韓克凱

安順市平壩區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，貴州安順 561000

復(fù)雜性腎結(jié)石具有較高的發(fā)病率，其主要包括孤立性腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石以及鹿角形腎結(jié)石等，患者的結(jié)石直徑多在3 cm 以上，其不僅會(huì)導(dǎo)致腎功能損傷，還會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染， 給患者健康與生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床主要以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，此術(shù)法安全有效，為廣大醫(yī)患所青睞，但該術(shù)法有不同體位，而體位的不同會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成一定的影響， 如保持俯臥體位會(huì)使患者胸腔受到壓迫，影響其正常呼吸，導(dǎo)致其術(shù)中出現(xiàn)意外，相比之下仰臥體位便可以避免以上問題，患者術(shù)中安全性與成功率更高[2-3]。 該文抽選2019 年1 月—2020年1 月期間于該院醫(yī)治復(fù)雜性腎結(jié)石的60 例患者，試分析不同手術(shù)體位下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)患者的醫(yī)治效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與資料

1.1 一般資料

抽選該院以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)醫(yī)治復(fù)雜性腎結(jié)石的60例患者，以其采取的不同手術(shù)體位為分組依據(jù)，將其分為對(duì)照組、研究組，每組30 例。 對(duì)照組：男/女：17 例/13 例；年齡49～69 歲，平均（59.73±10.21）歲；結(jié)石直徑3～5 cm，平均（4.36±1.06）cm；結(jié)石類型：多發(fā)9 例，單發(fā)21 例；BMI指數(shù)平均為（23.44±4.98）kg/m2。 研究組：男/女：13 例/17例；年齡48～70 歲，平均（59.68±10.40）歲；結(jié)石直徑3～5 cm，平均（4.39±1.02）cm；結(jié)石類型：多發(fā)10 例，單發(fā)20 例；BMI 指數(shù)平均為（23.49±4.94）kg/m2。 比較兩組結(jié)石直徑、年齡、性別、BMI 指數(shù)、結(jié)石類型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間可采取統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)靜脈尿路造影、CT、腹部X 線片、腹部超聲等手段確診；②年齡在18～70 歲之間； ③滿足經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，且患者身體狀況可耐受手術(shù)；④既往無結(jié)石手術(shù)史；⑤研究?jī)?nèi)容已告知患者，知情同意書已由患者簽署，且該研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則[4-5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝等臟器存在功能障礙；②合并有腎炎、腎臟腫瘤、腎結(jié)核等其他腎臟疾??；③麻醉過敏；④凝血功能障礙；⑤合并有急性感染；⑥呼吸功能嚴(yán)重不全；⑦脊柱后凸畸形嚴(yán)重；⑧存在精神疾病、表達(dá)障礙或依從性差，無法配合完成研究[6-7]。

1.2 方法

手術(shù)操作如下： ①給予兩組患者氣管插管+全身麻醉，向患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管，擬行人工腎積水，留置導(dǎo)尿管。 ②對(duì)照組采取完全俯臥體位，研究組采取截石斜仰臥體位——先取患側(cè)45°斜仰臥位，使患者腰部適當(dāng)上拱并保持固定，再取于截石位。 ③基于患者結(jié)石數(shù)量與位置等信息，向腎穿刺針經(jīng)皮斜向刺入定位盞，若穿刺拔出后有尿液流出，則代表穿刺成功，此時(shí)以腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎筋膜，建立通道。 ④經(jīng)通道置入輸尿管鏡，連接監(jiān)視系統(tǒng)和灌注系統(tǒng)， 以鈥激光、 氣壓彈道碎石等方法碎石，若采取鈥激光碎石法，則鈥激光碎石功率為40～60 W，若采取氣壓彈道碎石法，則壓力為0.2～0.4 kPa。 碎石完畢后，以輸尿管鏡探查腎盂、腎盞以及輸尿管等位置有無結(jié)石殘留。 ⑤將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，在其引導(dǎo)下置入雙J管，退鏡，留置腎造瘺管，隨后拔出腎筋膜擴(kuò)張器鞘，造瘺管縫合固定，做好包扎。 ⑥3 d 內(nèi)行腹部平片或彩超檢查，若未殘留大結(jié)石，則在5～7 d 內(nèi)拔除腎造瘺管，若有大結(jié)石殘留則給予二次經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或體外震波碎石治療，1 個(gè)月后再次檢查腹部平片，若無異常則拔除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

組間對(duì)比術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率、并發(fā)癥（感染、出血或血腫）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間

研究組的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative blood loss, hospital stay,and operation time between the two groups（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative blood loss, hospital stay,and operation time between the two groups（±s）

組別 住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值6.61±1.10 8.43±1.64 5.048＜0.001 70.34±9.94 94.62±11.27 8.850＜0.001 102.47±21.98 123.92±24.98 3.531 0.001

2.2 結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率

研究組的結(jié)石清除率、 并發(fā)癥發(fā)生率為90.00%和6.67%，與對(duì)照組的80.00%和13.33%相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of stone clearance rate and complication rate between the two groups[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段臨床有許多治療復(fù)雜性腎結(jié)石的方法， 其中以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較為常見，此術(shù)法創(chuàng)傷小、療效佳、患者恢復(fù)快， 臨床價(jià)值很高。 既往該術(shù)法主要采取俯臥體位，以減少激光碎石給患者腹腔臟器造成的損傷，但是長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥體位會(huì)使患者胸腔受到壓迫， 使其呼吸不暢，引發(fā)缺血缺氧等問題，并且俯臥體位也會(huì)對(duì)術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)造成不良影響，患者若發(fā)生心腦血管急癥，醫(yī)護(hù)人員也難以及時(shí)給予針對(duì)性處理， 對(duì)于肥胖患者以及并發(fā)肺部疾病的患者，該體位更是患者難以忍受的，若在術(shù)中為患者頻繁更換體位，不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，因此該體位的局限性愈加明顯[8-9]。 與之相比，截石斜仰臥體位則有如下優(yōu)點(diǎn)：①該體位可以使醫(yī)護(hù)人員輕松建立向下的經(jīng)皮通道， 在術(shù)中以更短的時(shí)間碎石和清洗；②該體位可以使患者頭腳低腰高、髂棘與肋弓的間距變大、腎臟下緣移位，穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)下移，因穿刺過高而導(dǎo)致的并發(fā)癥因此更少發(fā)生； ③該體位可以使腎盞軸下斜， 進(jìn)針難度因此而降低， 同時(shí)不會(huì)通過葉間血管，因此術(shù)中出血量減少；④患者的術(shù)中體位為截石位+患側(cè)傾斜45°，既可以避免俯臥體位對(duì)患者胸腔造成的壓迫，預(yù)防呼吸困難等問題的發(fā)生，也可以使患者感到更加舒適，即使是耐受性較低的患者也能接受，有利于手術(shù)的順利完成，并且即使是肥胖患者與合并肺部疾病的患者，術(shù)中也不必頻繁更換體位， 搬動(dòng)的減少使得患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)變得更低，手術(shù)時(shí)間也因此變得更短[10-14]。 正是基于如上優(yōu)勢(shì)， 所以采取截石斜仰臥體位的研究組其住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比采取完全俯臥體位的對(duì)照組短、 其術(shù)中出血量比對(duì)照組少（P＜0.05）。 而在療效和安全性上，可能是因?yàn)樵撐募{入例數(shù)較少， 雖然研究組的療效和安全性均優(yōu)于對(duì)照組（90.00% vs 80.00%、6.67%vs13.33%），但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 對(duì)比鄒生龍[15]的研究報(bào)告《不同體位對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療效果的影響分析》，其研究中采取截石斜仰臥體位的觀察組手術(shù)時(shí)間為（71.45±10.05）min，住院時(shí)間為（7.72±1.21）d、術(shù)中出血量為（113.58±22.09）mL，不良反應(yīng)率為7.55%，結(jié)石清除率為86.79%與該文中同樣采取截石斜仰臥體位的研究組（70.34±9.94）min 的手術(shù)時(shí)間、（6.61±1.10）d 的住院時(shí)間、（102.47±21.98）mL 的術(shù)中出血量、6.67%的不良反應(yīng)發(fā)生率、90.00%的結(jié)石清除率，均較為相近，可見該研究結(jié)果結(jié)論真實(shí)可靠。

綜上所述， 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)無論是在完全俯臥體位下，還是在截石斜仰臥體位下，均有非常顯著的治療效果和安全性，但在截石斜仰臥體位下患者的失血更少，醫(yī)生的手術(shù)操作時(shí)間更短，患者術(shù)后恢復(fù)更快，因此在二者之中應(yīng)為復(fù)雜性腎結(jié)石患者選擇截石斜仰臥體位下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。