孟 舒，萬 超，夏海龍

[1.重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)復(fù)盛院區(qū)，重慶 400020；2.重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)病案科，重慶 400020；3.重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)神經(jīng)外科，重慶 400020]

隨著社會老齡化加劇，缺血性腦卒中患者日益增多。為了預(yù)防或控制缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展，越來越多患者應(yīng)用血小板抑制劑類藥物，其中以阿司匹林的應(yīng)用最為廣泛[1]。研究表明，阿司匹林是自發(fā)性腦出血轉(zhuǎn)歸不良和致死率增加的獨立預(yù)測指標[2-3]，并可增加手術(shù)后再出血率[4-7]。臨床醫(yī)生甚至認為,術(shù)前口服阿司匹林是自發(fā)性腦出血患者手術(shù)治療的相對禁忌證，而此類患者多起病急、病情重、病情進展快，延期手術(shù)可能耽誤患者治療，影響預(yù)后。因此，對阿司匹林相關(guān)性腦出血(OAT-ICH)患者制定個體化治療方案實屬必要。本研究對自發(fā)性腦出血患者進行回顧性分析，通過完善術(shù)前血栓彈力圖(TEG)檢查，了解患者血小板功能，并指導(dǎo)圍手術(shù)期血小板的使用，配合相應(yīng)的手術(shù)方式，取得了不錯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月至2019年12月行手術(shù)治療的自發(fā)性腦出血患者138例作為研究對象，有長期口服阿司匹林史的23例納入觀察組，其根據(jù)TEG決定在圍手術(shù)期是否應(yīng)用血小板。無口服阿司匹林史的115例納入對照組。觀察組中，男15例，女8例；年齡39～80歲，平均(56.6±10.3)歲；術(shù)前均行TEG檢查，花生四烯酸(AA)抑制率大于75%的患者9例，AA抑制率為50%～75%的患者11例，AA抑制率小于50%的患者3例；患者服用阿司匹林的時間為6～60個月，平均(24.0±6.9)個月；服用劑量為50～100 mg/d，平均(72.2±20.7)mg/d。對照組中，男87例，女28例；年齡35～83歲，平均(59.3±11.8)歲。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)均為自發(fā)性腦出血患者；(2)經(jīng)頭顱計算機斷層掃描(CT)證實為腦內(nèi)出血；(3)所有患者均行急診手術(shù)治療；(4)發(fā)病前口服阿司匹林的患者均術(shù)前完善TEG檢查。排除標準：(1)因顱內(nèi)血管畸形、動脈瘤等其他血管性疾病所致出血。(2)合并有凝血功能障礙或血液性疾病；(3)聯(lián)合使用其他抗血栓藥物，如氯吡格雷、華法林等。

表1 2患者術(shù)前一般資料比較

1.2方法

1.2.1影像學(xué)資料 術(shù)前所有患者均行頭顱CT檢查，并采用公式計算出血量：血腫量=π/6×血腫層數(shù)×血腫最大層面長(mm)×寬(mm)。觀察組中，19例為幕上基底節(jié)區(qū)或腦葉出血，其中9例出血量大于60 mL，剩余10例的出血量為30～60 mL；4例為小腦出血，出血量均大于12 mL。對照組中，106例為幕上基底節(jié)區(qū)或腦葉出血，其中48例的出血量大于60 mL，剩余58例出血量為30～60 mL。9例為小腦出血，出血量均大于12 mL。

1.2.2治療方法 綜合分析所有患者出血量、出血部位、意識水平、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分和腦疝情況等，選用鉆孔引流術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)和開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。觀察組患者根據(jù)TEG結(jié)果，決定在圍手術(shù)期是否應(yīng)用血小板。觀察組23例患者，其中AA抑制率大于75%的患者9例，6例行血腫鉆孔引流術(shù)，3例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，所有患者均給予術(shù)前輸入1個治療量新鮮或冰凍血小板，術(shù)后第1天再次輸入1個治療量的新鮮或冰凍血小板；AA抑制率為50%～75%的患者11例，6例行鉆孔引流術(shù)，2例行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，3例行去大骨瓣減壓術(shù)，圍手術(shù)期未給予血小板輸注；AA抑制率小于50%的患者3例，1例行血腫鉆孔引流術(shù)，2例行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，圍手術(shù)期未給予血小板輸注。對照組115例患者，45例行鉆孔引流術(shù)，36例行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，34例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。

1.2.3觀察指標 (1)2組患者術(shù)后再出血發(fā)生率；(2)2組患者術(shù)后3個月的致死率、日常生活能力(ADL)分級及預(yù)后良好率，以ADL分級Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后再出血情況比較 觀察組有3例(13.04%)患者出現(xiàn)術(shù)后再出血。其中術(shù)前AA抑制率大于75%的患者2例，各1例采用鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；另1例的AA抑制率為50%～75%，采用開顱血腫清除+去大骨瓣減壓術(shù)。對照組有11例(9.57%)發(fā)生術(shù)后再出血，其中5例采用鉆孔引流術(shù)，2例采用小骨窗血腫清除術(shù)，4例采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。2組患者術(shù)后再出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.254，P=0.614)。

2.22組患者術(shù)后3個月ADL分級及預(yù)后情況比較 術(shù)后3個月，觀察組患者的致死率略高于對照組，預(yù)后良好率低于對照組，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后3個月ADL分級及預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

腦出血是臨床常見的急重癥，其致死率、致殘率高。目前，阿司匹林已被證實有利于預(yù)防心肌梗死和缺血性卒中，但也會增加腦出血發(fā)病率[8]。有報道稱，口服抗血小板藥物引發(fā)顱內(nèi)出血比其他類型的顱內(nèi)出血年發(fā)生率增加6.7～11.0倍[9]。阿司匹林可影響人體凝血機制，患者一旦出現(xiàn)腦出血，其出血量會多于未服用阿司匹林者，術(shù)中不易止血，且術(shù)后再出血的風險高，預(yù)后差，致死率大于50%[9]，治療較為棘手[7，10]。本研究利用術(shù)前TEG檢查指導(dǎo)OAT-ICH患者圍手術(shù)期的血小板應(yīng)用，并輔以相應(yīng)的手術(shù)方式進行個體化治療。將其與同時期內(nèi)普通腦出血患者的臨床資料進行對比，可見兩者在術(shù)后再出血率、預(yù)后優(yōu)良率、致死率無明顯差異，取得不錯的療效。

OAT-ICH患者因阿司匹林對機體凝血功能產(chǎn)生影響，術(shù)中、術(shù)后出血的風險高[7，10]，圍手術(shù)期血小板輸注被認為是有效的治療措施，然而目前臨床血源供應(yīng)緊張，且并f非所有OAT-ICH患者均需要血小板輸注，故臨床需要一種有效方案監(jiān)測OAT-ICH患者圍手術(shù)期血小板應(yīng)用情況。TEG以往多被用在心血管介入中心檢測冠心病抗栓治療，評估血小板活性和抗血小板藥物的療效，以及指導(dǎo)肝臟和心臟手術(shù)中輸血。近年來，TEG已逐步更多地應(yīng)用在腦血管介入治療和顱腦創(chuàng)傷方面[2]。FRONTERA等[11]在抗血小板藥物逆轉(zhuǎn)相關(guān)指南中提出，接受手術(shù)治療的腦出血患者在血小板輸注前需進行血小板功能檢測。TEG可以從血小板-纖維蛋白相互反應(yīng)開始，記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯(lián)反應(yīng)，全面、準確地評估患者術(shù)前血小板凝血功能，從而指導(dǎo)OAT-ICH患者術(shù)前個體化血小板輸注治療[9,12]。通常以給予阿司匹林治療后血小板AA抑制率大于75%定義為血小板充分抑制[2]，也有報道證實AA抑制率大于75%可作為OAT-ICH患者手術(shù)后再出血高風險的預(yù)測指標[8]。而對于AA抑制率小于或等于75%的患者，其手術(shù)再出血的風險并未明顯增加[2]。因此，本研究將術(shù)前AA抑制率大于75%作為OAT-ICH患者需輸入血小板糾正凝血功能的指標，取得了不錯的效果，也證實了其合理性和有效性。

輸注血小板是長期口服阿司匹林的患者發(fā)生腦出血后逆轉(zhuǎn)血小板功能、降低手術(shù)風險的有效措施[13]。2018年3月發(fā)布的《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(2018)》中提出[14]，口服阿司匹林患者需急診手術(shù)時，可給予血小板輸注支持治療。FRONTERA等[11]也認為，術(shù)前輸血可加速血小板的更新，從而減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后再出血率。一項前瞻性研究證實，阿司匹林可降低血小板活性，早期輸注血小板治療能夠增加血小板的活性，其與未口服阿司匹林效果一致[8]。血小板制劑主要有新鮮血小板和冰凍血小板，李曉衛(wèi)等[15]比較了OAT-ICH患者圍手術(shù)期輸入新鮮血小板和冰凍血小板的臨床療效，證實兩者對于糾正OAT-ICH患者凝血功能障礙、降低術(shù)后再出血風險都是有效的，且2組患者在術(shù)后再出血率、ADL評分及致死率方面無明顯差異。但有報道稱，冰凍血小板有不同程度的激活及膜損傷，形狀及功能也受到影響[15]，低溫保護劑還可能導(dǎo)致肝損傷、溶血和致畸等不良反應(yīng)，故推薦首選新鮮血小板。然而，目前全國血源緊張，且新鮮血小板的保存時間短，腦出血患者則多為急診手術(shù)，臨床很難保證新鮮血小板的及時供應(yīng)。故在綜合分析相關(guān)因素后，本研究首選新鮮血小板，在不能保證新鮮血小板的情況下，予以輸入冰凍血小板糾正患者術(shù)前的凝血功能障礙，未見明顯與冰凍血小板相關(guān)的并發(fā)癥，但其安全性及不良反應(yīng)仍需進一步驗證。

阿司匹林可不同程度地影響患者的凝血功能，其在人體內(nèi)的作用時間為24 h，人體通過新陳代謝每天產(chǎn)生的血小板數(shù)約占血液系統(tǒng)總量的10%，阿司匹林對于新產(chǎn)生或新輸注的血小板不能發(fā)揮抑制作用[16]。人體內(nèi)只需20%的血小板不被阿司匹林抑制，就足以維持正常的凝血過程[8]，因此，輸注20%的血小板制劑即可明顯改善患者的凝血功能，且患者不受服用阿司匹林不良反應(yīng)的影響[16]。而在第3天時，血小板已更新約20%，應(yīng)用阿司匹林所致再出血的風險已緩解，故不必繼續(xù)靜脈輸注血小板。觀察組23例患者，根據(jù)術(shù)前TEG的治療，選擇性地在圍手術(shù)期輸入血小板治療，取得了與普通腦出血相當?shù)寞熜В委熜Ч麧M意，也證實了圍手術(shù)期使用血小板能有效降低OAT-ICH患者術(shù)中、術(shù)后出血風險。

針對OAT-ICH患者的手術(shù)治療，目前常采取手術(shù)方式有如下3種：鉆孔引流術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)及開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)[17]。有學(xué)者認為，針對中等量出血量(幕上出血量30～60 mL)的OAT-ICH患者應(yīng)盡量選擇鉆孔引流術(shù)，特別是AA抑制率大于或等于50%的患者[18-23]。鉆孔引流術(shù)對正常腦組織的損傷小，能避免開顱去骨瓣減壓術(shù)中對正常腦組織的損傷，降低術(shù)中、術(shù)后出血的風險，對腦組織的有效保護可使患者遠期的恢復(fù)情況明顯好轉(zhuǎn)。如果術(shù)前TEG檢查結(jié)果顯示AA抑制率低于50%，則提示阿司匹林的低反應(yīng)性[24]，不會增加術(shù)后再出血風險，故手術(shù)方式的選擇與普通腦出血無異。如術(shù)前已出現(xiàn)腦疝，則需急診行開顱血腫清除+去大骨瓣減壓術(shù)[25]。本研究23例OAT-ICH患者中，術(shù)前TEG檢查提示AA抑制率大于或等于50%的患者共計20例，術(shù)前未發(fā)生腦疝且預(yù)計后期發(fā)生腦疝可能性較小的12例患者均采用了鉆孔引流術(shù)，僅2例血腫量超過80 mL的高齡腦出血患者選擇小骨窗開顱血腫清除術(shù)，其余6例因術(shù)前腦疝形成而行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，均取得了不錯的療效。

綜上所述，針對OAT-ICH患者，術(shù)前口服阿司匹林不應(yīng)作為手術(shù)的禁忌證。合理利用TEG檢查，能夠比較客觀地反映血小板的凝血狀態(tài)。根據(jù)TEG指導(dǎo)，合理選擇在圍手術(shù)期輸入血小板輸注，再配合個體化手術(shù)方式，OAT-ICH患者可以取得較滿意的臨床療效。