董慶區(qū)，劉建，劉良田

山東省日照日莒縣人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，山東日照 276500

對(duì)于人體而言，脛骨是承載體重的重要結(jié)構(gòu)，腓骨是與小腿肌肉附連的重要結(jié)構(gòu)， 同時(shí)也發(fā)揮著承載體重的作用[1]。 脛骨骨折后發(fā)生移位，極易給腘動(dòng)脈造成壓迫，導(dǎo)致患者小腿下段無(wú)法正常供血，最終發(fā)生壞死[2]。 此外，若患者為脛骨中三分之一處骨折， 造成的淤血也會(huì)有一部分在患者小腿骨筋膜室中潴留，導(dǎo)致室內(nèi)壓升高，引發(fā)缺血性肌攣縮；若為脛骨中下三分之一處骨折，則會(huì)損害滋養(yǎng)動(dòng)脈，導(dǎo)致骨折愈合困難，影響患者的預(yù)后。 既往臨床針對(duì)脛腓骨骨折所采取的治療方案較多， 但臨床效果均不符合預(yù)期[3]。 近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療材料也得到了長(zhǎng)足進(jìn)步，有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，帶鎖髓內(nèi)釘作為中央型內(nèi)夾板對(duì)稱(chēng)固定技術(shù)， 可通過(guò)應(yīng)力分享式方式固定患者的骨折端，與生物力學(xué)要求更為契合，不會(huì)給患者的血供造成不良影響，對(duì)患者康復(fù)有促進(jìn)作用[4]。 基于此，該次納入2019 年1 月—2020 年1 月期間于該院接受治療的64 例脛腓骨骨折患者，以帶鎖髓內(nèi)釘療法對(duì)照常規(guī)的加壓鋼板療法展開(kāi)研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究納入該院接受治療的64 例脛腓骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②本人及（或）家屬知情并授權(quán)該研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重骨科疾病者；②惡性腫瘤者；③嚴(yán)重臟器功能障礙者；④精神疾病者等。該研究由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組、觀察組，每組32 例；對(duì)照組中男21例，女11 例；年齡20～69 歲，平均年齡（36.57±5.31）歲；致傷原因?yàn)? 例擠壓傷、14 例墜落傷、10 例車(chē)禍傷，4 例其他。 觀察組中男19 例，女13 例；年齡19～69 歲，平均年齡（36.13±5.60）歲；致傷原因?yàn)? 例擠壓傷、15 例墜落傷、9例車(chē)禍傷、5 例其他。對(duì)比兩組基線資料數(shù)據(jù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組治療方案為加壓鋼板：患者維持仰臥體位，硬膜外全麻，麻醉生效后取止血帶進(jìn)行常規(guī)止血處理，于患腿小腿外側(cè)縱向做一條切口， 取加壓鋼板置于患者脛骨前外側(cè)， 結(jié)合患者具體情況選擇螺釘、 鋼絲進(jìn)行加壓鎖定；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，以改善患肢功能。觀察組治療方案為帶鎖髓內(nèi)釘：患者維持仰臥體位，硬膜外全麻，麻醉生效后取止血帶進(jìn)行常規(guī)止血處理，屈曲患者膝關(guān)節(jié)，至40°左右停止，由患者髕韌帶內(nèi)側(cè)做切口，切開(kāi)髕韌帶，充分暴露脛骨前緣斜坡，取圓頭探針，由患者脛骨前緣下方1 cm 處置入至骨髓腔后停止，取骨髓擴(kuò)大器有效擴(kuò)大患者的髓腔，取打入器，置入鎖髓內(nèi)釘后放置到患者髓腔中，確保鎖髓內(nèi)釘進(jìn)入患者的骨折近端，基于X 線機(jī)的指引，復(fù)位患者的骨折端，并以髓內(nèi)釘進(jìn)行妥善固定，然后封帽，常規(guī)引流沖洗髓腔，并將切口逐層縫合，常規(guī)消毒并給予抗生素，預(yù)防感染。 術(shù)后同樣指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，以改善患肢功能[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療總有效率： 治療后X 線掃描結(jié)果顯示骨痂過(guò)骨折線且不存在不良事件， 關(guān)節(jié)功能正常， 支持完全負(fù)重，為顯效；治療后X 線掃描顯示骨折趨于愈合，關(guān)節(jié)功能改善，基本可完全負(fù)重，為有效；未達(dá)到上述兩個(gè)條件，或是內(nèi)固定失敗，為無(wú)效；（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%=總有效率[6]。

②臨床相關(guān)指標(biāo)： 包括骨痂出現(xiàn)時(shí)間、 下地負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間與關(guān)節(jié)功能評(píng)分，其中關(guān)節(jié)功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6 個(gè)月參考Mazur 標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)分，百分制，所得分值越高表明功能越好。

③不良事件發(fā)生率，包括內(nèi)固定失敗、淺表感染、皮膚壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療總有效率

觀察組中有93.75%的患者治療有效， 對(duì)照組中有71.88%的患者治療有效，數(shù)據(jù)組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率對(duì)比Table 1 Comparison of total effective rate of clinical treatment of patients between the two groups

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者的骨痂出現(xiàn)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間均早于對(duì)照組，且關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of clinical related indicators of patients between the two groups（±s）

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of clinical related indicators of patients between the two groups（±s）

組別 骨痂出現(xiàn)時(shí)間（月）下地負(fù)重時(shí)間（月）愈合時(shí)間（月）關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值P 值2.40±0.20 3.52±0.63 9.585＜0.001 2.52±0.19 3.71±0.66 9.801＜0.001 8.41±1.56 10.52±2.67 3.860＜0.001 90.56±3.72 72.79±3.26 20.323＜0.001

2.3 不良事件發(fā)生率

觀察組中9.38%的患者出現(xiàn)不良事件， 對(duì)照組中31.25%的患者出現(xiàn)不良事件，數(shù)據(jù)組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of the incidence of adverse events of patients between the two groups

3 討論

加壓鋼板療法實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定的操作是在患者脛骨一側(cè)放置鋼板，雖然骨折對(duì)位對(duì)線的作用較好，但由于該固定屬于偏心結(jié)構(gòu)，而非加強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)中需要?jiǎng)冸x較多的軟組織、骨膜，并不具備較好的抗彎曲與抗扭轉(zhuǎn)的能力，且縫合過(guò)程中存在較大的張力， 術(shù)后出現(xiàn)不良事件的隱患較大[8]。 而帶鎖髓內(nèi)釘療法作為中央型內(nèi)夾板對(duì)稱(chēng)固定技術(shù)， 可通過(guò)應(yīng)力分享式方式固定患者的骨折端， 切口較小，且固定為加鎖模式，可降低患者的內(nèi)固定出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形、縮短等不良情況的概率，不會(huì)給患者骨折灶周邊軟組織、骨膜、血運(yùn)造成較大的破壞，同時(shí)也能保證骨折端對(duì)位對(duì)線良好，有利于患者患肢實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重，在促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。

該次研究結(jié)果顯示， 觀察組中有93.75%的治療有效率高于對(duì)照組中的71.88%（P＜0.05）； 觀察組患者的骨痂出現(xiàn)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間（2.40±0.20）、（2.52±0.19）、（8.41±1.56） 月均早于對(duì)照組， 且關(guān)節(jié)功能評(píng)分（90.56±3.72）分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組中9.38%的患者出現(xiàn)不良事件，低于對(duì)照組中的31.25%（P＜0.05）。 這與韓自銘[12]的研究結(jié)果：觀察組中有96%的治療有效率高于對(duì)照組中的80%（P＜0.05），基本一致。由此可見(jiàn)，相對(duì)比加壓鋼板內(nèi)固定方案， 對(duì)脛腓骨骨折患者行帶鎖髓內(nèi)釘治療，可以取得更好的臨床效果，且患者康復(fù)周期較短，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更顯著， 此外不良事件的規(guī)避能效更為可觀。 不過(guò)值得注意的是，治療后需結(jié)合患者實(shí)際康復(fù)情況引導(dǎo)其開(kāi)展功能鍛煉， 避免鍛煉過(guò)早引發(fā)髓內(nèi)釘斷裂的情況，導(dǎo)致治療失效。

綜上所述，相對(duì)比加壓鋼板內(nèi)固定方案，對(duì)脛腓骨骨折患者行帶鎖髓內(nèi)釘治療，可以取得更好的臨床效果，且患者康復(fù)周期較短，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更顯著，出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)性更低。