肖 進(jìn),張新莉

(涼山彝族自治州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 西昌 615000)

胸痹心痛是指以胸部悶痛甚至痛徹背部，喘息氣短不得臥為主要表現(xiàn)的疾病，基本等同于西醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛。冠心病心絞痛是指因冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇或暫時性發(fā)生缺血、缺氧而引起的以胸前區(qū)發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。藥物是目前西醫(yī)臨床治療冠心病心絞痛的主要方法，但取得的療效并不理想，且藥物副作用較多，導(dǎo)致患者臨床預(yù)后較差[2]。眾多文獻(xiàn)研究證實(shí)[3-4]，采用中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛能夠更好的減輕患者臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善心功能，有助于改善患者的生活質(zhì)量。本研究選擇胸痹心痛濕濁痹阻證患者為研究對象，以脾虛濕勝為病機(jī)著手點(diǎn)，采用醒脾祛濕湯聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療濕濁痹阻型胸痹心痛，觀察其對患者西雅圖心絞痛量表評分、血生化指標(biāo)、心電圖療效及綜合療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年6月我院收治的82例胸痹心痛患者，西醫(yī)診斷參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]對冠心病心絞痛的規(guī)定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中醫(yī)心血管病診療學(xué)》[6]，辨證為濕濁痹阻證：主癥為胸部悶痛，陰雨天氣癥狀加??；次癥為食少納呆，脘腹痞悶，惡心嘔吐，頭昏，肢體沉重，大便不爽，小便渾濁；舌脈：舌苔膩，舌體胖，有齒痕，脈濡。年齡30～75歲，均為穩(wěn)定型勞累性心絞痛者，心絞痛分級為Ⅰ-Ⅲ級，所有患者均知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除由不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等其他心臟病以及頸椎病、重度神經(jīng)官能癥等疾病引起的胸痛者，合并重度心律失常、嚴(yán)重心肺功能障礙及重度高血壓未得到有效控制者，合并造血系統(tǒng)病變、肝腎系統(tǒng)病變及精神障礙疾病者，冠心病患者既往經(jīng)血管重建術(shù)治療后無心絞痛癥狀者，妊娠期女性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。將入組患者隨機(jī)分為兩組：觀察組41例，男27例，女14例；年齡43～73歲，平均(63.5±5.2)歲；病程2～16年，平均(7.9±1.1)年。對照組41例，男26例，女15例；年齡42～74歲，平均(64.9±5.3)歲；病程3～15年，平均(7.7±1.2)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)內(nèi)科處理方案：①硝酸甘油片(國藥準(zhǔn)字H22021894，規(guī)格：0.5 mg)，心絞痛發(fā)作時舌下含服0.5 mg，并根據(jù)病情變化調(diào)整用藥劑量；②拜阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字H20113013，規(guī)格：100 mg)，口服給藥，100 mg/次，1次/d；③酒石酸美托洛爾緩釋片(國藥準(zhǔn)字H20084505，規(guī)格：50 mg)，口服給藥，50 mg/次，2次/d；④阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20093819，規(guī)格：20 mg)，口服給藥，20 mg/次，1次/d。

1.2.2 觀察組：在對照組藥物治療基礎(chǔ)上給予自擬醒脾祛濕湯口服治療，藥物組成：厚樸15 g，蘇梗、藿梗、郁金、丹參、白術(shù)各12 g，石菖蒲、杏仁、茯苓、枳殼各10 g，白蔻仁6 g。其中蘇梗、藿梗、白蔻仁3味中藥后下。水煎，每日1劑，每劑200 ml，早晚飯后溫服，每2周復(fù)診1次。兩組均治療4周后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①心絞痛評估：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)對患者治療前后心絞痛改善狀況進(jìn)行評估，其主要包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度及疾病認(rèn)識程度，分值越高，代表患者生活質(zhì)量和機(jī)體功能越好。 ②血生化指標(biāo)檢測：取患者治療前后空腹外周靜脈血，經(jīng)離心分離血清，采用散射比濁法檢測高敏反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，采用酶循環(huán)法檢測同型半胱氨酸(Hcy)水平，操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。③心電圖心率變異性：所有患者治療前后均行24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測，統(tǒng)計比較患者高頻心率(HF)和低頻心率(LF)。④心電圖療效評估：參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。顯效：靜息時心電圖基本灰度正常水平；有效：ST 段壓低程度上升 0.05 mV以上，但仍未恢復(fù)正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)上中倒置的 T 波變淺達(dá) 25%以上，或平坦的 T 波變?yōu)橹绷ⅲ粺o效：心電圖未得到任何改善，或改善未達(dá)到有效程度者；加重：心電圖 ST 段水平降低 0.05 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)中倒置 T 波較前加深達(dá) 50%以上，或 T 由直立波轉(zhuǎn)為平坦，由平坦轉(zhuǎn)為倒置波?？傆行? 顯效率+有效率。⑤臨床療效：參照文獻(xiàn)[7]評價臨床療效，顯效：心絞痛發(fā)作頻率降低80%以上，心絞痛持續(xù)時間、心絞痛嚴(yán)重程度得到顯著緩解，心電圖基本恢復(fù)正常，服用硝酸甘油量降低80% 以上；有效：心絞痛發(fā)作頻率減少50%以上，心絞痛持續(xù)時間及心絞痛嚴(yán)重程度得到一定緩解，心電圖得到一定改善，服用硝酸甘油量降低50% 以上；無效：心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時間、心絞痛嚴(yán)重程度未得到任何改善，心電圖仍呈陽性改變，服用硝酸甘油量未得到任何變化，甚至出現(xiàn)加重?？傆行?顯效率+有效率。⑥藥物安全性評估。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后心絞痛SAQ評分比較 見表1。治療后，兩組軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度及疾病認(rèn)識程度積分均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后心絞痛SAQ評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后心電圖心率變異性比較 見表2。治療后，兩組HF、LF、LF/HF均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心電圖心率變異性比較

2.3 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)比較 見表3。治療后，兩組血清hs-CRP、Hcy水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療后心電圖療效比較 見表4。治療4周后，觀察組治療后心電圖總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療后心電圖療效比較[例(%)]

2.5 兩組患者治療后臨床療效比較 見表5。治療4周后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療后臨床療效比較[例(%)]

2.6 兩組患者安全性比較 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[8]，年齡、性別、血脂代謝異常、吸煙等與冠脈粥樣硬化的形成具有密切的關(guān)系。另外，近年來眾多臨床研究證實(shí)[9-10]，炎性因子及其引起的免疫炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化的形成過程中發(fā)揮重要的促進(jìn)作用。炎癥學(xué)說認(rèn)為[11]，動脈粥樣硬化屬于慢性炎癥病變，在病程初期，即有大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤血管壁，參與血管內(nèi)皮損傷過程，這些細(xì)胞會分泌釋放出眾多炎性因子。hs-CRP能夠激活中性粒細(xì)胞，加速泡沫細(xì)胞沉積及冠脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。研究表明[12]，hs-CRP水平升高是導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的重要危險因素，其表達(dá)水平與冠心病冠脈病變數(shù)量及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Hcy是冠心病的獨(dú)立危險因素，參與動脈粥樣硬化的形成過程，主要作用機(jī)制與損傷內(nèi)皮細(xì)胞、刺激氧化反應(yīng)及促進(jìn)炎癥反應(yīng)有關(guān)，其表達(dá)水平與冠心病病情程度及臨床預(yù)后具有密切的關(guān)系，檢測Hcy水平有助于判斷冠心病病情發(fā)展?fàn)顩r[13]。徐向聰[14]研究表明，hs-CRP和Hcy表達(dá)水平隨冠心病病情發(fā)展而不斷升高，與冠脈狹窄程度呈顯著的正相關(guān)。目前，西醫(yī)常采用阿司匹林、他汀類藥物及硝酸酯制劑等藥物治療冠心病心絞痛，旨在擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧量，但需反復(fù)長期使用，易引起頭痛、低血壓、心率增快等不良反應(yīng)。

中醫(yī)認(rèn)為，胸痹心痛基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以臟腑功能失調(diào)和氣血陰陽虧虛為本，以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝阻滯心脈、痹阻心陽為標(biāo)。近年來隨著社會生活水平的升高，人們受飲食習(xí)慣改變、作息時間紊亂及工作壓力增加等因素的影響，易造成脾胃功能失調(diào)，“濕濁”逐漸成為胸痹心痛的重要致病因素。本病病位主要位于心，心主血，血之化源是由脾胃運(yùn)化水谷精微而來。若脾胃功能失調(diào)，會導(dǎo)致清不能升，濁不能降，氣血生化無源，濕濁聚積于體內(nèi)，濕邪黏膩，易阻滯氣機(jī)升降，痹阻心脈，引發(fā)胸痹?；谏鲜鰧π乇孕耐床∫驒C(jī)制的分析，筆者自擬醒脾祛濕湯進(jìn)行治療。方中蘇梗理氣化濕、解郁止痛；藿梗醒脾化濕，與蘇梗合用，彰顯運(yùn)脾和胃、化濁祛濕、疏利氣機(jī)之功，能促使脾胃升降功能恢復(fù)。厚樸苦辛，苦能降泄，辛可行散，因而能發(fā)揮行氣泄?jié)M、化痰燥濕之功，與藿梗、蘇梗相伍，升降相宜，可促使?jié)駶崤懦?。白蔻仁味辛，能行散濕濁；杏仁苦、辛，具有溫肺降氣之功；二藥合用，能宣上暢中，宣發(fā)上焦，調(diào)節(jié)水液代謝，促使?jié)裥坝伤琅懦?。郁金解郁行氣、涼血除瘀；石菖蒲豁痰開竅、化濕開胃；二藥合用，郁金行氣，石菖蒲利心竅，對胸痹心痛具有顯著療效。茯苓利水滲濕、健脾寧心；枳殼寬胸行氣、化痰除濕；白術(shù)健脾補(bǔ)氣、燥濕利水；丹參活血通經(jīng)、祛瘀止痛。全方相互配伍，能夠促使脾胃健運(yùn)，氣機(jī)順暢，痰瘀濕邪自消，共奏醒脾祛濕、化濁通心之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，苦杏仁苷具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[15]；郁金能夠抑制血小板聚集，降低血漿中三酰甘油水平，對冠心病具有良好的防治作用[16]；石菖蒲中的β-細(xì)辛醚和揮發(fā)油成分能夠降低動脈粥樣硬化大鼠血液中的血脂水平，改善血液流變性，對心血管內(nèi)皮細(xì)胞功能具有良好的保護(hù)作用[17]；茯苓具有調(diào)節(jié)胃腸功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及顯著的抗炎的作用[18]；枳殼具有調(diào)節(jié)胃腸功能和降血脂的作用[19]；白術(shù)具有修復(fù)胃黏膜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)血脂水平、抑制血小板聚集及抗炎的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后西雅圖心絞痛量表評分、心電圖心率變異性指標(biāo)均明顯高于對照組，血清hs-CRP、Hcy水平均明顯低于對照組，臨床總有效率和心電圖總有效率均明顯優(yōu)于對照組，兩組治療期間均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。提示醒脾祛濕湯聯(lián)合阿司匹林、他汀類藥物等西藥治療胸痹心痛(濕濁痹阻證)，能夠有效降低血清hs-CRP、Hcy水平，減少心絞痛發(fā)作頻率，緩解心絞痛癥狀，改善心電圖心率變異性指標(biāo)，安全性高，療效確切。