金益峰，唐驍文，崔 榮，宋 輝

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐步推廣，結(jié)腸息肉的診斷及處理逐步成為臨床常見診療行為。結(jié)腸息肉在結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要角色。經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及治療，能夠有效阻止結(jié)腸息肉癌變，從而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率[1]。臨床內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉的方式包括：內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)、高頻電凝電切術(shù)等，主要的并發(fā)癥為操作后出血、結(jié)腸穿孔及感染等，其中以遲發(fā)性創(chuàng)面出血(一般認(rèn)為24 h至5 d內(nèi)出現(xiàn))為主要并發(fā)癥，這也是內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展過程中的核心處理要點(diǎn)。因此，如何在操作過程中處理創(chuàng)面，恰當(dāng)處理術(shù)后出血，將術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的可能性及危害性降到最低，具有重要的臨床意義。本研究選取2017年12月至2020年12月本院就診行EMR術(shù)治療的結(jié)腸息肉患者526例進(jìn)行整理和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2020年12月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行內(nèi)鏡治療結(jié)腸息肉患者526例作為研究對(duì)象，其中男255例，女271例；平均年齡(61.18±10.55)歲，<60歲者238例，≥60歲者288例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性出血將患者分為出血組29例與未出血組497例。所有患者均簽署知情同意書。全部結(jié)腸息肉均使用EMR操作，術(shù)后病理均證實(shí)為腺瘤性息肉。相關(guān)因素包括：年齡、性別、高血壓史、高脂血癥、動(dòng)脈硬化病史、長(zhǎng)期使用抗凝劑、息肉生長(zhǎng)位置、息肉單發(fā)多發(fā)、息肉基底情況(是否大于或等于1.0 cm)及術(shù)后如何處理創(chuàng)面(高頻電凝止血、止血夾夾閉創(chuàng)面或單純冷切割后沖洗觀察)。

1.2方法

1.2.1儀器與設(shè)備 采用Olympus 260電子結(jié)腸鏡、愛爾博高頻電外科系統(tǒng)、Boston止血夾、Alton內(nèi)鏡注射器、Alton圈套器、Alton軟性內(nèi)鏡用高頻手術(shù)器械、甘油果糖溶液行內(nèi)鏡下治療。

1.2.2內(nèi)鏡治療方法 本研究中治療結(jié)腸息肉的方式為EMR術(shù)。在鏡下使用注射針在病灶基底部黏膜下注射甘油果糖溶液，使黏膜抬起，確認(rèn)病灶與正常組織分離，然后使用圈套器將病灶圈套切除，創(chuàng)面深度達(dá)黏膜下層。操作后根據(jù)情況觀察處置創(chuàng)面，包括高頻電凝止血、止血夾夾閉創(chuàng)面，或單純冷切割后沖洗觀察。

1.2.3術(shù)后遲發(fā)性出血處理 出血組中，7例患者便血量少，予以禁食、補(bǔ)液、止血保守治療，患者病情緩解，復(fù)查糞隱血陰性；其余患者予以內(nèi)鏡下止血處理，創(chuàng)面予以沖洗電凝加止血夾夾閉創(chuàng)面止血，必要時(shí)輔以腎上腺素溶液繞出血部位點(diǎn)狀注射止血。處理完成后沖洗創(chuàng)面，觀察3～5 min，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后退鏡。操作后予禁食、補(bǔ)液、止血保守治療至少3 d，復(fù)查糞隱血3次，均陰性認(rèn)為出血已控制。

1.2.4單因素分析 比較2組患者的年齡、性別、高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化癥、抗凝藥服用史、息肉單發(fā)多發(fā)情況、息肉基底情況、息肉位置及內(nèi)鏡操作中創(chuàng)面處理方法等。

2 結(jié) 果

2.1出血組一般情況 出血組29例，占所有受試者的5.51%。其中，男16例，女13例；出血主要發(fā)生在術(shù)后1～5 d，平均(1.98±2.32)d；48 h內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性出血18例，3～5 d發(fā)生遲發(fā)性出血9例，>5 d發(fā)生遲發(fā)性出血2例。

2.22組患者單因素分析 2組患者息肉數(shù)量、息肉基底部寬度、息肉位置及創(chuàng)面處理方式等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組年齡、性別、合并高血壓、合并高血脂、合并動(dòng)脈硬化、長(zhǎng)期使用抗凝藥物等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較(n)

2.3遲發(fā)性出血發(fā)生的多因素回歸分析 logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，高頻電凝、長(zhǎng)期使用抗凝藥物、息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm為遲發(fā)性出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而其他臨床指標(biāo)與遲發(fā)性出血發(fā)生無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 遲發(fā)性出血發(fā)生的多因素回歸分析

3 討 論

內(nèi)鏡治療已成為處理結(jié)腸息肉的主要方式，其具有操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床得到廣泛推廣。操作后出血是內(nèi)鏡治療比較常見的并發(fā)癥，尤其是術(shù)后遲發(fā)性出血。結(jié)腸息肉患者內(nèi)鏡下治療后，創(chuàng)面遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.20%～6.10%[2]，與本研究結(jié)果(5.51%)相符。

造成結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素很多，各項(xiàng)報(bào)道結(jié)果并不一致。其主要因素包括患者年齡、性別、是否合并高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化癥、長(zhǎng)期服用抗凝藥物等；另外，息肉數(shù)目、大小、位置、形態(tài)等也與遲發(fā)性出血有密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，多發(fā)性結(jié)腸息肉、息肉基底部寬度大于或等于1 cm、右半結(jié)腸息肉及高頻電凝止血患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高頻電凝、長(zhǎng)期使用抗凝藥物、息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多項(xiàng)研究表明，右半結(jié)腸息肉是內(nèi)鏡治療息肉術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-5]，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。主要是因?yàn)橛野虢Y(jié)腸腸壁相對(duì)薄弱，結(jié)腸血供豐富，操作易導(dǎo)致腸黏膜損傷，造成術(shù)后出血。本研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸息肉患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但多因素分析結(jié)果顯示右半結(jié)腸息肉并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與李春光等[6]研究結(jié)果一致。綜合臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察，考慮本研究與文獻(xiàn)[3-5]的研究結(jié)果并不完全一致，主要原因由2點(diǎn)：(1)操作模式變化。本研究中全數(shù)息肉均使用EMR操作，而其他研究混合采用了冷切割、活檢鉗直接咬除等其他的治療方法。在EMR術(shù)中，黏膜被注射溶液抬舉后會(huì)使黏膜的面積和深度得到擴(kuò)展，溶液也會(huì)對(duì)周圍組織里的血管起一定的擠壓作用，其本身在操作上就有一定的止血優(yōu)勢(shì)。本研究均采用EMR治療，可能消除了這部分的偏倚。(2)右半結(jié)腸位置通常較深，相比左半結(jié)腸操作難度更大，術(shù)者對(duì)于止血操作的完成度有所不同，導(dǎo)致本研究中右半結(jié)腸發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的病例更多，這有待于后期納入更多樣本進(jìn)行單因素分析。

隨著血栓性疾病發(fā)生率的不斷提高，臨床中老年患者長(zhǎng)期使用抗血栓藥物的情況也不斷增多。根據(jù)歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2011年發(fā)表的消化道內(nèi)鏡圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南[7]及日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2014年發(fā)布的消化道內(nèi)鏡圍手術(shù)期抗栓藥物管理指南[8]，抗栓治療患者在內(nèi)鏡下行息肉切除，不論息肉大小出血風(fēng)險(xiǎn)均較高。本研究結(jié)果顯示，2組患者長(zhǎng)期使用抗凝藥物方面比較無差異，但多因素分析結(jié)果顯示長(zhǎng)期使用抗凝藥物確為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與黃杰等[9]研究結(jié)果一致。結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療常要求術(shù)前停用抗凝藥物1周，但這可能造成血栓性疾病再發(fā)。建議在臨床中對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者使用低分子肝素進(jìn)行病情橋接，術(shù)后不使用止血藥物，可降低血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，多發(fā)性息肉并不是息肉術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與ELLIOTT等[10]報(bào)道結(jié)果不同，考慮是因?yàn)槎喟l(fā)息肉內(nèi)鏡治療操作存在不同的止血處理方式。有文獻(xiàn)提出，結(jié)腸息肉直徑大于1 cm是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)，息肉自身大小并不代表基底部情況。例如，山田Ⅳ型的息肉因?yàn)榈僖研纬?，其息肉摘除術(shù)后創(chuàng)面有時(shí)甚至不如山田Ⅰ型息肉摘除術(shù)后創(chuàng)面大，甚至某些情況下，使用冷切割技術(shù)亦可自行止血。而對(duì)于寬基底且邊界明確的山田Ⅱ、Ⅲ型息肉，經(jīng)EMR處理后反而創(chuàng)面更大，且創(chuàng)面滲出更多，往往需要進(jìn)一步處理創(chuàng)面。本研究結(jié)果顯示，息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm為結(jié)腸息肉EMR術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

針對(duì)息肉內(nèi)鏡治療后的出血，有諸多干預(yù)措施，包括但不止于黏膜下腎上腺素注射、組織黏合劑預(yù)防、電凝止血、鈦夾夾閉創(chuàng)面等。作者長(zhǎng)期使用的主動(dòng)干預(yù)止血方式為創(chuàng)面電凝止血及鈦夾夾閉。近年來，隨著冷切割技術(shù)的逐步發(fā)展，其在臨床中的應(yīng)用也越來越多。研究表明，創(chuàng)面預(yù)防性使用鈦夾并不能有效降低息肉切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而高頻電凝電切的術(shù)后出血率高于冷圈套[12-13]。本研究對(duì)比了創(chuàng)面處理方式與術(shù)后出血情況，結(jié)果顯示，高頻電凝止血的患者術(shù)后遲發(fā)性出血情況較為突出，止血夾與冷切割的術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率比較無差異，這與之前的研究結(jié)論并不相悖。創(chuàng)面高頻電凝止血造成術(shù)后出血的原因可能有以下2點(diǎn)：(1)高頻電凝熱輻射易損傷腸道黏膜下層的小動(dòng)脈血管，焦痂脫落從而造成術(shù)后二次出血；(2)創(chuàng)面高頻電凝深度難以控制，止血后形成的潰瘍面可能會(huì)蔓延至周圍正常黏膜、肌層、漿膜下層，造成組織損傷，進(jìn)而造成術(shù)后出血。因此，臨床上高頻電凝的使用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

本研究也存在不足之處。作者在臨床實(shí)際操作過程中，對(duì)較大創(chuàng)面的處理通常會(huì)使用鈦夾夾閉創(chuàng)面，而冷切割技術(shù)更傾向于對(duì)小息肉的處理；此外，由于操作者不同等原因，本研究中2組結(jié)果可能存在偏差，有待更多樣本收集后的總結(jié)分析。

綜上所述，高頻電凝、長(zhǎng)期使用抗凝藥物、息肉基底部寬度大于或等于1.0 cm為遲發(fā)性出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議嚴(yán)格把控抗凝患者治療指征，對(duì)于寬基底創(chuàng)面應(yīng)更為謹(jǐn)慎，術(shù)中預(yù)防性使用鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面可能更為安全。