杜星

北京市仁和醫(yī)院乳腺科，北京 102600

近年來，臨床影像學技術不斷進步，促使乳腺病變篩查診斷技術持續(xù)提高， 進而臨床對乳腺不可觸及病變的檢出率顯著提高， 而此類觸診表現(xiàn)為陰性者被稱作隱匿性乳腺病變[1]。 目前，影像學技術不僅被用于隱匿性乳腺病變的篩查診斷，也逐漸被使用在病灶切除術中，通過影像學技術的引導開展手術以取得更好的定位能力及手術效果[2]。 金屬絲定位是國內(nèi)臨床廣泛采用的乳腺手術定位技術，雖然具有可靠的定位準確性，但在一定程度上也存在不足之處[3]。 在人體活動時容易出現(xiàn)金屬絲移位情況而降低定位效果， 而金屬絲暴露于人體體外會影響其舒適程度，并且應用金屬絲定位也會降低切緣陰性率，進而提高了二次手術的臨床風險[4-5]。 現(xiàn)階段臨床不斷探尋新的定位方式來替代傳統(tǒng)的金屬絲定位方式， 放射性粒子定位不僅不易發(fā)生移位，具有較高舒適性，也能積極保障切緣陰性率，是一種準確且安全的定位方法。 該研究選取該院2017 年1 月—2020 年1 月收治的200 例隱匿性乳腺病變患者，隨機分為兩組后，分別采用金屬絲定位與放射性粒子定位引導切除手術， 研究分別比較兩種不同定位方式的定位準確率、切緣陰性率、再切除率及并發(fā)癥發(fā)生率， 根據(jù)比較結果為隱匿性乳腺病變的手術治療提出良好建議。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的200 例隱匿性乳腺病變患者， 研究經(jīng)過該院倫理委員會批準， 且所有患者及其家屬均了解研究內(nèi)容，簽署知情同意書。 納入標準：①乳腺X 線檢查中明確存在鈣化類病變， 但觸診與超聲檢查均未表現(xiàn)出明顯的乳腺異常；②具有手術指征，自愿采取病灶切除術。排除標準：①具有乳腺假體；②乳腺病灶直徑超過5 cm；③合并嚴重的呼吸系統(tǒng)或心腦血管疾病。 采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組，各100 例。 對照組患者年齡為25～58 歲，平均（42.7±6.3）歲；BI-RADS 分級中3 級18 例、4 級82 例。 觀察 組患者年齡為26～60 歲， 平均（42.9±6.2）歲；BI-RADS 分級中3 級20 例、4 級80 例。 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

應用西門子數(shù)字化乳腺X 線機及配套三維穿刺定位系統(tǒng)， 使用內(nèi)芯鋼絲帶錨樣雙鉤倒刺的定位導絲針與活度0.3 mCi 的125I 放射性粒子。 對照組患者在于手術日開展金屬絲定位，觀察組患者在術前5 d 實施定位。 開展手術定位時輔助患者維持坐立位， 參考手術前的影像檢查結果明確病灶的大概位置， 根據(jù)病灶位置確定患者的體位與穿刺點，確定病灶趨于窗型壓迫器中心，行影像學檢查明確其穿刺范圍及深度。 以常規(guī)方式開展消毒鋪巾，應用利多卡因實施局部麻醉處理， 再以定位針完成局部穿刺，在針尖大病灶部位后將金屬絲或放射性粒子釋放，而后再次開展影像檢查， 以確定局部病灶為位置狀態(tài)保證定位的準確程度。 完成定位后將患者轉為仰臥位，對照組根據(jù)金屬絲導向對病變組織進行全面切除，觀察組依據(jù)γ射線探測放射性濃聚點將相關病變組織切除。 對術中切除病灶組織再行X 線檢查， 通過與術前影像相比較確定病灶完全切除后再將病變標本送至病理室開展檢查，切緣為陽性時再行手術切除。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者的切緣陰性率、定位準確率、再切除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中，切除病灶組織中存在2 mm以上的周圍正常組織為切緣陰性， 定位時距離病灶組織不足2 cm 為定位準確，首次手術后再行二次切除術者為再切除。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的切緣陰性率、定位準確率與再切除率比較

兩組患者的定位準確率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組患者的切緣陰性率為92.0%，再切除率為6.0%，均明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的切緣陰性率、定位準確率與再切除率比較[n（%）]Table 1 Comparison of negative margin rate, positioning accuracy rate and re-excision rate of the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者在手術期間與手術后未發(fā)生并發(fā)癥，而對照組患者中3 例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，6 例患者術后發(fā)生金屬絲移位，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

伴隨國內(nèi)居民生活質量不斷提高， 人們的自我保健意識逐漸增強， 促使自愿接受乳腺體檢的婦女數(shù)量持續(xù)上升，越來越多的隱匿性乳腺病變得到有效篩查[6]。 隱匿性乳腺病變主要是指常規(guī)查體未能觸及， 但影像學檢查發(fā)現(xiàn)的微小病變[7]，其中20%～30%為惡性病變[8]。放射性粒子定位時主要采用活度0.3 mCi 的125I 放射性粒子， 該物質主要為能量放射性核素，持續(xù)發(fā)射γ 射線，但在人體中的穿透能力較弱，半衰期為59.6 d，能夠在手術前放置，并且具有較高的防護性， 對周圍組織及鄰近器官損傷風險較低[9]。 在隱匿性乳腺病變切除術中采用放射性粒子定位主要使用裝有放射性粒子的穿刺針， 穿刺后針尖抵達靶病灶再推入放射性粒子即可達到定位作用[10]。開展手術時根據(jù)γ 射線探測器確定放射性濃聚點位置， 根據(jù)定位位置切除放射性濃聚點部位的組織， 在切除病灶的同時也全面移除了放射性粒子。

放射性粒子定位技術與常規(guī)金屬絲定位相比具有較多的臨床優(yōu)勢。 首先，金屬絲定位僅可在手術當日實施，手術當日患者不僅需要禁食，也經(jīng)常存在焦慮、緊張等負性情緒，進而開展定位時具有更高的并發(fā)癥風險；而放射性粒子定位所使用的125I 可在手術前數(shù)日開展，能夠減輕患者的身心壓力，使其更具舒適性。 同時，常規(guī)金屬絲定位需在病變位置放置錨鉤，而其末端處于患者體外，在建立手術切口時需要考慮其金屬絲置入路徑， 進而對手術切口的建立構成了不當影響。 但使用放射性粒子定位對手術切口的建立無任何影響， 在建立切口時不會受到定位技術的影響，并且能夠達到精準定位效果，而術中應用γ 射線探測器確定位置也能進一步完善手術切口的作用，從而有效避免了腺體組織的過多切除。 另外，放射性粒子定位后不僅可以保證病灶組織的完全切除， 也能有效清除定位所置入的放射性粒子， 在術后不會存在放射性濃聚灶的殘留，但金屬絲定位時術中具有較高的牽拉、移位風險，容易發(fā)生位置變化，進而會造成定位失敗或切除不完整等相關問題。 徐新建等[11]開展了一項Meta 分析，評估了傳統(tǒng)導絲定位與放射性粒子定位在隱匿性乳腺病變患者中的應用價值，該報道共篩選了14 項臨床隨機對照試驗，共有2 311 例患者，分別采用了傳統(tǒng)導絲定位與放射性粒子定位， 通過系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)放射性粒子定位所達到的定位效果與導絲定位基本相當， 但放射性粒子定位在此類患者中具有更廣闊的應用前景。

在該項研究中200 例隱匿性乳腺病變患者被隨機分為兩組， 依次在患者的病灶切除術中采用金屬絲定位與放射性粒子定位兩種方式， 通過比較兩種定位方式的臨床效果來提出更適合隱匿性乳腺病變切除術的定位方法。 該研究結果表現(xiàn)金屬絲定位與放射性粒子定位均有較高的定位準確率， 在保證定位效果方面可達到相同效果，但放射性粒子定位方法的切緣陰性率更高，再切除率與并發(fā)癥發(fā)生率更低，從而提示放射性粒子定位具備更滿意的臨床應用價值。在李云等[12]研究中38 例隱匿性乳腺病變患者在手術當日接受了常規(guī)金屬絲定位方式，34 例患者在手術前5 d 采取了放射性粒子定位方法，其研究結果表現(xiàn)兩種方法均達到了準確定位作用，但放射性粒子定位的切緣陰性率明顯高于金屬絲定位（91.18%vs 65.79%），而病灶再切除率顯著低于金屬絲定位（5.88% vs 28.95%）。 在該項研究中采用放射性粒子定位的切緣陰性率顯著高于金屬絲定位（92.0% vs 67.0%），病灶再切除率明顯低于金屬絲定位（6.0% vs 29.0%），該項研究結果與既往報道基本一致， 進一步證實了放射性粒子定位在隱匿性乳腺病變切除術具備高度應用價值。

隱匿性乳腺病灶切除術的放射性粒子定位為當前臨床新型技術，但其操作方法與金屬絲定位較為類似，臨床醫(yī)師易于掌握該項技術。 但由于該項技術使用放射性粒子，在操作時需要科學監(jiān)管及處理放射性粒子，雖然當前臨床未發(fā)現(xiàn)該種定位方式會對患者周圍正常組織產(chǎn)生不良影響，但在手術期間還需高度關注此類事件的發(fā)生。目前，放射性粒子定位方式在國內(nèi)的臨床應用報道較少， 而該項研究中病例數(shù)量相對較少， 未來還需進一步開展多中心、大樣本量研究以全面證實該種定位方法的應用價值。

綜上所述， 金屬絲定位與放射性粒子定位引導切除隱匿性乳腺病變均能取得滿意定位效果， 但放射性粒子定位方式具有更好的切緣陰性率， 并且其手術安全程度更高。