(xiàn)為病理性擴(kuò)張；在非妊娠期，8 號Hegar 擴(kuò)張器伸入宮頸內(nèi)口無阻力。B 超顯示非妊娠期宮頸縮短，≤25 mm 或漏斗狀。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律宮縮；②胎膜早破；③有明顯感染跡象(體溫>37.5℃，腹部有壓痛，有異常分泌物)；④妊娠合并內(nèi)外科疾病[3]；⑤胎兒畸形。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善血常規(guī)、 凝血四項(xiàng)等檢查。 孕18周前術(shù)前給肌注黃體酮針20 mg， 孕18 周后術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮。

手術(shù)方法應(yīng)用McDonald 術(shù)式，患者取膀胱截石位平臥于手術(shù)臺，臀高頭低，麻醉生效后常規(guī)會陰、陰道消毒、鋪巾，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。 用單葉陰道拉鉤暴露宮頸，用鼠齒鉗夾持宮頸前后唇，輕輕牽拉，羊膜囊膨出至宮頸外口者用氣囊尿管注入適量生理鹽水上推羊膜囊； 或用碘伏紗球或手指輕輕將胎囊送回， 反復(fù)向上輕推還納羊膜囊至宮頸口內(nèi)。 用大圓針帶7 號雙絲線于宮頸周圍近內(nèi)口處自宮頸5 點(diǎn)處進(jìn)針、穿入宮頸肌層，進(jìn)入肌層的深度至少2/3，但不將黏膜穿透，于宮頸4 點(diǎn)處出針，將長1 cm 橡膠管（10 號尿管制）穿入線中，自宮頸2 點(diǎn)處進(jìn)針、1 點(diǎn)處出針，將1 cm 橡膠管穿入線中，自宮頸11 點(diǎn)處進(jìn)針10 點(diǎn)處出針， 將1 cm 橡膠管穿入線中， 自宮頸8 點(diǎn)處進(jìn)針、7點(diǎn)處出針，將1 cm 橡膠管穿入線中，檢查縫合進(jìn)出針均為靠近宮頸內(nèi)口水平，逐漸收緊縫線，打結(jié)環(huán)形扎緊，將宮頸外口部位環(huán)扎之后以能夠容入一個指尖為準(zhǔn)。

術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)觀察體溫、宮縮、陰道流血、流液及陰道分泌物情況，囑患者臥床休息，給抑制宮縮、預(yù)防感染治療。 術(shù)后保持外陰清潔，給予肌注黃體酮針或靜脈滴注硫酸鎂注射液或鹽酸利托君注射液2～3 d，無其他不適，即可出院。 半個月后復(fù)查B 超, 觀察宮頸變化情況。

拆線時機(jī)分娩方式為擇期剖宮產(chǎn)者， 環(huán)扎線可在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除； 分娩方式為陰道分娩者于孕37 周拆除，或有宮縮、胎膜早破、有明確感染跡象時拆除手術(shù)縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

分析觀察兩組手術(shù)孕周、術(shù)后延長妊娠周數(shù)、分娩孕周、新生兒體重、足月分娩率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后延長妊娠周數(shù)、分娩孕周、新生兒體重情況分析對比

預(yù)防性宮頸環(huán)扎手術(shù)組術(shù)后延長妊娠周數(shù)、 分娩孕周、新生兒的體重優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后延長妊娠周數(shù)、分娩孕周、新生兒體重對比（±s）Table 1 Comparison of the number of weeks of pregnancy, and the weight of newborns after two sets of operations between the two groups（±s）

表1 兩組術(shù)后延長妊娠周數(shù)、分娩孕周、新生兒體重對比（±s）Table 1 Comparison of the number of weeks of pregnancy, and the weight of newborns after two sets of operations between the two groups（±s）

組別 延長周數(shù)(周)分娩孕周(周)新生兒體重（kg）緊急性宮頸環(huán)扎組（n=30）預(yù)防性宮頸環(huán)扎組（n=56）t 值P 值13.82±2.02 20.76±4.56 8.925＜0.05 32.14±1.24 38.02±2.12 6.063＜0.05 2.15±1.01 3.01±1.03 4.942＜0.05

2.2 兩組足月分娩率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率分析對比

預(yù)防性宮頸環(huán)扎組足月分娩率優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎組，早產(chǎn)率、流產(chǎn)率低于緊急性宮頸環(huán)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組足月分娩率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the full-term delivery rate, premature delivery rate and abortion rate between the two groups[n（%）]

3 討論

宮頸功能不全是晚產(chǎn)、早產(chǎn)的主要原因之一。 宮頸功能不全可分為先天性和獲得性宮頸功能不全[4]。 先天因素多指先天的宮頸解剖結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)異常； 后天原因主要是婦產(chǎn)科疾病、 外科機(jī)械創(chuàng)傷和炎癥導(dǎo)致頸椎彈性纖維組織斷裂，峽部括約肌功能減退。 最后，它會導(dǎo)致宮頸的病理性擴(kuò)張和松弛[5]。 近年來，隨著早孕流產(chǎn)次數(shù)的增加，創(chuàng)傷性頸椎功能不全的發(fā)生率也隨之增加。 在宮頸功能不全的情況下，括約肌的作用減弱或消失，隨著妊娠的進(jìn)展，宮內(nèi)壓力增加，羊膜囊可從宮頸突出，導(dǎo)致胎膜破裂、反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)。 宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸功能不全的主要方法，可延長孕周，改善妊娠結(jié)局，提高胎兒存活率。目前，宮頸環(huán)扎術(shù)包括經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)，經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)還包括McDonald 環(huán)扎術(shù)和希羅德卡環(huán)扎術(shù)。McDonald 不需要游離膀胱， 采用非可吸收縫線用荷包縫合包繞宮頸陰道交界處。 該方法手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小， 出血少， 術(shù)后恢復(fù)快， 一般在妊娠16 周進(jìn)行。Shirodkar 手術(shù)要求游離膀胱， 子宮主韌帶上方宮頸內(nèi)口采用經(jīng)陰道不可吸收縫線縫合。 該方法有一定的技術(shù)難度，對外科醫(yī)生也有一定的技術(shù)要求，出血量比McDonald手術(shù)多一點(diǎn)，而且有膀胱損傷和感染增加的風(fēng)險(xiǎn)。 經(jīng)腹式宮頸結(jié)扎術(shù)可通過開腹或腹腔鏡進(jìn)行。 這種方法是針對由于解剖學(xué)上的限制而導(dǎo)致的經(jīng)陰道宮頸結(jié)扎術(shù)的失敗，如宮頸切除、宮頸過短，或者對那些陰道環(huán)扎失敗的人進(jìn)行補(bǔ)救治療。 然而，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是無論是縫合還是拆線都需要腹部手術(shù)，這增加了手術(shù)創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)。 我科自采用麥克唐納手術(shù)以來， 有效延長了孕周， 在改善孕周、分娩結(jié)局、新生兒體重等方面效果良好；操作簡單，易于掌握，創(chuàng)傷小；手術(shù)中采用了雙股10 號絲線和橡膠管(10 號控尿)，降低了成本，經(jīng)濟(jì)簡便，取材方便，便于基層醫(yī)院推廣。 通過該研究發(fā)現(xiàn)，無論是選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)還是急診宮頸結(jié)扎術(shù)，在延長孕周、分娩孕周、妊娠結(jié)局、新生兒體重等方面都取得了一定的效果。 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組的平均孕周、平均孕周、妊娠結(jié)局和新生兒體重均優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎組。

該研究中，急診環(huán)扎術(shù)患者最大孕周為27 周，結(jié)扎后孕周仍有效延長， 可作為及時治療宮頸功能不全的有效藥物。 雖然緊急宮頸結(jié)扎術(shù)時子宮擴(kuò)張的具體大小和孕周沒有指引， 但普遍認(rèn)為只要手術(shù)中能露出宮頸前后唇，就可以順利環(huán)頸，但子宮口開口越大，宮頸前后唇越薄，閉合宮頸的長度越短，緊急環(huán)頸術(shù)的成功率就越低[6]。雖然急診宮頸結(jié)扎術(shù)仍能在一定程度上延長妊娠分娩孕周，提高新生兒存活率，達(dá)到治療效果，但隨著孕周的增加，手術(shù)難度加大，感染、胎膜早破等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。 孕婦手術(shù)前后生活質(zhì)量差，容易造成不良妊娠結(jié)局[7]。 此外，當(dāng)患者陰道分泌物增多，羊膜突出明顯時，手術(shù)難度較大，羊囊補(bǔ)充過程中胎膜容易破裂， 從而影響母嬰結(jié)局。 因此，要做好孕期保健教育，仔細(xì)詢問早孕病史，提高患者意識，爭取早診斷、早治療，盡量減少緊急宮頸結(jié)扎術(shù)。

該研究結(jié)果顯示： 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組術(shù)后延長妊娠周數(shù)（20.76±4.56）周、分娩孕周（38.02±2.12）周、新生兒的體重（3.01±1.03）kg 優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎組（13.82±2.02）周、（32.14±1.24）周、（2.15±1.01）kg（P＜0.05）；預(yù)防性宮頸環(huán)扎組足月分娩率73.20%優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎組16.60%，早產(chǎn)率、流產(chǎn)率17.85%、8.90%低于緊急性宮頸環(huán)扎組46.60%、36.60%（P＜0.05）。 這與彭繼文[8]研究顯示，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)組足月產(chǎn)29 例 (57.1.0%)、 早產(chǎn)13 例(37.1%)、流產(chǎn)2 例(5.71%)、新生兒存活率100%優(yōu)于緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)組足月產(chǎn)3 例(20%)、早產(chǎn)8 例(53.3%)、流產(chǎn)4 例(26.7%)、新生兒存活率73.3%的研究相似。

綜上所述， 宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸功能不全患者療效肯定，能有效延長分娩孕周，改善母嬰結(jié)局，預(yù)防性宮頸結(jié)扎術(shù)療效優(yōu)于急診宮頸結(jié)扎術(shù)。