李月明，余艷梅，劉麗瓊，龍麗仙，王周永，黃月娟

(百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000)

鼻咽癌(NPC)是華南地區(qū)常見腫瘤，每10萬人有15～50例發(fā)病[1-2]，嚴重威脅人民群眾的健康。其中，廣西壯族自治區(qū)NPC發(fā)病率及病死率為全國之首[3]。癌因性疲乏(CRF)是由癌癥或癌癥治療引起的非特異性乏力及虛弱等癥狀[4-5]，是癌癥本身及其各種治療不良反應所致，發(fā)生率為25%～99%[6-9]。盡管CRF較癌性疼痛多61%，但僅有37%的腫瘤工作人員注意到，有學者認為，醫(yī)務人員未掌握CRF線索，低估了CRF的存在[10-11]，98%的癌癥患者有CRF，但只有72%的腫瘤科醫(yī)生及84%的腫瘤科護士注意到該情況[12]。對NPC患者的個性化護理和全程護理干預等措施可以預防和緩解CRF[13-14]。炎癥在癌癥及CRF發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，炎性反應標志物中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)升高是NPC等實體瘤的預后不良因素[15-23]。而NPC治療期間及治療后C-反應蛋白(CRP)或者高敏C-反應蛋白(hs-CRP)升高也與NPC生存率低有關[24-25]。本研究擬探索CRF與NLR、hs-CRP的相關性，以便對患者進行CRF評估、治療和護理[26]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年7月本院腫瘤科住院NPC患者30例作為研究對象，其中男19例，女11例；年齡(48.00±11.70)歲；根據美國癌癥聯合委員會(AJCC)臨床分期：Ⅱ期2例，Ⅲ期6例，ⅣA期12例，ⅣB期10例。患者入院后先進行2個周期的誘導化療(每3周化療1次為1個周期，共2個周期)，隨后序貫進行標準的同步放化治療。納入研究的30例患者在同步放化療前7 d內及同步放化療后的21 d內均未使用升白細胞藥物，也無并發(fā)感染及心肺腎疾病。

1.2方法

1.2.1CRF評估方法 篩查和評估NPC患者同步放化療前7 d及同步放化療后7、14、21 d的CRF。采用Piper疲乏評估修改量表(PFS-R)進行評分，所測得的疲乏程度分級如下[26]：0分表示無疲乏，>0～<4分表示輕度疲乏,4～<7分表示中度疲乏,7～10分表示重度疲乏。該量表的重復測信度為0.98，總量表Cronbach′s系數為0.91,4個分量表的Cronbach′s系數為0.89～0.93[27]。

1.2.2血常規(guī)及hs-CRP檢查 NPC患者于同步放化療前7 d及同步放化療后7、14、21 d上午餐前采集外周靜脈血2 mL送檢驗科，采用Sysmex xm-2000全自動流式血細胞計數儀行血常規(guī)檢測，采用艾瑞德干式免疫分析儀行hs-CRP水平檢測。

2 結 果

2.1患者不同時間點CRF評分、NLR值、hs-CRP水平比較 鼻咽癌患者在同步放化療前7 d及同步放化療后7、14、21 d的CRF評分不斷提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。患者同步放化療后NLR不斷高，同步放化療前7 d，同步放化療7、14、21 d后的NLR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同步放化療前7 d及同步放化療后7、14、21 d的hs-CRP逐步增高，但僅同步放化療后21 d與同步化療后14 d的hs-CRP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表1。

表1 患者不同時間點CRF評分、NLR值、hs-CRP水平比較

2.2NPC患者不同時間點NLR與同期CRF的相關性 患者同步放化療前7 d及同步放化后14、21 d的NLR值及CRF評分逐漸增加，其中同步放化療后21 d的NLR與同期CRF評分呈正相關(r=0.364，P<0.05)。見表2、圖1。

表2 NPC患者不同時間點NLR與同期CRF的相關性

圖1 同步放化療后21 d的NLR對同期CRF回歸圖

2.3NPC患者不同時間點hs-CRP與同期CRF的相關性 患者同步放化療前7 d及同步放化后第、14、21 d的hs-CRP水平及CRF評分逐漸增加，其中同步放化療后14、21 d的hs-CRP與同期CRF評分呈正相關(r分別為0.397、0.365，P<0.05)。見表3、圖2、圖3。

表3 NPC患者不同時間點hs-CRP與同期CRF的相關性

圖2 同步放化療后14 d的hs-CRP水平對同期CRF回歸圖

圖3 同步放化療后21 d的hs-CRP水平對同期CRF回歸圖

3 討 論

本研究結果顯示，住院NPC患者在進行2個周期的誘導化療后，已經存在一定程度的CRF，同步放化療前7 d及同步放化療后7、14、21 d的CRF評分不斷提高，與文獻報道結論一致[28]，提示CRF在癌癥誘導化療后已經存在，會在癌癥放療、化療等治療過程中加重。

CRF產生機制復雜，涉及到細胞因子、下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、自主神經系統(tǒng)功能、胰島素信號傳導、神經介質等[29]。炎癥促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉移，也是CRF發(fā)生及發(fā)展的重要因素[28,30]。感染和炎癥引起多種腫瘤，例如EBV感染導致NPC，幽門螺旋桿菌感染引起胃癌，乙型肝炎病毒(HBV)感染引起肝癌。病原微生物感染及炎癥引起炎癥性微環(huán)境，而炎癥性微環(huán)境中的有害物質會導致細胞DNA損傷、蛋白質損傷(羰基化)及炎癥相關癌變的表觀遺傳改變。NPC患者的表觀遺傳改變包括NDA異常甲基化(整體甲基化程度低下和許多CpG島的局部甲基化)及micro-RNA失調[30]。白細胞介素-β、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α和可溶性腫瘤壞死因子受體等炎癥性細胞因子參與了CRF的發(fā)生和發(fā)展[28]。通過細胞因子作用，炎癥導致骨骼肌蛋白質降解和萎縮、線粒體破壞及能量障礙、中樞神經系統(tǒng)灰質中神經星形膠質細胞喪失及功能障礙，從而導致CRF的發(fā)生和加重[28-29]。

由于炎癥在腫瘤及CRF發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，作為炎性反應標志物的白細胞(特別是NLR)成為了近年來的研究熱點。研究表明，NLR是包括NPC在內實體瘤的較強預后因素[15-21]，治療前NLR增高與腫瘤不良預后有關。有報道稱，對涉及23 417例NPC患者的23項報告薈萃分析顯示，NLR升高與NPC的總生存期差有關,而淋巴細胞/單核細胞比值較高與良好的生存期有關[31]。本研究結果顯示，患者同步放化療后NLR不斷提高，同步放化療前7 d、同步放化療7、14、21 d后的NLR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在浸潤NPC的炎癥細胞中，中性粒細胞通過產生細胞因子及釋放血管增生因子，促進腫瘤細胞增生、腫瘤血管增生及腫瘤轉移，淋巴細胞則引起腫瘤細胞凋亡。其中，CD8+淋巴細胞與CD4+淋巴細胞的相互作用對于抗腫瘤反應是必不可少的。CD8+淋巴細胞浸潤增加可以NPC改善總生存期[31]。本研究發(fā)現，同步放化療后21 d的NLR與同期CRF評分呈正相關。

CRP作為一種急性期蛋白，是一種對急性炎癥、感染和組織損傷均有反應的非特異性蛋白質，是炎性反應的敏感標志物及先天性免疫系統(tǒng)的組成成分。治療前，CRP增高與NPC預后較差有關[22-23]，NPC治療期間及治療后CRP(或hs-CRP)升高與NPC生存率低有關[24-25]。本研究發(fā)現，與NLR比較，hs-CRP的變化更明顯，同步放化療前7 d及同步放化療后7、14、21 d的hs-CRP逐步增高，說明隨著NPC治療時間的推移，炎癥逐漸加重，腫瘤細胞在治療后產生壞死，機體產生較大的反應及變化。但患者之間的hs-CRP變化幅度差別大，本研究樣本中僅同步放化療后21 d與同步化療后14 d的hs-CRP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。線性相關分析及直線回歸分析也發(fā)現，同步放化療后14、21 d的hs-CRP與同期CRF評分呈正相關。

本研究表明，NPC患者的NLR、hs-CRP與CRF具有明顯相關性。NLR及hs-CRP在臨床上易于獲得，且簡單、方便、價廉，其中CRP相對更敏感和穩(wěn)定。對于NPC患者，通過對其NLR數值及hs-CRP水平進行檢測和觀察分析，可及時、快速地獲得患者發(fā)生CRP的線索，便于醫(yī)生對NPC及時識別、篩查、診斷、治療和綜合評估患者CRP。本研究結果可在臨床復雜而繁忙的護理和醫(yī)療工作中推廣使用，以提高服務質量及服務效率。不過，未來還需要大樣本及更長的觀察時間窗來對本研究的發(fā)現加以驗證及進一步研究。