曹全富，胡翠芳，馮慶興，劉小楓，李顏希

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶 400042)

慢性盆腔疼痛指男性或女性盆腔疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作至少6個月及以上，疼痛與消極的認知、行為、性活動及情感有關(guān)，伴有下尿路癥狀及胃腸道、骨盆底、婦科異?；蛐怨δ苷系K[1]。慢性盆腔疼痛在普通人群中的患病率約為3.8%，男性就診患者既往臨床工作中多以慢性前列腺炎、膀胱尿道綜合征等替代診斷，治療效果不佳、易反復(fù)。其發(fā)病原因不能用單一的致病因素來解釋，往往并無法找到明確的組織、器官感染，或其他病理改變，更多的則表現(xiàn)為一種混合的疼痛癥候群，臨床將其定義為慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)[2]。CPPS由于缺乏有效的特異性物理檢查和實驗室檢驗方法，臨床上治療效果不佳、癥狀易反復(fù)，給患者的日常工作和生活帶來極大困擾，嚴重影響患者的身心健康，甚至影響家庭和睦。某些對照研究證實，抗焦慮抑郁的度洛西汀對慢性疼痛也有一定的臨床療效。度洛西汀是一種5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取的雙重抑制劑，通過增強中樞神經(jīng)下行調(diào)節(jié)通路的功能，抑制疼痛傳導(dǎo)，以達到治療疼痛的效果[3]。本研究回顧性分析度洛西汀腸溶膠囊對伴廣泛性焦慮障礙的男性CPPS的治療作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院泌尿外科及男科門診2018年5月至2019年8月就診，伴有廣泛性焦慮癥狀的男性CPPS患者47例作為研究對象。患者年齡20～63歲，平均(38.5±2.5)歲；病史6個月至12年，平均(1.8±0.5)年。納入標準：(1)符合中國國際疾病分類(ICD)10分類與中國精神分裂癥診斷標準(CCMD-Ⅲ)中CPPS診斷標準；(2)就診前6個月，每個月盆腔疼痛時間大于或等于14 d；(3)簡明疼痛評估量表(BPI)評分大于或等于4分、焦慮抑郁量表(HAD)評分大于7分。排除標準：(1)最近2周沒有服用過三環(huán)類及其他抗抑郁藥者直接進入治療，有服藥史的患者停藥1周后再行評估入組；(2)排除任何抑郁焦慮或者雙相情感障礙等精神障礙患者；(3)排除有腰椎疾病、腦血管意外及后遺癥病史患者；(4)排除心功能Ⅱ級及以下，明顯活動能力受限患者；(5)排除有全身性疾病(如免疫性疾病、血液性疾病、腫瘤、器官衰竭)病史患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者給予服用鹽酸度洛西汀腸溶膠囊(商品名：欣百達；每粒60 mg，美國禮來公司)治療。首次劑量睡前口服30 mg，1周內(nèi)增加至每晚睡前口服60 mg。個別睡眠障礙患者根據(jù)病情可適當給予右佐匹克隆片3 mg，每晚睡前服用。

1.2.2療效評定標準 于治療前，治療后第1周末，第1、2、3個療程末，采用BPI和HAD評定療效。BPI評分標準：0分為無疼痛，>0～3分為輕度疼痛，>3～6分為中度疼痛，>6～10分為重度疼痛。HAD評分標準：0～7分為無或輕度焦慮，>7～10分為中度焦慮，>10～20分為重度焦慮。BPI評分低于4分時認為臨床治愈，嘗試停藥觀察，同時進行HAD評分，評分低于8分時認為焦慮、抑郁癥狀臨床治愈。

2 結(jié) 果

2.1治療前后患者BPI、HAD評分例數(shù)比較 治療第1周，第1、2、3個療程末BPI、HAD評分例數(shù)分布，見表1～2?？诜攘_西汀1個療程后，患者的BPI評分及HAD評分都有所下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第2療程末，有48.8%(23/47)的患者BPI≤3分，38.3%(18/47)的患者HAD≤7分,與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療第3個療程末，70.2%(33/47)的患者BPI評分降低、59.6%(28/47)的患者BPI評分降到4分以下，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；61.7%(29/47)的患者HAD評分降低，55.3%(26/47)的患者評分降到8分以下，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后患者BPI評分例數(shù)分布(n)

表2 治療前后患者HAD評分例數(shù)分布(n)

2.2不良反應(yīng)情況 出現(xiàn)不良反應(yīng)9例，常見癥狀為頭暈、惡心、嗜睡等。均為輕至中度，呈一過性，度洛西汀減量為30 mg后，不適癥狀消失，繼續(xù)治療可以耐受[4]。未發(fā)現(xiàn)明顯的心血管及胃腸道異常反應(yīng)。

3 討 論

口服度洛西汀1個療程后，患者的BPI評分及HAD評分都有所下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第2療程末，有48.8%(23/47)的患者BPI≤3分，38.3%(18/47)的患者HAD≤7分,與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著用藥時間的延長，患者各種軀體征狀明顯減輕，用藥依從性不斷提高,也證實改善患者焦慮癥狀有利于緩解其疼痛癥狀[5-7]，提示臨床醫(yī)生在診治CPPS患者時，應(yīng)該更加積極關(guān)注并干預(yù)患者的焦慮癥狀，從而有效緩解CPPS患者的臨床癥狀，提高治愈率。

臨床認為，CPPS是一類包括情緒沖突和(或)心理、社會問題直接(或間接)導(dǎo)致的疼痛，患者過度關(guān)注疼痛，除涉及泌尿男科外，還覆蓋神經(jīng)、婦科、精神心理、性醫(yī)學(xué)等多系統(tǒng)、多學(xué)科。有關(guān)抗抑郁藥物在緩解疼痛方面應(yīng)用越來越多，研究發(fā)現(xiàn)通過激活5-HT及NE，增強抑制性下行通路功能，抑制疼痛信息向中樞的傳導(dǎo)及參與中樞對疼痛信息的調(diào)制等途徑可起到鎮(zhèn)痛作用[8]。另外，CPPS患者的軀體感受非常敏感，呈超敏狀態(tài)，顯示其對藥物的不良反應(yīng)耐受性低，通常需要從低劑量開始用藥，再逐漸加量到可以耐受的治療量范圍。度洛西汀能顯著提高腦組織中5-HT和NE水平，從而提高5-HT和NE作為神經(jīng)介質(zhì)在疼痛和情感方面的調(diào)控作用，以提高機體對疼痛的耐受力，從而緩解患者疼痛及焦慮癥狀[9-11]。因此,有學(xué)者認為,單用非甾體抗炎(NSAIDs)藥物治療起效較快，但長期治療效果不佳，宜盡早使用抗抑郁藥[12-13]。本研究結(jié)果顯示，采用度洛西汀治療伴廣泛性焦慮障礙的男性CPPS臨床效果明顯，安全性高，依從性好，能最大限度地減少藥物應(yīng)用種類。

本研究發(fā)現(xiàn)，服用度洛西汀治療3個療程后，仍有部分患者效果不理想，提示CPPS的疼痛發(fā)生可能還有其他機制參與，例如內(nèi)源性疼痛調(diào)控功能紊亂、中樞疼痛矩陣結(jié)構(gòu)和功能變化等[14-15]，需要更進一步的研究來揭示CPPS的病因及機制，以便于探索更好的治療策略。