徐良洲，王剛，周柱，汪鵬，范彥博，劉靜，張俊華，楊豐文，李旭成，蔡威，鄭承紅，劉清泉

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19）自2019年11月出現(xiàn)以來，現(xiàn)已成為蔓延全球的傳染病。COVID-19傳染性強(qiáng)、致病性高且危害性極大，在治療方面，目前西醫(yī)尚無特效藥治療，而中醫(yī)在治療該疾病方面顯示了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且多家醫(yī)院報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療可提高治愈率[1-2]。為了更好地認(rèn)識(shí)COVID-19，研究通過分析COVID-19不同中醫(yī)證候的肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）表現(xiàn)，探討中醫(yī)證候及其肺部CT表現(xiàn)的相關(guān)性，以對(duì)中醫(yī)診治該疾病提供一定思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 2019年12月20日—2020年1月31日，懷疑COVID-19在武漢市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的患者。

1.1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性，符合COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在武漢市中醫(yī)醫(yī)院完成至少1次計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，影像有肺炎病變。

1.1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 排除死亡前沒有確診的患者。排除出院或轉(zhuǎn)院前沒有影像檢查的患者。

最終納入COVID-19患者75例，其中男49例，女 26例，年齡 30～76歲，平均（54.4±11.5）歲。

1.2 數(shù)據(jù)采集 收集75例病例的臨床資料及CT影像資料，臨床資料作為中醫(yī)辨證分類依據(jù)，CT表現(xiàn)由兩名主治醫(yī)師進(jìn)行分析并分類。最終匯總兩方面資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。

1.3 方法

1.3.1 中醫(yī)證型診斷方法 對(duì)75例COVID-19患者各癥狀（發(fā)熱、咽痛、乏力、干咳、咳痰、腹瀉），以及對(duì)舌（舌紅、舌暗紅、舌淡紅、舌淡暗）、苔（苔白、苔白膩、苔黃膩、少苔）、脈象（如脈滑、脈弦、脈澀）進(jìn)行匯總。將中醫(yī)四診數(shù)據(jù)通過SPSS 23.0軟件進(jìn)行快速聚類分析，由兩名高年資中醫(yī)主治醫(yī)師結(jié)合專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)際進(jìn)行證候辨別，根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[4]判定每類中的癥狀代表的證型，結(jié)合聚類分析結(jié)果確定研究對(duì)象的中醫(yī)證型，意見不統(tǒng)一的時(shí)候由1名副主任醫(yī)師決定。

1.3.2 肺部CT檢查方法 采用PhilipsIngenuity128 CT掃描儀，掃描方法：40 mm準(zhǔn)直螺旋掃描，轉(zhuǎn)速0.4 s/rot，螺距 0.992，管電壓 120 kV，管電流 100～350 mA，4～6 s完成全肺掃描，掃描層厚0.625 mm，重建層厚3～5 mm。分期方法：根據(jù)武漢大學(xué)中南醫(yī)院推薦[5]的方法，將COVID-19根據(jù)病變累及范圍和表現(xiàn)分為3期：早期、進(jìn)展期與重癥期。1）病變?cè)缙诒憩F(xiàn)：小斑片或大片狀磨玻璃樣密度影或結(jié)節(jié)影，磨玻璃樣密度影和空氣潴留并存引起“馬賽克”征，伴或不伴小葉間隔增厚為主。2）進(jìn)展期表現(xiàn)：病灶增多、范圍擴(kuò)大?？衫奂岸鄠€(gè)肺葉，下葉居多。病灶變密實(shí)，可見空氣支氣管征，磨玻璃樣密度影與實(shí)變影或條索影共存，部分實(shí)變或結(jié)構(gòu)扭曲影內(nèi)支氣管柱狀增粗，下葉背段肺底弧形肺不張，部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。3）重癥期表現(xiàn)：雙肺呈彌漫性病變，嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”，可見有肺纖維化。經(jīng)積極治療后，CT上病變范圍縮小，密度減低，病變吸收過程中可出現(xiàn)不規(guī)則長(zhǎng)索條狀影，部分索條影可完全吸收，支氣管增粗的程度減輕[6]。

1.3.3 分組方法 根據(jù)聚類分析確立中醫(yī)證型，由兩名高年資主治中醫(yī)師將75例患者進(jìn)行分組判定，意見不統(tǒng)一時(shí)由1名副主任醫(yī)師決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)中醫(yī)證型分布規(guī)律、肺部CT特點(diǎn)進(jìn)行描述性分析。對(duì)不同證型與肺部CT之間的關(guān)系進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型聚類分析 對(duì)75例COVID-19患者依據(jù)其中醫(yī)證型診斷方法，結(jié)合快速聚類結(jié)果分析顯示，將調(diào)查對(duì)象主要分為以下4類證型：濕熱并重證35例（47%）；寒濕內(nèi)侵證10例（13%）；濕毒閉肺證18例（24%）；陰傷氣耗證12例（16%）。對(duì)病情進(jìn)行分期，早期為30例，進(jìn)展期37例，重癥期8例。

2.2 COVID-19患者肺部CT病灶表現(xiàn) 本研究在CT薄層肺窗上發(fā)現(xiàn)，75例COVID-19患者肺部主要表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影（GGO）和肺實(shí)變，影像表現(xiàn)見圖1。

圖1 COVID-19患者肺部CT病灶表現(xiàn)Fig.1 CT findings of lungs in patients with COVID-19

2.3 中醫(yī)證型與CT關(guān)系 75例COVID-19患者中，其濕熱病重型中肺部CT早期表現(xiàn)為磨玻璃密度影及結(jié)節(jié)影為17例（48.6%），進(jìn)展期表現(xiàn)為條索影及滲出為14例（40.0%），重癥期表現(xiàn)為肺纖維化，“白肺”為4例（11.4%）；寒濕內(nèi)侵型其早期為磨玻璃影4例（40.0%），進(jìn)展期表現(xiàn)為滲出實(shí)變?yōu)?例（50.0%），重癥期“白肺”為1例（10.0%）；濕毒閉肺型早期磨玻璃影有7例（38.9%），進(jìn)展期有10例表現(xiàn)為實(shí)變滲出（55.6%），重癥期“白肺”1例（5.5%）；陰氣耗傷型早期為磨玻璃影2例（16.7%），進(jìn)展期有8例（66.6%），重癥期“白肺”2例（16.7%）。不同證型之間肺部CT病灶表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 新冠肺炎患者中醫(yī)證候與肺部CT病灶表現(xiàn)（3期）的相關(guān)性Tab.1 Correlation between traditional Chinese medicine syndromes of patients with COVID-19 and lung CT lesions(3 stages) 例（%）

2.4 COVID-19患者中醫(yī)證候與肺部CT進(jìn)展期的病灶特點(diǎn)相關(guān)性 75例COVID-19患者其疾病的進(jìn)展期肺部病灶均有滲出（100.0%）；寒濕內(nèi)侵型胸腔積液比例最高為30.0%，其次為陰氣耗傷型，其雙側(cè)胸腔積液比例為16.7%；肺部CT病灶表現(xiàn)為纖維灶陰氣耗傷型比例高達(dá)83.3%，其次為濕毒閉肺型，比例為50.0%，濕熱病重型及寒濕內(nèi)侵型纖維灶比例為28.6%及30.0%。不同證型之間肺部CT進(jìn)展期的病灶特點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 COVID-19患者中醫(yī)證候與肺部CT進(jìn)展期的病灶特點(diǎn)的相關(guān)性Tab.2 Correlation between traditional Chinese medicine syndromes of patients with COVID-19 and the characteristics of lung CT in the advanced stage 例（%）

3 討論

胸部多排螺旋CT薄層掃描是發(fā)現(xiàn)及診斷COVID-19的重要依據(jù)，尤其是對(duì)于核酸檢測(cè)假陰性的病例，CT是診斷重要的一環(huán)[7]。在本研究中，75例COVID-19患者CT薄層掃描最常見的表現(xiàn)是GGO和肺實(shí)變，其中30例患者出現(xiàn)GGO，而37例患者表現(xiàn)為肺實(shí)變，這和 Pan、Chung、Song 等[8-10]的報(bào)道類似。

本研究通過結(jié)合COVID-19患者肺部CT表現(xiàn)及中醫(yī)證型分類，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證型與肺部CT表現(xiàn)具有相關(guān)性。研究表明濕熱并重型為疾病早期階段，患者的肺部CT影像表現(xiàn)較輕，多為散在磨玻璃影或結(jié)節(jié)影；寒濕內(nèi)侵型、濕毒閉肺型、陰氣耗傷型為疾病的進(jìn)展期，肺部CT常表現(xiàn)為實(shí)變影及條索影，且胸腔積液多見；濕熱并重、陰氣耗傷多見于該病重癥期，體現(xiàn)了疾病證候的“虛”“實(shí)”兩端，即“邪實(shí)致病”“正虛致病”兩個(gè)方面。

本研究通過觀察進(jìn)展期患者肺部CT病灶表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)所有患者肺部在CT上均表現(xiàn)為滲出，說明該病進(jìn)展與濕邪相關(guān)，同時(shí)濕邪貫穿于該病始終，且對(duì)疾病進(jìn)展有一定的影響。

COVID-19的中醫(yī)病位在肺脾兩臟，病因病機(jī)關(guān)鍵因素為濕，濕為陰邪，肺脾為手足太陰之臟，太陰本氣為濕，同氣相求，內(nèi)濕外濕相合，故COVID-19的病位在肺脾。濕邪黏滯、重濁，濕邪犯人，纏綿難愈，肺部CT影像學(xué)的磨玻璃影、實(shí)變影可以看做是濕邪停聚在肺的“象”。濕邪致病，又常兼挾其他邪氣而為病，加之人體體質(zhì)各不相同，標(biāo)本從化不一，因此有濕熱并重、寒濕內(nèi)侵、濕毒閉肺、陰氣耗傷證型之不同。

本研究結(jié)果顯示，COVID-19患者的中醫(yī)證候與其肺部CT影像具有相關(guān)性，為中西醫(yī)結(jié)合診治COVID-19提供一定理論基礎(chǔ)，為量化COVID-19中醫(yī)證候奠定了基礎(chǔ)。