趙龍書，厲建波，王華，林輝（五蓮縣人民醫(yī)院，山東 五蓮262300）

胸腔鏡手術是治療肺小結節(jié)常用的一種微創(chuàng)手術方式，該術在胸腔鏡下進行，術中視野更加清晰，更利于術中處理肺小結節(jié)，手術切口小，且手術通常以超聲刀操作為主，手術切口先凝后斷，利于減少患者術中出血，促進患者術后恢復［1，2］。肺楔形切除與肺段切除胸腔鏡下肺葉切除常用兩種方法，其中肺段切除直接切除病變部分肺段，能有效避免淋巴結轉移；肺楔形切除通過切除腫瘤及其周圍正常組織邊緣達到治療目的［3］。但目前針對上述兩種方式的應用效果尚無統(tǒng)一定論，基于此，本研究對比分析胸腔鏡肺楔形切除與肺段切除用于肺小結節(jié)患者治療中的效果，以為臨床治療手術方案制定提供指導。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性隨機試驗方法選擇2017年4月～2019年2月期間于我院就診的肺小結節(jié)患者90例，根據患者手術切除方式將其分為對照組和觀察組各45例。觀察組中男24例、女21例；年齡45～78（58.64±3.24）歲；結節(jié)直徑0.5～3（1.78±0.47）cm。對照組中男23例、女22例；年齡44～78（58.62±3.26）歲；結節(jié)直徑0.5～3（1.81±0.45）cm。兩組患者性別、年齡、結節(jié)直徑等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準［倫審2017（008）號］。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［4］中肺小結節(jié)診斷標準；（2）經病理學檢查確診；（3）符合手術指征；（4）近期未接受其它相關治療；（5）患者自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）胸腔膜廣泛粘連患者；（2）有冠脈支架手術史者；（3）合并嚴重心腦血管??；（4）合并凝血功能障礙患者；（5）既往有惡性腫瘤患者。

1.3 方法術前通過X射線檢查確定病變位置，手術在均在胸腔鏡下進行，術中監(jiān)測心肺功能、血氧指標等，雙腔氣管插管，單肺通氣，全身麻醉，胸腔鏡3孔操作。

1.3.1 對照組行肺段切除，患者取健側臥位，于患者腋中線第7肋間置入胸腔鏡作為觀察孔，根據患者胸廓形態(tài)，于腋前線第4肋間或第3肋間開2cm切口，作為主操作孔，在腋后線第9肋處開1.5cm切口作為副操作孔，術中以超聲刀分離胸腔內胸膜粘連，自肺門找到病灶肺葉動脈，通過CT明確肺段大致血管分布，分離出肺段動脈、靜脈及支氣管，確定目標肺段支氣管，沿邊緣結扎后切斷，切除時確保切緣到占位結節(jié)有足夠距離（＞2cm），切除病變肺段后，生理鹽水清洗，常規(guī)放置引流管，關閉胸腔，縫合皮膚組織，引流管放置2～3d，注意觀察引流液狀態(tài)，及時復診。

1.3.2 觀察組行肺楔形切除，術中先擠出病灶周圍肺泡內氣體，采用兩側血管鉗夾閉患者邊緣肺部病灶楔形，兩鉗尖端靠攏，注意遠離病變位置約1～2cm，超聲刀切除楔形肺組織，注意肺切緣無癌殘留，從操作孔取出裝于標本袋送檢，肺殘面以平行褥式縫合，避免漏氣，其他操作與對照組一致。

1.4 臨床觀察指標（1）手術情況：記錄兩組手術時間、術中出血量、引流量及住院時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組支氣管胸膜漏、心律失常、肺部感染、肺動脈栓塞等并發(fā)癥情況。（3）復發(fā)情況：術后隨訪1年，比較兩組復發(fā)（影像學檢查再次出現密度增高陰影）情況。

1.5 統(tǒng)計學處理數據采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用x±s表示，行t檢驗；計數資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（x±s，分）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組復發(fā)情況比較隨訪1年，對照組復發(fā)3例，占比6.67%；觀察組復發(fā)10例，占比22.22%。觀察組復發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肺部小結節(jié)與環(huán)境、吸煙等因素有關，發(fā)病率較高，該病多為良性病變，患者通常無明顯癥狀，但良性仍有轉為惡性的風險，需及時治療，清除結節(jié)病灶，降低癌變風險，改善患者預后［5］。該病治療以手術切除為主，胸腔鏡手術與傳統(tǒng)切除手術相比具有損傷小、恢復快優(yōu)點，常用于早期肺葉切除手術治療中［6］。目前，胸腔鏡下微創(chuàng)手術主要包括肺段切除術及肺楔形切除術，均在臨床中廣泛應用。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、引流量均少于對照組（P＜0.05），表明肺楔形切除用于肺小結節(jié)患者治療中效果較好，可有效縮短手術時間及住院時間，降低術中出血量及術后引流量，利于患者恢復，縮短住院時間。分析其原因在于：肺段切除術手術需求較高，該術要求精細解剖出肺段血管動脈、支氣管等，需要手術時間較長［7］。術中出血量通常與手術難度成正比，肺段切除術操作難度較高，術中容易造成患者額外機體損傷導致患者出血量增多。肺楔形切除通過定位病灶清除病變組織及邊緣，對患者損傷小，故術后滲出少，引流量較低，患者恢復較快，利于縮短患者住院時間［8］。

本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），表明兩種微創(chuàng)手術方法具有較高安全性。分析其原因在于：兩組手術均在胸腔鏡下進行，手術切除范圍較小，對于患者病灶周圍組織的牽拉較小，利于減少患者手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但由于肺楔形切除對肺葉組織切除更少，能更好維持患者肺功能，可幫助患者減少術后心律失常、肺部感染等風險，效果較好。此外，本研究結果顯示，隨訪1年后，觀察組復發(fā)率高于對照組（P＜0.05），兩組生存率比較差異不大，表明肺段切除可有效減少肺小結節(jié)患者術后復發(fā)率。分析其原因在于：肺楔形切除術主要用于心肺功能較差患者，該類患者無法耐受肺葉切除，而通過肺楔形切除術，患者可保留大部分正常肺組織，術后恢復更快。肺楔形切除術要求完整定位病灶，但由于部分肺小結節(jié)直徑較小，或于膜下較深位置，難以定位，臨床中往往難以完全清除；而如果患者結節(jié)體積較大，采用肺楔形切除術容易造成剩余肺組織漏氣，影響患者正常呼吸功能。肺段切除術通過解剖病變部位動、靜脈血管及支氣管，使結節(jié)組織充分暴露，對病灶切除更加徹底，可有效避免患者淋巴結殘留，降低患者肺小結節(jié)復發(fā)率［9］。

綜上所述，胸腔鏡肺楔形切除與肺段切除均有較高的安全性，而胸腔鏡肺楔形切除可有效縮短患者手術及住院時間，肺段切除可降低患者術后復發(fā)率，兩種方法各有利弊，臨床應結合患者具體耐受情況及病灶大小選擇相應術式。