張偉艷，胡彩玉，王杰杰，嚴(yán)文晶，葉 蕾，徐 明

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇 南通 226001)

連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)已成為重癥監(jiān)護(hù)室治療危重患兒的必要手段之一[1-2]。經(jīng)典的肝素抗凝具有監(jiān)測方便、花費(fèi)少、過量可被魚精蛋白中和等優(yōu)點(diǎn)[3]。局部枸櫞酸抗凝因其在體外可充分抗凝，對體內(nèi)凝血無影響，逐漸成為CRRT治療的首選。但其安全性及有效性在兒童中研究較少[4]，因此，本研究擬探討局部枸櫞酸與肝素抗凝在兒童CRRT中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月至2018年6月該院重癥監(jiān)護(hù)室收治的行CRRT治療患兒30例作為研究對象，其中膿毒血癥11例，紫癜性腎炎2例，腎病綜合征3例，病毒性腦炎5例，化膿性腦膜炎2例，重癥肺炎引起的多臟器功能衰竭7例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為枸櫞酸抗凝組14例與肝素抗凝組16例。枸櫞酸抗凝組男8例，女6例，平均體重(11.0±2.5)kg；肝素抗凝組男9例，女7例，平均體重(10.0±2.1)kg。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲并接受CRRT治療的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能衰竭的患兒；膿毒性休克的患兒。肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)非維生素K1依賴的凝血功能紊亂；(2)肝功能損傷生化指標(biāo)；(3)有肝性腦病時(shí)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5，無肝性腦病時(shí)INR>2.0。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年版專家共識(shí)。

1.2方法 血液凈化機(jī)采用費(fèi)森尤斯床旁血液凈化機(jī)。根據(jù)兒童的體重，將6.5F雙腔導(dǎo)管用于體重5～11 kg的患兒；體重超過15 kg的患兒采用8F～11F導(dǎo)管。股靜脈置管76%，頸靜脈置管24%。選用M60(Gambro)0.6 m2中空纖維濾器。血流流速(QB)為3～6 mL/(kg·min)；置換液的成分如下：Na+115 mmol/L,總Ca2+1.64 mmol/L，Mg2+0.797 mmol/L,Cl-115.65 mmol/L,速度(Qf)為35～45 mL/(kg·h)，采用0.4%的枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾)自動(dòng)脈端泵入，速度為(mL/h)=(1.5～2.0)×QB。10%的葡萄糖酸鈣自靜脈端泵入，速度為(mL/h)=(0.1～0.2)×QB，5%碳酸氫鈉與置換液從后置換泵入血路，5%碳酸氫鈉速度為(mL/h)=(0.01～0.02)×Qf。維持游離的鈣離子水平為0.25～0.35 mmol/L。肝素抗凝的初始計(jì)量為0.3～0.5 mg/kg,隨后輸注的肝素為0.1～0.5 mg/(kg·h),維持活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)在正常值的1.5倍左右。在治療前后分別測定機(jī)體血清肌酐(SCr)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、APTT，并觀察枸櫞酸抗凝中常見的并發(fā)癥(低鈣血癥、代謝性堿中毒、枸櫞酸蓄積等)。

2 結(jié) 果

2.12組濾器使用時(shí)間比較 與肝素抗凝組比較，枸櫞酸抗凝組的平均治療時(shí)間、濾器使用時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組濾器使用時(shí)間比較

2.22組患兒治療前后血清肌酐、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及APTT指標(biāo)比較 CRRT治療前，2組患兒SCr、乳酸、pH、HCO3-、游離Ca2+、APTT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患兒SCr、乳酸、pH、HCO3-均較前好轉(zhuǎn)，APTT治療后較前明顯延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組游離Ca2+與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患兒SCr、乳酸、pH、HCO3-、游離Ca2+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝素抗凝組較枸櫞酸抗凝組APTT延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒治療前后血清肌酐、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及APTT比較

2.32組患兒不良事件發(fā)生情況比較 2組患兒CRRT治療中發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生情況，見表3。

表3 2組患兒不良事件發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

近年來，CRRT作為一種體外循環(huán)技術(shù)不斷發(fā)展，由于其可以在床邊進(jìn)行，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適合于危重患兒的治療[5]。目前，其應(yīng)用已經(jīng)不再局限于腎臟病，在創(chuàng)傷、中毒、重癥感染及多臟器功能障礙綜合征等危重病癥的搶救中發(fā)揮了重要作用[6-7]。CRRT不僅可以清除炎癥細(xì)胞因子，同時(shí)也可以調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[8-9]。CRRT的優(yōu)勢在于其治療的連續(xù)性，但治療過程中會(huì)有多種因素導(dǎo)致濾器過早凝血而中斷治療，濾器過早凝血不僅會(huì)延長下機(jī)時(shí)間，降低治療效率，影響治療效果，而且頻繁更換濾器和管路還會(huì)額外增加血液的丟失，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作量增大，患兒感染和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。為了保證治療的順利進(jìn)行，CRRT過程中通常需要持續(xù)抗凝。目前，臨床上使用最廣泛的抗凝劑為普通肝素，其優(yōu)點(diǎn)在于半衰期短、有相應(yīng)的拮抗劑、臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富、實(shí)驗(yàn)室檢測方便等，在沒有禁忌證的情況下仍是主要選擇[10-11]。普通肝素的常見并發(fā)癥為出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[12]。枸櫞酸抗凝最近在CRRT的運(yùn)用中越來越多[13-14]。枸櫞酸抗凝相對復(fù)雜，需要根據(jù)指南提前設(shè)計(jì)好局部枸櫞酸抗凝方案，還需要評(píng)估患兒清除枸櫞酸鹽的能力，同時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理[15]。目前,已報(bào)道的枸櫞酸抗凝模式已有60多種，這些抗凝方式有其特定的置換液配比和抗凝方式[16]。其基本原理為動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉，置換液從前稀釋或后稀釋進(jìn)入，葡萄糖酸鈣再從靜脈端輸入。目前已有不少文章報(bào)道了枸櫞酸抗凝在成人CRRT中的有效性[17]，白科等[18]報(bào)道改良局部枸櫞酸抗凝在兒童CRRT治療中安全有效，但罕有文獻(xiàn)報(bào)道局部枸櫞酸和肝素抗凝在兒童CRRT中的比較。

本研究探討了局部枸櫞酸與肝素抗凝在危重兒童CRRT中的治療效果。結(jié)果顯示，枸櫞酸抗凝組的治療時(shí)間和濾器使用時(shí)間均高于肝素抗凝組。在治療前，2組的血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血清肌酐、凝血功能無明顯差異，CRRT治療后，2組血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血清肌酐基本無差異，但肝素抗凝組APTT明顯高于枸櫞酸抗凝組。2組CRRT治療后其血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血清肌酐均較前改善。肝素抗凝組有2例出現(xiàn)出血，7例出現(xiàn)凝血情況。枸櫞酸抗凝組有4例發(fā)生低血鈣，3例發(fā)生代謝性堿中毒，考慮與枸櫞酸在體內(nèi)代謝生成碳酸氫鹽有關(guān)；2例發(fā)生枸櫞酸蓄積，考慮與枸櫞酸劑量偏大有關(guān)。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝是兒童CRRT安全有效的抗凝方法，能減少凝血，延長濾器的使用壽命，建議推廣使用。