蔡 娜，沈姜津，陳朝顯

(第909醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 漳州 363000)

間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律間歇性擴(kuò)張，可預(yù)防膀胱過度充盈，使膀胱容量和收縮能力得以保持，有效地防止泌尿生殖系統(tǒng)的感染，目前該方法是國際和國內(nèi)推薦的膀胱管理方法[1]。間歇性導(dǎo)尿術(shù)適用于神經(jīng)源性或非神經(jīng)源性膀胱功能障礙引起的排尿障礙患者的治療及診斷性檢查[2]。間歇導(dǎo)尿術(shù)不影響患者行其他康復(fù)鍛煉，減少長(zhǎng)期留置尿管給患者日常生活帶來不便和形象受損產(chǎn)生的自卑感，提高患者的生活質(zhì)量。然而，科學(xué)的膀胱管理技術(shù)使用率不高，社區(qū)中患者的相關(guān)健康宣教嚴(yán)重滯后和缺乏[3]，患者出院后的系統(tǒng)性延續(xù)護(hù)理至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年10月本院出院的間歇導(dǎo)尿患者88例作為研究對(duì)象，男58例，女26例；平均年齡(44.16±8.35)歲；完全性損傷26例，不完全性損傷62例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者符合神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已實(shí)行間歇導(dǎo)尿術(shù)后出院，且住院期間患者已學(xué)會(huì)此技術(shù)或者照顧者協(xié)助下進(jìn)行導(dǎo)尿；(2)患者診斷中包含神經(jīng)源性膀胱；(3)神志清楚，患者及照顧者與醫(yī)護(hù)人員溝通無交流障礙；(5)病情穩(wěn)定，無明顯泌尿系并發(fā)癥，擬出院回家。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴意識(shí)障礙、智力障礙、視覺聽覺障礙無法配合；(2)并發(fā)其他心、肝、腎功能障礙等嚴(yán)重疾??；(3)患者或者照顧者難以溝通或者配合不佳。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 2組患者住院期間均接受相同的神經(jīng)源性膀胱常規(guī)護(hù)理[2]。住院期間由護(hù)士反復(fù)一對(duì)一講解神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)和間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)，科室定期在會(huì)議室集體授課相關(guān)知識(shí)。根據(jù)患者膀胱容量和壓力、殘余尿量、泌尿系相關(guān)檢查等結(jié)果，制定患者的個(gè)性化飲水計(jì)劃[2，5]、排尿日記和可行的膀胱功能訓(xùn)練，根據(jù)不同患者的評(píng)估、測(cè)量結(jié)果采取針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)[6]。2組患者出院后均采取常規(guī)出院宣教，即采取一對(duì)一的相關(guān)健康知識(shí)出院宣教并發(fā)放宣教手冊(cè)。手冊(cè)包括間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)，以及科室聯(lián)系方式(電話及微信)，方便患者及時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員。手冊(cè)中的知識(shí)和下述延續(xù)護(hù)理內(nèi)容相同。對(duì)照組患者采用以上常規(guī)出院宣教，患者通過各種方式向護(hù)理人員提出咨詢時(shí)，護(hù)理人員為其解決所咨詢的問題；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)性延續(xù)護(hù)理，方法如下。

1.2.1系統(tǒng)性延續(xù)護(hù)理的形式 成立延續(xù)護(hù)理小組，為每例患者建立資料檔案，記錄患者相關(guān)信息，小組成員于出院后1周、2周、3個(gè)月后回訪，回訪方式包括電話聯(lián)系、微信聯(lián)系、上門回訪等，小組成員將根據(jù)每例患者的情況進(jìn)行指導(dǎo)、督導(dǎo)。

1.2.2系統(tǒng)性延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容

1.2.2.1心理護(hù)理 患者回歸社會(huì)后難免會(huì)產(chǎn)生誤解、焦慮、尷尬、不自信、恐懼羞恥等心理障礙，采取隨訪的方式解決患者上述問題，耐心地解答相關(guān)心理問題?；颊呓?jīng)常將間歇導(dǎo)尿認(rèn)為是1項(xiàng)不得不去執(zhí)行的任務(wù)，而不是將其當(dāng)作適用便利的技術(shù)[3]。要詳細(xì)解釋相關(guān)知識(shí)，消除患者的一切顧慮，建立其自信心，使其重視家庭成員關(guān)系。

1.2.2.2選擇合適的導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿管管徑的大小、類型、使用的便捷性及舒適度均會(huì)影響患者的依從性[7]，故要向患者解釋使用親水涂層導(dǎo)尿管的便利和舒適性。小組成員應(yīng)該根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況，向患者宣教導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)，回訪過程中應(yīng)督導(dǎo)患者或者陪護(hù)者使用合適大小的親水涂層導(dǎo)尿管。

1.2.2.3健康宣教 患者普遍缺乏對(duì)自身膀胱的了解，對(duì)清潔間歇導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)需求較為強(qiáng)烈[8]。留取患者本人的聯(lián)系方式，采取患者和照顧者共同參與的宣教指導(dǎo)。照顧者應(yīng)有良好的溝通技能，心理接受能力較強(qiáng)，樂意配合隨訪活動(dòng)。對(duì)于回歸社會(huì)工作的患者，主要采用微信和電話隨訪，并在規(guī)定回訪時(shí)間采取反復(fù)宣教的方式。主要詢問其有無按照要求定期復(fù)查泌尿系相關(guān)檢查，由于在院期間有護(hù)士提醒間歇導(dǎo)尿時(shí)間，患者回歸社會(huì)后應(yīng)將鬧鐘定好，以防錯(cuò)過時(shí)間。了解患者居家時(shí)間歇導(dǎo)尿的次數(shù)、每次尿量、每天的飲水飲食情況，詢問患者有無漏尿、自排尿量、殘余尿量，根據(jù)情況調(diào)整飲水計(jì)劃和導(dǎo)尿次數(shù)及時(shí)間。告知患者必須使用親水性導(dǎo)尿管，不可隨意更換，對(duì)患者在操作中遇到的任何問題給予指導(dǎo)。指導(dǎo)患者觀察尿液的性質(zhì)如有無絮狀物、結(jié)石物等，告知患者發(fā)熱時(shí)應(yīng)留置尿管并大量喝水，及時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。

1.2.2.4加強(qiáng)個(gè)性化飲水計(jì)劃 詢問患者飲水計(jì)劃執(zhí)行情況，小組成員將根據(jù)患者家中情況和在院期間的飲水計(jì)劃、排尿日志進(jìn)行微調(diào)。每天攝入量控制在1 500～2 000 mL，于06:00-20:00平均攝入，夜間不可飲水，實(shí)在口渴可飲5～10 mL濕潤(rùn)口腔。準(zhǔn)備好量杯，記錄一切流質(zhì)的食物作為攝入量，避免飲用茶、咖啡、酒精等利尿性飲料，避免食用西瓜、甘蔗、梨等利尿性水果，避免食用辛辣刺激性食物；每天尿量控制在1 500～2 000 mL，出現(xiàn)尿量超過安全容量時(shí),應(yīng)協(xié)助患者找出原因，避免再次出現(xiàn)。

1.2.2.5操作時(shí)的注意事項(xiàng) 患者使用專用的毛巾清洗會(huì)陰部，與其他部位特別是肛門處分開，避免自身交叉感染。間歇導(dǎo)尿前在不利用負(fù)壓的情況下先自行排尿，導(dǎo)尿時(shí)取坐位或者斜坡臥位，利于尿液的引流?；颊呋蛘疹櫿哒莆掌卟较词址ê蜔o接觸式間歇導(dǎo)尿法。拔出尿管時(shí)先拔出少許等待尿液引流干凈后再行全部拔出。患者在操作過程中遇到插管障礙可先暫停5～10 s，把尿管拔出3 cm，囑其深呼吸或喝口水，然后再緩慢插入，遇到拔管障礙時(shí)應(yīng)等待5～10 s再拔。采用無接觸式的方法進(jìn)行操作，注意規(guī)范操作導(dǎo)尿。

1.2.2.6正確的導(dǎo)尿頻次和時(shí)間 根據(jù)患者的殘余尿量、膀胱容量和排尿日志等，協(xié)助建立正確的排尿時(shí)間和頻次，并隨時(shí)微調(diào)整。一般每天導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次。當(dāng)患者殘余尿量低于100 mL，可停止間歇導(dǎo)尿。

1.2.2.7定期復(fù)查 間歇導(dǎo)尿最常見的并發(fā)癥是尿路感染[9]。因此，應(yīng)定期復(fù)查，每2個(gè)月1次尿常規(guī)，每6個(gè)月1次泌尿系超聲及殘余尿量測(cè)定，每年1次腎功能及尿流動(dòng)力學(xué)檢查并將其作為基礎(chǔ)隨訪檢查項(xiàng)目。患者上尿路及下尿路病理狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整隨訪時(shí)間，間隔應(yīng)縮短[2]。如果患者出現(xiàn)尿液性質(zhì)、顏色和氣味的異常，尿管插入拔出困難，尿頻、尿急、尿痛時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查?；颊呋蛘哒疹櫿呖蓪z查結(jié)果以微信圖片發(fā)送給護(hù)理小組，距離本院近者可于本院門診就診。

1.2.3觀察指標(biāo) 2組分別于干預(yù)前和出院6個(gè)月進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)定。依從性調(diào)查采用自制的依從性問卷，內(nèi)容主要包括導(dǎo)尿管選擇、間歇導(dǎo)尿操作情況、間歇導(dǎo)尿頻次和時(shí)間、飲水計(jì)劃、定期復(fù)查5項(xiàng)，分3級(jí)：5項(xiàng)全部做到為完全依從(1級(jí))；做到1～4項(xiàng)為部分依從(2級(jí))；都未做到為不依從(3級(jí))。依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行尿路感染診斷和評(píng)定。自我護(hù)理能力評(píng)定包含43個(gè)題目，4個(gè)維度，分別為自我概念部分、自護(hù)責(zé)任感部分、自我護(hù)理技能部分、健康知識(shí)水平部分，總分172分，分?jǐn)?shù)越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.12組依從性比較 觀察組依從性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.91，P<0.05)；對(duì)照組的不依從性率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.42，P<0.05)。見表2。

表2 2組依從性比較(n)

2.22組尿路感染發(fā)生情況比較 觀察組3例，對(duì)照組11例，觀察組尿路感染發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.44，P<0.05)。見表3。

表3 2組尿路感染發(fā)生情況比較(n)

2.3干預(yù)前后2組自我護(hù)理能力比較 干預(yù)前，2組自我護(hù)理能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組自我護(hù)理能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后2組自我護(hù)理能力比較分)

3 討 論

大部分間歇導(dǎo)尿患者出院后，終身需要間歇導(dǎo)尿，有部分排尿不完全患者要接受更改間歇導(dǎo)尿次數(shù)的指導(dǎo)，這就需要加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理。LOPES等[10]認(rèn)為,很多患者在學(xué)習(xí)間歇導(dǎo)尿時(shí)表現(xiàn)出很大的興趣，一旦回歸家庭就不再執(zhí)行。國外1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，由于隨訪的不足，間歇導(dǎo)尿患者經(jīng)常無法繼續(xù)堅(jiān)持[11]。

根據(jù)2組自我護(hù)理能力評(píng)定結(jié)果，2組在主要自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平部分存在不同。觀察組中，護(hù)理小組主動(dòng)系統(tǒng)地為患者指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿技術(shù)，在加強(qiáng)以前健康知識(shí)的同時(shí)，又授予其他健康知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平。因此，在延續(xù)護(hù)理中，建議向間歇導(dǎo)尿患者系統(tǒng)主動(dòng)地指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿技術(shù)和宣教健康知識(shí)。

系統(tǒng)性延續(xù)護(hù)理可以將相關(guān)干預(yù)措施繼續(xù)下去，并采取主動(dòng)的方式解決隱藏的問題，化被動(dòng)為主動(dòng)，避免了患者因各種原因而不愿意咨詢。反復(fù)宣教可以督促患者繼續(xù)堅(jiān)持間歇導(dǎo)尿和提高相關(guān)健康知識(shí)，不少患者通過電話或者微信隨訪發(fā)現(xiàn)并解決問題，就可以避免不必要的來院就診。系統(tǒng)性延續(xù)護(hù)理可提高患者的依從性，降低尿路感染的發(fā)生，提高患者的自我護(hù)理能力，最終提高患者的生活質(zhì)量，更方便其融入社會(huì)。