李強贏

建水縣人民醫(yī)院普通外科，云南建水 654300

肝外膽道結(jié)石是一種較為常見的臨床疾病， 發(fā)病率較高，且病情比較復雜，患者還會伴有肝膽狹窄、肝實質(zhì)等情況，治療較為困難，以往臨床中主要采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流等方式進行治療[1]，雖然能夠獲得有效的效果，但通過臨床觀察顯示，上述方式對患者造成較大的創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復[2]。 隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展成熟， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡逐漸成為臨床中的常用方式，能夠減小對患者造成的創(chuàng)傷，并且能夠獲得更好的效果[3-4]，為了進一步的分析該治療的可行性，該文將該院2018 年1 月—2019 年1 月收治的100 例肝外膽道結(jié)石患者作為研究對象， 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道結(jié)石的臨床有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院收治的肝外膽道結(jié)石患者的基本臨床資料，共100 例，采取抽簽法的形式，將患者分成對照組（n=50）、觀察組（n=50）。 其中觀察組男40 例，女10 例；平均年齡為（51.7±4.9）歲；其中慢性膽囊炎急性發(fā)作患者共25 例，慢性膽囊炎患者共15 例，合并急性膽管炎患者共10 例。 對照組男37 例，女13 例；平均年齡為（51.92±5.00）歲；其中慢性膽囊炎急性發(fā)作患者共27 例，慢性膽囊炎患者共16 例， 合并急性膽管炎患者共7 例。 兩組間的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①術(shù)前經(jīng)上腹部MRI+MRCP 檢查均為肝外膽道結(jié)石；②該次實驗經(jīng)過醫(yī)院倫理會的批準，且家屬和患者均知情，并簽署了知情同意書。

1.3 排除標準

①無法積極配合完成檢測；②患有其他的肝膽疾病。

1.4 方法

對照組行開腹手術(shù)， 即先對患者進行硬膜外持續(xù)麻醉，之后在患者的右側(cè)上腹部作切口，從切口進入腹部取石，倘若患者的膽囊沒有結(jié)石的存在，則進入進入到患者的肝內(nèi)外的膽管，將膽管切開，并且取出結(jié)石，手術(shù)完成之后，放置引流管并縫合。

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方式， 對患者進行氣管插管全麻， 之后輔助其采取與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同的體位。 選擇膽囊手術(shù)的四孔法， 于劍突下3 cm 并橫向偏右的位置、 盡量與膽總管垂直距離最近的部位建立B 穿刺孔，以便進行取石；于鎖骨中線肋緣下3 cm 的位置建立C 穿刺孔，以便放置T 型管，確保在術(shù)后竇道長度保持最短。 為患者建立氣腹并將腹腔鏡置入，之后在腹腔鏡的輔助下將其他各套管分別置入；將膽囊底提起，若膽囊與膽管周圍組織存在粘連現(xiàn)象， 則需要對粘連的組織進行分離；將膽囊三角前后漿膜打開，通過對膽囊三角進行解剖從而明確膽囊三角的解剖關(guān)系， 使用鈦夾對膽囊管于膽囊動脈進行阻斷，但不進行切斷操作。 待肝十二指腸韌帶完全顯露后，將膽總管前腹膜切開，以便能夠獲得清晰的膽總管位置， 使用腹腔鏡剪刀縱行剪開膽總管前壁，若有出血，使用電鉤點頭式放電止血(切記不可放電時間過長， 以免膽總管壁大范圍灼熱傷而導致術(shù)后膽瘺或膽道狹窄)，切口長度約為15～20 mm。 于劍突下穿刺套管內(nèi)置入纖維膽道鏡， 在腹腔鏡直視下把膽道鏡置入膽總管內(nèi)，經(jīng)調(diào)整膽道鏡角度探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，固定膽道鏡位置，在第一助手輔助下經(jīng)膽道鏡插入取石網(wǎng)藍，確定取石網(wǎng)藍套住結(jié)石，固定好取石網(wǎng)藍，一并退出膽道鏡于膽總管外，取出結(jié)石；反復進退膽道鏡取石，直到取盡膽道結(jié)石，取出結(jié)石置入備好的標本袋內(nèi)避免脫落入腹腔。 之后使用膽道鏡對膽總管下端開口情況進行探查， 以明確膽總管下端暢通、乳頭蠕動情況、有無狹窄等情況，選擇適合的T 型管進行修剪，并將其放置于膽總管內(nèi)，使用4-0可吸收絲線對膽管壁進行間斷縫合， 以便對T 管進行良好的固定，為避免T 管發(fā)生堵塞，可向T 管內(nèi)沖水。 將膽囊切除后進行徹底的止血，并對腹腔進行沖洗，將1 根引流管置入溫氏孔，將T 管于右鎖骨中線穿刺孔引出。 術(shù)后對患者進行抗感染與補液的基礎(chǔ)治療，術(shù)后5～7 d 夾閉T管， 術(shù)后6 周經(jīng)T 管造影對患者進行檢查， 若無結(jié)石殘留，則可拔除T 管。

1.5 觀察指標

通過對比兩組患者術(shù)中失血量、 手術(shù)時長及住院天數(shù)情況，并統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥（膽瘺、腹腔內(nèi)囊腫、肝內(nèi)積液）的發(fā)生率。測評兩組患者手術(shù)中失血量、手術(shù)時長及住院天數(shù)，若數(shù)值越小，則說明手術(shù)效果越顯著；測評兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，總發(fā)生率=（膽瘺例數(shù)+腹腔內(nèi)囊腫例數(shù)＋肝內(nèi)積液例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%， 若總發(fā)生率的分值越大，則說明并發(fā)癥發(fā)生率越大。

1.6 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時長及住院天數(shù)對比

觀察組術(shù)中失血量、 手術(shù)時長及住院天數(shù)均明顯少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時長及住院天數(shù)對比（±s）Table 1 Comparison of blood loss, length of operation and length of hospital stay in the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時長及住院天數(shù)對比（±s）Table 1 Comparison of blood loss, length of operation and length of hospital stay in the two groups of patients（±s）

組別 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時長（min） 住院天數(shù)（d）對照組(n=50)觀察組(n=50)t 值P 值103.15±21.34 49.82±15.75 14.218＜0.05 150.06±12.18 129.87±11.32 8.586＜0.05 12.83±0.63 6.56±0.59 51.366＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

肝外膽道結(jié)石是一種常見的肝膽外科疾病，會對患者的健康造成較大的不良影響， 只有給予及時有效的治療，才能解除不良癥狀、幫助患者恢復健康的機體[5-6]。 臨床中主要使用手術(shù)的方式進行治療，包括開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)等[7]。由于缺少成熟的手術(shù)技術(shù)條件，以往在較長的時期內(nèi)臨床中主要使用開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)，此種手術(shù)方式雖然能夠獲得去除結(jié)石的效果，然而將會對患者造成較大的不良創(chuàng)傷，導致術(shù)中出血量較大、腹部較大的手術(shù)疤痕、術(shù)后長時間疼痛、術(shù)后臥床時間長，不利于患者術(shù)后的恢復，甚至可能出現(xiàn)較大的感染癥狀[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，醫(yī)生開始使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并且成為治療結(jié)石性膽囊炎的金標準。 自從1998 年臨床成功實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)后，此種方式便成為臨床醫(yī)生常用的一種方式，相比于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)能夠在較大程度上確保持Oddis 括約肌的完整性，因而有效的降低了Oddis 括約肌切開并發(fā)癥的發(fā)生率，并且通過臨床觀察可知，該種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、疼痛感輕、對臟器的不良損傷較小、術(shù)后可快速恢復的特點，因而較易被患者及家屬接受[9]。

然而通過相關(guān)的臨床研究顯示， 雖然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)具有較大的優(yōu)點，但并非所有的肝外膽道結(jié)石患者均能夠采用此種方式進行治療，若患者的心肺功能較差、對氣腹存在不耐受，適宜使用開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)方式；若患者的膽總管直徑不足0.8 cm，則適宜使用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 通過臨床研究顯示， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的主要適應證如下：①肝外膽管結(jié)石為原發(fā)或繼發(fā)[10]；②膽總管直徑超過0.8 cm； ③膽總管結(jié)石合并膽道蛔蟲癥需要手術(shù)治療、年老體弱及懼怕開腹手術(shù)的患者。 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的主要禁忌證如下：①存在嚴重的心肺疾?。虎诎橛懈蝺?nèi)外膽管狹窄癥狀； ③膽囊三角存在炎癥與嚴重的粘連現(xiàn)象，未具有清晰的解剖關(guān)系，無法采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)[11]；④患有急性重癥膽管炎與重癥膽源性胰腺炎等疾病；⑤腹腔存在嚴重的粘連現(xiàn)象。

通過臨床研究及對膽管位置進行解剖后顯示， 因膽總管的位置較深，無法進行完全暴露，并且諸多患者合并膽管炎，同時需要使用腹腔鏡的輔助進行切口的縫合，又需要使用膽道鏡輔助進行取石， 因而與常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)具有更大的難度。 依據(jù)相關(guān)學者的研究表明[12]，成熟的腹腔鏡技術(shù)與膽道鏡下取石技術(shù)是確保該手術(shù)順利完成的兩個必要條件， 同時手術(shù)操作人員還必須具有較高的技能與良好的心理素質(zhì)。

為確保手術(shù)的成功，降低對患者造成的不良損傷，需要對如下事項進行注意： ①手術(shù)前需要對患者進行全面的B 超、 上腹部MRI+MRCP 檢查， 以便對膽管結(jié)石的位置、大小與數(shù)量、膽管的狹窄情況進行有效的明確，從而決定采用何種手術(shù)方式。 ②避免切斷膽囊管，以便能夠?qū)⒛懣偣軤恳@露， 同時需要首先在膽囊側(cè)對膽總管進行夾閉，防止膽囊小結(jié)石再次掉入膽總管。 ③手術(shù)過程中應于劍突下鞘孔將膽道鏡置入， 并且需要按照順序?qū)ψ笥腋喂堋⒏慰偣芘c膽總管進行嚴格的探查；④在進行取石的過程中，操作人員需要保持足夠的耐心，并且采取輕柔的動作，以避免對膽道黏膜造成不良損傷。 通過該次實驗數(shù)據(jù)可知， 實行常規(guī)開腹手術(shù)的對照組在手術(shù)中失血量（103.15±21.34）mL、手術(shù)時長（150.06±12.18）min 及住院天數(shù) （12.83±0.63）d 均明顯高于觀察組 （49.82±15.75）mL、（129.87±11.32）min、（6.56±0.59）d（P＜0.05）；此外，對照組并發(fā)癥發(fā)生率36.00%也明顯高于觀察組10.00%（P＜0.05）。 由此現(xiàn)象可看出，采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，不僅能有效減少患者在手術(shù)過程中失血量，縮短手術(shù)時長，并能有效降低患者在手術(shù)后發(fā)生其他癥狀的風險。 該結(jié)論和付建偉學者[13]在期研究中取得一致，其將72 例進行肝外膽道結(jié)石治療的患者作為研究對象， 將患者分為對照組（n=36）和觀察組（n=36）。 對照組患者采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果顯示，對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、 住院時間分別為 （109.26±7.26）min、（119.25±9.56）mL、（14.06±0.26）d， 明 顯 高 于 觀 察 組 的 （96.25±6.57）min、（116.25±3.57）mL、（6.20±0.18）d（P＜0.05）；此外，對照組患者中發(fā)生膽總管殘留結(jié)石2 例、膽腸瘺5 例、肝下積液3例，并發(fā)癥10 例、總發(fā)生率為26.32%，而觀察組患者中發(fā)生膽總管殘留結(jié)石、膽腸瘺、肝下積液的均為1 例，并發(fā)癥3 例、總發(fā)生率為7.89%，對比兩組并發(fā)癥概率，對照組也明顯高于觀察組（P＜0.05）。 該數(shù)據(jù)也再次證明了，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，可以有效減少患者的術(shù)中出血、降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率， 同時有助于減少患者手術(shù)后的反復治療，并促進早日康復。

綜上所述， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道結(jié)石具有較高的有效性，不僅安全性高，還能夠去除病因，同時對人體造成的創(chuàng)傷小，能夠使機體獲得較快的恢復，可作為首選治療肝外膽道結(jié)石的方式。