陳星星，張 欣，何金品

(武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430022)

急性胰腺炎是一種常見消化系統(tǒng)急腹癥，具有起病急驟、進展快等特點[1]。其發(fā)病多由酗酒、暴飲暴食或高脂血癥等因素引發(fā)，由胰腺所分泌的消化酶大量激活，致胰腺組織出血、水腫，炎性因子過度激活[2-3]。中醫(yī)理論中，急性胰腺炎屬于“腹痛”“脾癉”等范疇，并認為其發(fā)病與肝膽、脾胃有密切關(guān)系，機體腑臟功能紊亂，陰陽失調(diào)，可引發(fā)熱毒壅盛、氣滯血瘀，此為主要病機[4-5]，因而治療應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒為根本大法。本研究以中醫(yī)辨證施治為原則，采用柴芩承氣湯加減輔助治療急性胰腺炎，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年10月至2019年10月期間126例急性胰腺炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組、對照組各63例，試驗組男38例，女25例，平均年齡(38.57±6.35)歲，發(fā)病時間(4.87±1.33)h，輕度34例，重度29例，出血壞死型37例，水腫型26例；對照組男35例，女28例，平均年齡(39.36±5.69)歲，發(fā)病時間(4.92±0.98)h，輕度33例，重度30例，出血壞死型39例，水腫型24例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準：參照《中國急性胰腺炎診治指南》[6]。表現(xiàn)為突然發(fā)作上腹部疼痛，伴隨發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀；腹部膨隆，有反跳痛與壓痛，血生化檢測顯示血淀粉酶不低于正常值上限的3倍；CT、B超檢測提示胰內(nèi)及周圍回聲異常，胰腺異常腫大。中醫(yī)診斷根據(jù)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[7]中相關(guān)標準。病例納入標準：①符合急性胰腺炎中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～70周歲；③知曉本研究并自愿配合。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②既往有胰腺炎病史者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：實施常規(guī)治療，包括禁食、靜脈補液、糾正水電解質(zhì)平衡與酸堿平衡、抗炎等對癥治療。

1.2.2 試驗組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，輔以柴芩承氣湯加減治療，方由柴胡、黃芩、厚樸、枳實、丹參、生大黃(后下)各15 g，赤芍、牡丹皮、梔子、延胡索各12 g，虎杖、芒硝各20 g(沖服)，金錢草、茵陳蒿各30 g。熱重者加蒲公英、金銀花；濕熱重者加黃連與金錢草；嘔吐重者加姜半夏、代赭石、竹茹；嚴重腹脹者加檳榔、大腹皮、萊菔子；傷陰者加麥冬、生地黃、五味子；血壓下降，四肢厥冷，面色蒼白，出冷汗，脈沉細數(shù)者加熟附子、紅參、干姜?？诜?00 ml/d，出現(xiàn)腹脹則酌情減量。灌腸200 ml/次，根據(jù)病情決定頻次，較嚴重者不超過1次/2 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效[8]：痊愈為治療5 d內(nèi)，腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀消失，腸鳴音恢復正常，無上腹部反跳痛或壓痛，B超或CT檢測無異常；顯效為治療7 d內(nèi)，臨床癥狀與體征消失，B超或CT檢測無異常；有效為治療10 d內(nèi)，臨床癥狀與體征消失，B超或CT檢測無異常；無效為治療10 d后臨床癥狀與體征，B超或CT檢測未恢復異常?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候積分[9]：腹脹、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、小便赤短、口渴口干等每項3分，總積分為18分，分值越高表明癥狀越嚴重。③病情嚴重程度評分[10]：采用急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)系統(tǒng)評估急性胰腺炎病情嚴重程度，該評分系統(tǒng)包含年齡評分、急性生理片評分、慢性健康評分三部分，分值越高表明病情越嚴重。④恢復時間：記錄并比較兩組患者血淀粉酶恢復、退熱、腹痛緩解、腸鳴音恢復時間及住院時間。⑤血生化指標檢測：分別于治療前、治療7 d后，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、胃饑餓素(Ghrelin)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。試驗組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分與APACHE-Ⅱ評分比較 見表2。治療7 d后，兩組中醫(yī)證候積分與APACHE-Ⅱ評分均較治療前降低，且試驗組低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分與APACHE-Ⅱ評分比較(分)

2.3 兩組治療后癥狀與體征恢復時間比較 見表3。試驗組血淀粉酶恢復正常時間、退熱時間、腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療后癥狀與體征恢復時間比較(d)

2.4 兩組治療前后生化指標比較 見表4。治療7 d后，兩組血清IL-6、PCT、Ghrelin水平均較治療前降低，且試驗組低于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后生化指標比較

3 討 論

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的消化酶被激活后，對自身組織產(chǎn)生消化而引發(fā)的急性炎癥性疾病[11]。發(fā)病早期，炎性滲液刺激腹腔神經(jīng)叢，減少膽汁與胰液分泌，毒素被吸收而引發(fā)腸麻痹，患者的排便、排氣受到影響，進而表現(xiàn)出嚴重的腹脹等癥狀[12]。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎已被列為推薦治療方案，也即是在西醫(yī)常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上，輔以中藥內(nèi)服外用等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療手段，其療效已得到廣泛認可。中醫(yī)學理論認為，飲食不節(jié)、脾胃受損等原因?qū)е碌臍鉁觥崾⑿敖Y(jié)為其發(fā)病的根本機制[13]。

中醫(yī)認為，急性胰腺炎的發(fā)生與肝膽、脾胃有密切關(guān)系，同時涉及到諸多腑臟包括腎、肺、心、腸等[14]。情志失常、暴飲暴食、蟲石內(nèi)積等因素可導致脾胃升降失司，肝膽失疏，脾失健運，進而腑氣不通，不通則痛。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)，瘀熱互結(jié)證、腑實熱結(jié)證最為常見，治療需以活血化瘀、清熱解毒為主要原則。柴芩承氣湯方中芒硝可除瘡消腫、軟堅散結(jié)；生大黃清熱散濁，可改善血液黏稠度；枳實、厚樸可疏肝理氣；紅花、延胡索、桃仁可活血化瘀；梔子清熱解毒；丹參、黃芩活血清熱，虎杖、赤芍散熱祛瘀；茵陳蒿清肝利膽，柴胡疏肝解郁、泄熱透表，金錢草利濕退黃，虎杖破血通經(jīng)、消炎止痛[15-16]。以上中藥合理配伍，可共奏活血化瘀、清熱解毒、通里攻下之效。本研顯示，試驗組療效優(yōu)于對照組，中醫(yī)癥候積分與APACHE-Ⅱ評分均較對照組改善更為顯著，且血淀粉酶恢復正常時間、退熱時間、腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組，與杜進龍等[17]的文獻研究一致，提示可提高療效，有助于快速緩解癥狀，改善病情。據(jù)相關(guān)研究，腸道細菌異位可增加急性胰腺炎繼發(fā)感染的風險[18]。柴芩承氣湯可在一定程度上防止細菌異位，減少腸道吸收毒素，改善腸麻痹，促進胰腺修復。大黃具有瀉下通便的作用，可促進腸蠕動，加快毒素排出的同時，降低胃腸內(nèi)壓力，繼而緩解腹脹腹痛等癥狀。

機體巨噬細胞與T細胞可在細菌、內(nèi)毒素等刺激性物質(zhì)的誘導下被激活，促進白細胞介素、干擾素等細胞因子的釋放，炎癥反應(yīng)在適當程度下可有助于增強機體抵抗能力，但過度激活則可引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，對胰腺等組織造成損傷，使病情加重[19]。IL-6可促進炎癥因子釋放，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加重組織損傷；機體受到病源微生物感染后，可使相關(guān)基因表達上調(diào)，在血清中可檢測到PCT含量上升，因而PCT是評估感染的可靠指標，可在一定程度上反映病情嚴重程度；Ghrelin與其受體結(jié)合后可促進PCT、IL-6、Ghrelin釋放生長激素，發(fā)揮抑制胰腺內(nèi)外分泌，保護胰腺組織的作用，因而在急性胰腺炎發(fā)病時，Ghrelin水平相應(yīng)增加[20]?；谏鲜鰴C制，本研究將觀察兩組患者治療前后上述生化指標水平的變化情況以評估預后，研究結(jié)果顯示，治療7 d后試驗組血清IL-6、PCT、Ghrelin水平均低于對照組，提示柴芩承氣湯加減輔助治療可有助于改善機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)，這也是其作用機制之一。

綜上所述，柴芩承氣湯加減輔助治療急性胰腺炎通過多環(huán)節(jié)抑制急性胰腺炎的病理生理過程，可提高療效，促進癥狀改善，縮短患者恢復時間，值得臨床應(yīng)用。