樂 逵,朱 嶺

(1.江漢大學醫(yī)學院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

快速康復外科(ERAS)是KEHLET[1]于1997年提出，此后得到廣泛的應用。ERAS理念的主要目標是緩解代謝和炎性反應，減輕術(shù)后應激反應，保持重要器官的生理功能，并促進患者早期恢復。具體內(nèi)容包括許多方面，例如術(shù)前咨詢、患者教育、少用或短用麻醉劑、少用或早取腹腔引流管和鼻胃管、恢復胃腸功能、口服營養(yǎng)、液體管理、合理疼痛控制及術(shù)后早期活動等[2]。雖然ERAS已被成功應用于結(jié)直腸外科、血管外科、整形外科、婦科手術(shù)等多個?？祁I(lǐng)域[3]，然而肝臟手術(shù)具有高并發(fā)癥發(fā)生率和高病死率(15%～48%)等特點[4]。因此，目前ERAS應用在肝臟外科手術(shù)的效力尚未得到深入探討。本研究擬評估ERAS方案應用于肝臟手術(shù)的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年9月至2019年9月收治并進行腹腔鏡肝切除術(shù)且符合標準的患者84例，剔除中轉(zhuǎn)開腹患者3例、術(shù)后轉(zhuǎn)院患者1例，最終納入統(tǒng)計患者80例作為研究對象。觀察組患者中男32例，女8例；平均年齡為(55.65±6.99)歲；對照組患者中男30例，女10例；平均年齡為(56.30±7.42)歲。2組患者在性別、年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤直徑大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：臨床需要限期行肝切除手術(shù)治療者；年齡18～70歲，性別不限；術(shù)前肝功能Child-Pugh A級和B級(<10分)；術(shù)前麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級及以上；術(shù)前近期無感染：包括但不限于膽管感染、泌尿系感染及肺部感染；術(shù)前評估無嚴重基礎(chǔ)疾病。排除標準：急診手術(shù)患者；術(shù)前、術(shù)中已發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；合并嚴重的心、腦、肺疾病或精神障礙者；既往有上腹部手術(shù)史。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期采用不同的處理方式，具體方案如下。(1)觀察組。術(shù)前給予患者個體化的術(shù)前宣教,告知目前ERAS理念和腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢及手術(shù)方式，獲得患者及家屬的認同,減少患者的緊張情緒。術(shù)前對患者進行精準的身體狀況評估，包括肝體積測定，肝儲備功能測定，心肺功能測定。術(shù)前不進行機械性腸道準備和胃管留置，必要時留置但術(shù)后予以拔除，對于情緒十分緊張的患者，術(shù)前必要時可給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)中采用個性化麻醉方案，嚴格控制手術(shù)室溫度(維持在22 ℃以上)，術(shù)中采用隔熱毯、輸注液體加溫裝置等多種措施維持患者體溫(體溫保持在37 ℃左右)。術(shù)后采用多模式預防性給予鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合選擇性COX2抑制劑)，麻醉清醒后拔出胃管，術(shù)后12 h拔除尿管，術(shù)后第1天開始流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天可以視情況進食輕流質(zhì)，例如雞湯、魚湯。第3天半流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天可鼓勵患者床旁活動。觀察腹腔引流管情況，無進一步出血、膽瘺等情況下可考慮盡早拔除引流管[5]。(2)對照組。術(shù)前進行患者身體狀況評估和常規(guī)的機械性腸道準備，告知患者及家屬手術(shù)方式和相關(guān)注意事項。術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，無其他特殊準備。術(shù)中常規(guī)麻醉，無其他特殊嚴格要求。術(shù)后患者出現(xiàn)惡心嘔吐時給予干預，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，視患者需求再給予其他輔助鎮(zhèn)痛藥(例如曲馬多等)。等待肛門排氣后予以拔除胃管后開始飲水，緩慢過渡至普食。術(shù)后1～3 d拔除尿管。根據(jù)患者意愿下床活動。

1.2.2觀察指標 觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、首次排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中情況及術(shù)后一般情況比較 觀察組與對照組均沒有在圍手術(shù)期出現(xiàn)死亡病例。2組手術(shù)時間和術(shù)中出血量間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中情況與術(shù)后一般情況比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

外科手術(shù)一般都會對人體造成一定創(chuàng)傷，導致機體產(chǎn)生一系列應激反應，反饋給下丘腦從而升高體內(nèi)部分激素水平，造成內(nèi)分泌功能失調(diào)[6]。加之患者對手術(shù)過程擔心，產(chǎn)生焦慮和壓力，而身體對壓力的生理反應是分解代謝，且由中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導這一過程，導致身體產(chǎn)生各種應激激素和炎癥細胞因子[7]。另外，某些術(shù)前準備措施(包括禁食、禁飲、胃腸道準備等)也會使人體產(chǎn)生各種應激反應，直接或者間接影響圍手術(shù)期的治療效果。肝臟手術(shù)一直都是一項重大具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，因其具有高發(fā)病率和高病死率。雖然手術(shù)技術(shù)和設(shè)備有了長足進步，總病死率已降到4%以下，但發(fā)病率仍高達10%～40%[8]。因此，肝膽外科醫(yī)生及患者在圍手術(shù)期的共同的目標就是減少術(shù)后應激反應，縮短住院時間及實現(xiàn)術(shù)后快速康復。

肝膽外科手術(shù)治療患者中,大部分為腫瘤患者，術(shù)前均有較大的心理壓力，產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐慌。給予詳細的術(shù)前宣教，有利于減輕術(shù)前患者壓力，調(diào)整好心態(tài)來接受即將到來的手術(shù)，提高依從性，使患者充分配合術(shù)后早期下床活動、早期進食等[9]。肝病患者傳統(tǒng)術(shù)前準備包括術(shù)前12 h禁食、術(shù)前8 h禁飲。然而術(shù)前禁食禁水方案會增加患者饑餓感，增加術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)損失，尤其是合并肝臟基礎(chǔ)疾病患者[10]。術(shù)中低體溫會使傷口感染率增加、凝血功能異常及心血管發(fā)生率增加。術(shù)中采用綜合保溫措施，例如采用隔熱毯、輸注液體加溫裝置等多種措施，可預防術(shù)中低溫，加速患者術(shù)后康復。對于腹腔引流管的放置，有文獻研究表明[11]，引流管的放置對于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未有較大提升，且引流管的放置會限制患者早期下床活動。隨著肝臟切除術(shù)技術(shù)的提高，醫(yī)生應盡量做到完美手術(shù)，對滲血較多患者選擇性放置引流管，術(shù)后無明顯出血和膽瘺應早期拔除，加速恢復。傳統(tǒng)腹部手術(shù)認為，術(shù)后排氣后才能進食。而ERAS理念認為，術(shù)后早期進食和下床活動能夠促進胃腸道功能早日恢復，及時補充營養(yǎng)，糾正圍手術(shù)期的電解質(zhì)紊亂和負氮平衡，還可以減少靜脈營養(yǎng)的應用及相關(guān)并發(fā)癥，對術(shù)后快速恢復有促進作用。

與傳統(tǒng)的外科護理理念比較，ERAS方案在圍手術(shù)期采用各種優(yōu)化措施，術(shù)前主觀評價患者肝功能狀態(tài)，合理設(shè)計肝切除方法，術(shù)中優(yōu)化麻醉方式，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛管理及合理控制營養(yǎng)液體輸入，早期鼓勵患者活動等措施均能促進患者早日康復，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

綜上所述，ERAS方案應用于肝臟手術(shù)中安全有效，能減少患者圍手術(shù)期的應激反應，加速生理功能恢復，縮短住院時長，提高患者滿意度。ERAS方案在肝臟外科領(lǐng)域具有推廣價值[13]，希望臨床工作者進行更多的臨床實踐，從而提供多中心、高質(zhì)量的研究，促進ERAS與肝臟微創(chuàng)手術(shù)進一步的聯(lián)合應用。