唐 釗，吳春磊，余沁楠，朱 峰，張 艷，張會清△

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 新鄉(xiāng) 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生理學(xué)教研室，河南 新鄉(xiāng) 453100)

前列腺增生(BPH)是老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病。其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”--經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)存在術(shù)中術(shù)后易出血、易出現(xiàn)電切綜合征、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥和腺體殘留等不足[1]。近年來，綠激光手術(shù)系統(tǒng)治療BPH取得了良好的效果，直出綠激光前列腺汽化切除術(shù)(PVRP)具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、留取組織標(biāo)本多等優(yōu)點[2]。本研究收集以直出綠激光前列腺剜除術(shù)(PEP)治療的BPH患者臨床資料，與同期行直出綠激光PVRP治療的BPH患者臨床資料進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年4月于本院BPH患者137例作為研究對象。根據(jù)其手術(shù)方式將其分為PVRP組(56例)及PEP組(81例)。基本資料見表1。2組患者年齡、前列腺體積(術(shù)前經(jīng)直腸前列腺B超測算)、前列腺特異抗原(PSA)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后隨訪時間大于6個月，且隨訪資料完整；(2)有明確手術(shù)適應(yīng)證；(3)術(shù)后病理確診為BPH。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有下尿路手術(shù)史；(2)合并神經(jīng)源性膀胱或尿道狹窄；(3)精神障礙者。所有患者術(shù)前均有手術(shù)適應(yīng)證并達(dá)到圍手術(shù)要求，手術(shù)方式由患者或家屬自主選擇。本研究過程經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)設(shè)備 采用瑞爾通(Realton)公司綠激光治療系統(tǒng)(最大功率可達(dá)140 W，止血功率為40 W)，配套使用德國WOLF公司綠激光鏡及手件、瑞爾通直束綠激光光纖，生理鹽水(每袋3 000 mL)作灌洗液及沖洗液。

1.2.2治療方法 所有患者均采用全身靜吸麻醉，術(shù)中體位為截石位，在生理鹽水持續(xù)沖洗下經(jīng)尿道直視下進(jìn)鏡，檢查尿道、精阜、前列腺、輸尿管開口及膀胱壁。

1.2.2.1PVRP組 (1)采用直出光纖，由膀胱頸至精阜前，分別于前列腺腺體5點及7點位置縱向汽化出2條溝，深至包膜。于精阜前約0.5 cm處，將5點及7點的2條溝橫向連接，由淺至深達(dá)包膜層。然后分段將中葉汽化切割成小塊組織并推入膀胱。(2)于12點位置由膀胱頸至精阜前縱行切1條溝槽；由膀胱頸口向遠(yuǎn)端分段汽化切割前列腺右葉，操作過程中不斷尋找包膜層面，將組織塊推入膀胱。同法處理前列腺左葉。(3)修整創(chuàng)面止血。(4)沖洗出膀胱內(nèi)前列腺組織，觀察術(shù)區(qū)無出血后退鏡，置入F20三腔尿管，給予持續(xù)膀胱沖洗。手術(shù)結(jié)束。

1.2.2.2PEP組 (1)采用直出光纖，由膀胱頸至精阜前分別于前列腺腺體5點及7點位置縱向汽化出2條溝。于精阜前約0.5 cm處，于5點及7點由淺及深尋找包膜。采用鏡鞘抵推法，利用綠激光汽化止血，逆行沿包膜將前列腺中葉推入膀胱。(2)于12點位置至精阜縱行切一條溝槽。由精阜上緣沿包膜順時針采用鏡鞘抵推法，利用綠激光剜除右側(cè)葉并推入膀胱，同法處理左側(cè)葉。(3)修整創(chuàng)面止血，應(yīng)用組織粉碎器于膀胱內(nèi)粉碎吸出前列腺組織。(4)觀察膀胱壁無損傷及術(shù)區(qū)無出血后退鏡，置入F20三腔尿管，給予持續(xù)膀胱沖洗。手術(shù)結(jié)束。

1.2.3觀察資料 收集患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間和留置尿管時間。檢測術(shù)后6個月復(fù)診時患者的IPSS、QOL、Qmax及PVR，統(tǒng)計合并出血、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.12組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較 2組患者術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。2組患者手術(shù)出血量、膀胱沖洗時間和留置尿管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PEP組患者手術(shù)時間短于PVRP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PVRP組患者有因局部擠壓導(dǎo)致術(shù)后出血1例，經(jīng)保守治療后恢復(fù)；2組患者均無尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

2.22組患者術(shù)后6個月隨訪結(jié)果比較 2組患者術(shù)后6個月IPSS、QOL、Qmax和PVR與術(shù)前比較有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后6個月隨訪結(jié)果比較

3 討 論

綠激光是波長為532 nm的倍頻激光，容易被氧合血紅蛋白吸收，對組織穿透深度淺，可在前列腺汽化中的凝固層起止血作用[3-4]，對于口服抗凝藥物或心臟起搏器置入的患者，可同時進(jìn)行手術(shù)[5-6]。綠激光手術(shù)中使用生理鹽水作為灌洗液，避免了“水中毒”的發(fā)生。MALEK等[7]在1998年首次對60 W綠激光應(yīng)用于人前列腺手術(shù)治療進(jìn)行了報道，近年綠激光治療BPH發(fā)展迅速，其與傳統(tǒng)術(shù)式比較更加安全、有效[5]。直出綠激光PVRP的出現(xiàn)，改變了傳統(tǒng)綠激光的工作模式，解決了留取標(biāo)本的問題，使得綠激光治療大體積良性前列腺增生成為可能[2]。

作者前期結(jié)合臨床經(jīng)驗在直出綠激光PVRP的基礎(chǔ)上提出直出綠激光三溝逆切法前列腺汽化切除術(shù)(PVRP-TPA)并取得了良好效果[8]。在此基礎(chǔ)上，作者進(jìn)一步結(jié)合其他前列腺剜除手術(shù)的手術(shù)技巧，采用直出綠激光進(jìn)行前列腺剜除術(shù)，也得到了良好效果。由于綠激光止血效果較好，本研究中2組患者術(shù)中出血量均較少，且2組患者膀胱沖洗時間和尿管留置時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月的復(fù)查資料顯示，2組的QOL、IPSS、PVR及Qmax與術(shù)前比較均有明顯改善，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PEP組患者手術(shù)時間明顯短于PVRP組，提示直出綠激光PVRP可提高手術(shù)切除效率，但其分段切割組織的方式則會導(dǎo)致手術(shù)時間相對較長，過多的切割面仍會增加手術(shù)切面出血的風(fēng)險。

直出綠激光PEP結(jié)合綠激光的激光特性，采用鈍性剝離聯(lián)合汽化切割的手法，沿著前列腺外科包膜層逆向?qū)⑶傲邢僭錾M織剝離，再于膀胱內(nèi)使用組織粉碎器將組織粉碎后吸出，減少了手術(shù)操作時間。作者建議術(shù)中粉碎組織時，保持膀胱充盈及視野清晰，避免盲目操作損傷膀胱壁。直出綠激光光束沿包膜層直視下沿包膜操作減少前列腺血管出血風(fēng)險，并可及時止血，保持視野清晰。沿包膜層的操作功率為80～100 W即可，在滿足組織剝離止血需求的同時又能減少能量沖擊，避免對深層組織及血管造成損傷。以精阜上緣為界弧形汽化切割，尋找至包膜層后逆行剜除，適當(dāng)保留前列腺尖部的尿道黏膜，可對術(shù)后尿控的恢復(fù)提供幫助。直出綠激光PEP剜除手術(shù)能更多地切除增生的前列腺組織，理論上可降低術(shù)后前列腺增生的復(fù)發(fā)率[9-11]。

綠激光手術(shù)治療BPH的優(yōu)勢明顯，已被美國泌尿外科學(xué)會和歐洲泌尿外科學(xué)會推薦應(yīng)用[12-13]。直出綠激光PEP具有良好的安全性及手術(shù)效果，能進(jìn)一步提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時間。雖然暫無大樣本、長期隨訪資料，但其操作層面清晰，手術(shù)時間短，安全及術(shù)后效果良好，為治療BPH提供了一種新的手術(shù)選擇。