王臻，王志濤，葛慶升（商城縣人民醫(yī)院普通外科，河南 商城465350）

膽結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽管內(nèi)結(jié)石，結(jié)石反復(fù)刺激膽?zhàn)つた梢鹉懩壹毙匝装Y，在一定程度增加了發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。以往臨床多采用小切口膽囊切除術(shù)（MC）治療，該術(shù)避免了腹部大切口，可在直視下操作，必要時(shí)便于延長切口進(jìn)行探查，治療膽結(jié)石療效確切，但術(shù)后易出現(xiàn)感染、疼痛等并發(fā)癥［1］。伴隨腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）逐漸應(yīng)用于膽結(jié)石治療中，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，利于術(shù)后機(jī)體快速恢復(fù)［2，3］。鑒于此，本研究探討膽結(jié)石應(yīng)用LC治療的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月～2020年7月我院收治的97例膽結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無上腹部手術(shù)史；臨床資料完整；符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并疼痛性疾?。缓喜?yán)重肝硬化；合并急性胰腺炎。觀察組51例中男27例、女24例；年齡35～63（49.32±2.57）歲；結(jié)石直徑5～26（15.34±3.25）mm。對(duì)照組46例中男25例、女21例；年齡34～64（49.41±2.63）歲；結(jié)石直徑5～26（15.31±3.22）mm。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用MC治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，經(jīng)右上腹或右肋下方作1長度5cm左右切口，依次切開皮膚及皮下組織，探查肝膽周圍解剖關(guān)系，用小S拉鉤牽開胃竇、大網(wǎng)膜組織等，使膽囊三角充分暴露，鈍性分離膽囊三角，對(duì)膽囊近端和遠(yuǎn)端分別實(shí)施結(jié)扎、止血鉗夾閉，游離膽囊后將其切除，電凝止血后逐層關(guān)閉。

1.2.2 觀察組采用LC治療，氣管插管全麻，保持患者平臥，抬高頭部、腳部15°，身體左傾斜20°，經(jīng)臍下約1cm位置做穿刺點(diǎn)，劍突下1cm左右為主穿刺點(diǎn)，右鎖骨中線約0.5cm、右腋前線約0.5cm位置做輔助操作孔。創(chuàng)建氣腹，氣壓控制在1.8KPa，然后置入腹腔鏡，對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行探查，切開膽囊壺腹處漿肌層，將膽囊管旁組織（血管和膽管）進(jìn)行鈍性分離，充分暴露膽囊三角，游離膽管及膽囊動(dòng)脈后使用鈦夾夾閉，采用電凝剪刀剪斷膽管及膽囊動(dòng)脈，提起膽囊頸部，實(shí)施膽囊切除，完成后進(jìn)行止血處理，探查無器官出血或損傷后解除氣腹，關(guān)閉切口。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。（2）術(shù)后第1天及術(shù)后第3天，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［5］比較兩組疼痛水平，總分10分，得分越低代表疼痛水平越低。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（呼吸道感染、腹腔感染、切口感染）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。以%和n表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用x±s表示計(jì)量資料，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組手術(shù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組VAS評(píng)分比較觀察組術(shù)后第1天及第3天的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%（1/51）較對(duì)照組的15.22%（7/46）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（x±s，分）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

目前臨床多采取手術(shù)治療膽結(jié)石，其中MC與LC為兩種常見術(shù)式，在治療膽結(jié)石方面均有重要作用，但目前兩種手術(shù)效果仍有爭議。

本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)及住院時(shí)間較短，術(shù)中失血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示較MC相比，LC治療膽結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究還顯示，觀察組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示較MC相比，LC治療膽結(jié)石患者術(shù)后疼痛更輕。分析其原因在于，MC手術(shù)切口一般為4～6cm，避免了腹部大切口造成的創(chuàng)傷，無需全麻，對(duì)麻醉要求相對(duì)較低，無需任何特殊器械，便于在廣大基層醫(yī)院推廣，同時(shí)整個(gè)手術(shù)過程均在直視下進(jìn)行，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口疤痕小、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［6］。但MC使用中存在一定局限性，在膽總管結(jié)石、膽囊四周粘連嚴(yán)重、肥胖等患者治療中，應(yīng)用MC通常需擴(kuò)大切口，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較為嚴(yán)格，同時(shí)術(shù)中必須使用S拉鉤進(jìn)行視野暴露，且顯露膽頸部仍較為困難，易造成膽總管及副肝管損傷及出血，增加術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［7］。LC切口小，通過腹腔鏡的輔助作用能夠直視觀察腹腔臟器，保證手術(shù)操作精準(zhǔn)，防止對(duì)腹腔造成不必要損傷，進(jìn)而減輕機(jī)體創(chuàng)傷；同時(shí)，LC可有效減少手術(shù)操作對(duì)肝臟等器官的干擾，減輕對(duì)膽道、十二指腸造成的損傷，利于促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，在提高結(jié)石清除率的同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［8，9］。雖然LC在較大程度上降低了膽結(jié)石手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，治療膽結(jié)石療效確切，但LC也要求患者符合手術(shù)指征，對(duì)于急性胰腺炎、嚴(yán)重肝硬化等患者不適用，且由于LC是在腹腔鏡提供的視野下進(jìn)行手術(shù)，故同樣應(yīng)選擇具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，術(shù)中對(duì)膽囊三角解剖時(shí)應(yīng)遵循“三管一壺腹”原則，避免對(duì)膽管造成損傷［10］。

綜上所述，與MC相比，LC治療膽結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛。