李亞莉，褚玉茹，于乃浩，闞建英

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

膿毒癥是由宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的一種危及生命的器官功能障礙性疾病，具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)，其所涉及的器官功能障礙包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟[1]。雖然第3次膿毒癥與膿毒癥休克國(guó)際共識(shí)因腸道損傷生物標(biāo)記物不明等原因未將胃腸道損傷納入膿毒癥評(píng)分系統(tǒng)，但歐洲危重病學(xué)會(huì)及相關(guān)研究[2]指出，胃腸道損傷在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中發(fā)病高達(dá)62%，其中膿毒癥所致胃腸損傷占主要地位。

胃腸道作為膿毒癥眾多臟器損傷之一的器官，在膿毒癥病理生理學(xué)中扮演著重要的角色，在驅(qū)動(dòng)和維持多器官功能障礙中起著不可或缺的作用。胃腸功能受損或障礙時(shí)腸道黏膜屏障功能削弱，腸道細(xì)菌迅速繁殖，大量?jī)?nèi)毒素及細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)，反過(guò)來(lái)加重膿毒癥和膿毒性休克[3-4]。故膿毒癥胃腸功能障礙需引起臨床醫(yī)師的重視，而其治療目前也確實(shí)成為臨床醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床上應(yīng)用針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙，現(xiàn)將治療療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年《膿毒癥和膿毒癥休克3的國(guó)際共識(shí)》[1]，胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)對(duì)危重患者急性胃腸損傷臨床分級(jí)的建議[2]。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的感染證據(jù)；②膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分/序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥2分；③氧合指數(shù)（氧分壓/吸氧濃度）＜300或有呼吸支持；④血小板＜100×109/L；膽紅素＞101 μmol/L；⑤平均動(dòng)脈壓＜70 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同）且使用以下任何一種血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）；⑥格拉斯哥評(píng)分（GCS）＜12分；肌酐＞171 μmol/L或尿量＜500 mL/24 h。以上任何1項(xiàng)成立SOFA評(píng)分均可達(dá)到2分或2分以上。

2）符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中的胃腸功能Ⅱ級(jí)以上：①胃腸功能Ⅰ級(jí)（有發(fā)生功能障礙/衰竭的危險(xiǎn)因素）：胃腸道功能部分受損，一過(guò)性的胃腸道癥狀，發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)；②胃腸功能Ⅱ級(jí)（胃腸功能障礙）：胃腸道不能充分消化吸收，不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和液體需求，但患者一般狀態(tài)尚可。可表現(xiàn)為胃癱伴高胃殘留或反流、腹瀉、腹內(nèi)高壓（IAH）Ⅰ級(jí)（腹內(nèi)壓約 12～15 mm Hg）、胃內(nèi)容物或大便中可呈血性，喂養(yǎng)不耐受，需要治療干預(yù)；③胃腸功能Ⅲ級(jí)（胃腸功能衰竭）：胃腸功能喪失，干預(yù)也未能恢復(fù)，且患者整體狀況沒(méi)有改善臨床可見(jiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng)持續(xù)不耐受，高胃殘留量，持續(xù)胃腸癱瘓，腸擴(kuò)張，IAHⅡ級(jí)（IAP 約 15～20 mm Hg），低腹部灌注壓（APP）（＜60 mm Hg），治療后無(wú)改善；④胃腸損傷Ⅳ級(jí)（胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響遠(yuǎn)端器官功能）：胃腸損傷發(fā)展迅速并危及生命，出現(xiàn)腸缺血壞死、消化道出血致失血性休克、結(jié)腸假性梗阻、需減壓的腹腔室隔綜合征（ACS）。

3）年齡在18～80歲之間。

4）患者及家屬接受針刺治療及各項(xiàng)檢查。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2）精神障礙者、孕婦及哺乳期婦女。

3）患者及家屬不同意接受針灸治療者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 凡符合以下1條者為剔除病例：

1）雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾治療者。

2）試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊生理變化或其他意外事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

3）試驗(yàn)期間不愿繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 凡符合以下條件中1條者為脫落病例：1）試驗(yàn)過(guò)程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性評(píng)價(jià)者。

2）因其他各種原因試驗(yàn)未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡的病例。

1.2 臨床資料 全部觀察病例均來(lái)源于2017年3月—2019年1月天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的膿毒癥胃腸功能障礙患者，共納入病例60例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，隨機(jī)序列號(hào)由專(zhuān)人管理，觀察者、操作者及統(tǒng)計(jì)分析者不知曉分配方案。研究組與對(duì)照組各30例，對(duì)照組1例因治療5 d后轉(zhuǎn)普通病房，要求拔除尿管，無(wú)法繼續(xù)監(jiān)測(cè)腹壓而視為脫落病例，研究組1例因轉(zhuǎn)入ICU 2 d后放棄治療后死亡而視為脫落病例，1例因無(wú)法忍受針灸得氣后的針感放棄針灸治療而視為剔除病例。故最終納入統(tǒng)計(jì)分析病例，對(duì)照組29例，研究組28例。其中對(duì)照組男16例，女13例；平均年齡（72．06±7．58）歲。研究組男 14例，女 14例，平均年齡（73．75±6．12）歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.3 治療方法及觀察指標(biāo) 對(duì)照組在膿毒癥抗感染及臟器功能支持治療基礎(chǔ)上加用胃腸動(dòng)力藥口服；研究組在膿毒癥抗感染及臟器功能支持治療基礎(chǔ)上給與針灸治療，針刺穴位包括中脘、下脘、雙側(cè)天樞、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)公孫，平補(bǔ)平瀉，留針時(shí)間20 min。兩組均觀察1周，觀察指標(biāo)包括治療前后的急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“APACHEⅡ評(píng)分”）、腹圍、腹腔內(nèi)壓、腸鳴音及炎癥反應(yīng)指標(biāo)———白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0．05，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距來(lái)表示[M（Q1，Q3）]，組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Willoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓及腸鳴音變化 兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓均較治療前下降，腸鳴音較前好轉(zhuǎn)（P＜0．05 或 P<0．01），且研究組較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0．01）。兩組治療前后腹圍變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、腹圍、腹腔內(nèi)壓及腸鳴音變化Tab.1 Changes of APACHE Ⅱ score，abdominal circumference，intra-abdominal pressure and bowel sounds before and after treatment in two groups

2.2 兩組治療前后白細(xì)胞和CRP的變化 兩組治療后白細(xì)胞與CRP較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后感染指標(biāo)（白細(xì)胞和CRP）變化（±s）Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups（±s）

表2 兩組治療前后感染指標(biāo)（白細(xì)胞和CRP）變化（±s）Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 白細(xì)胞（×1 09/L） C R P（m g/L）對(duì)照組 2 9 治療前 1 4．4 9±2．8 6 1 1 5．2 0±3 1．3 6治療后 8．1 0±1．9 7* 4 2．1 8±1 8．2 0*研究組 2 8 治療前 1 6．3 9±4．9 5 1 1 3．7 9±4 0．1 4治療后 8．0 5±1．8 5* 3 9．8 3±2 2．1 2*

3 討論

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房主要病種之一，病死率高，即使在全球都發(fā)起拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)之后，其病死率仍令人震驚。在膿毒癥并發(fā)的眾多器官功能障礙中，胃腸功能障礙是其表現(xiàn)之一。臨床可表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、嘔吐、腸道運(yùn)動(dòng)不良、胃殘留量較多、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血和腹腔內(nèi)高血壓[2]，這些癥狀單一出現(xiàn)均與病死率無(wú)關(guān)，但在ICU的第1天出現(xiàn)3個(gè)以上癥狀，則病死率可增加3倍[5-6]。膿毒癥引起的胃腸功能障礙的機(jī)制[4，6]與炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥環(huán)境改變可使腸道上皮的完整性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的能力破壞，腸道的屏障功能、免疫功能，甚至分泌功能均較前下降，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，不能行使其職能。炎癥反應(yīng)也可使腸道通透性增高，允許完整的細(xì)菌透過(guò)腸壁，從腸道轉(zhuǎn)移至無(wú)菌位置，從而反過(guò)來(lái)促使膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展，使炎癥反應(yīng)持續(xù)，加重膿毒癥，形成惡性循環(huán)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)膿毒癥的研究不斷深入，中醫(yī)中藥治療膿毒癥的臨床實(shí)踐及臨床證據(jù)逐漸增多。針灸作為中醫(yī)的一部分，在治療胃腸功能障礙方面，臨床應(yīng)用較多，因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為[7]，針灸對(duì)胃腸道功能的調(diào)節(jié)為雙向調(diào)節(jié)，即對(duì)于蠕動(dòng)較差的患者，針灸可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)于蠕動(dòng)活躍者，也可抑制其蠕動(dòng)。針灸不同程度可改善胃腸道節(jié)律紊亂[8]，加速胃固體排空，恢復(fù)胃腸動(dòng)力，尤其是膽堿能途徑介導(dǎo)的胃腸動(dòng)力受損。通常所選取的穴位有內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、上脘、天樞、上巨虛、合谷等。其調(diào)節(jié)機(jī)制[8-10]包括：對(duì)胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)、對(duì)胃腸屏障的保護(hù)、調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性和對(duì)腦腸軸的調(diào)節(jié)。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)中醫(yī)針灸理論及相關(guān)文獻(xiàn)研究[8，11]，在本試驗(yàn)中選用中脘、下脘、雙側(cè)天樞、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)公孫作為針刺穴位。以經(jīng)典配伍“合募配穴”治療六腑病證為理論依據(jù)選用中脘和足三里作為主穴，結(jié)合患者病情危重，多耗氣血，故選用關(guān)元、氣海相配合，同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加用下脘、天樞、公孫共同治療該類(lèi)疾患。

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后腹腔內(nèi)壓較前降低，腸鳴音較治療前改善，且治療后研究組均較對(duì)照組降低更明顯，說(shuō)明針灸在治療膿毒癥胃腸功能障礙方面，確實(shí)可改善腹腔內(nèi)壓高和腸鳴音弱的情況，促進(jìn)胃腸功能較差的患者腸蠕動(dòng)，改善胃腸道節(jié)律，恢復(fù)胃動(dòng)力。本試驗(yàn)中，兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分、白細(xì)胞、CRP均較治療前降低，考慮兩組的治療整體有效，但治療后兩組白細(xì)胞、CRP差異不大，考慮此兩者降低除與針灸治療相關(guān)外，更大可能與抗感染、液體復(fù)蘇、清除炎性介質(zhì)、機(jī)械通氣及臟器功能支持等膿毒癥綜合治療及整體病情好轉(zhuǎn)有關(guān)。兩組治療前后的腹圍變化不大，并不一定說(shuō)明治療未起到降低腹圍的效果，也可能與患者治療前后水腫變化及整體病情等情況有關(guān)。

本試驗(yàn)為單中心，且受病床數(shù)及患者量影響，樣本量較少。此外，雖然本試驗(yàn)治療方法為針灸治療，但未具體細(xì)化證型，對(duì)于中醫(yī)治療來(lái)講，辨證論治應(yīng)是始終遵循的原則之一。

綜上所述，臨床應(yīng)用針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙，可明顯降低腹壓，改善患者腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸鳴音及胃動(dòng)力，改善癥狀明顯，恢復(fù)胃腸道屏障功能、免疫功能及分泌功能。在膿毒癥早期出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸道運(yùn)動(dòng)不良、胃殘留量較多等情況時(shí)可酌情應(yīng)用。