鄭在勇，胡厚祥，曾建輝，呂湛，岳榮川

患者，男，43歲，因“反復(fù)心前區(qū)疼痛14 d”于2019年7月26日入院。患者入院前14 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)牽扯樣痛，持續(xù)約數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)約3 h，伴肩部及腰部放射痛，休息后可自行緩解，無(wú)胸悶、氣促、心悸、暈厥、黑曚。既往無(wú)糖尿病、高血壓病史；吸煙30余年，約20支/天，無(wú)酗酒史。入院查體：T 36.6℃，P 48次/min，R 20次/min，BP 96/62 mmHg。其余查體無(wú)特殊。快速肌鈣蛋白I(cTnI)0.12 ng/ml，超敏心肌肌鈣蛋白T(hsTnT)0.008 ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)0.62 ng/ml，肌紅蛋白(MYO)<21.00 ng/ml；總蛋白(TP)62.3 g/L，總膽固醇(TC)3.39 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.79 mmol/L；肝功能、腎功能、凝血功能等未見(jiàn)明顯異常。心電圖示心率48次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。心臟超聲示左室舒張末前后徑57 mm，左室后壁中下段運(yùn)功幅度減弱，約3 mm，余未見(jiàn)異常。予以阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷、匹伐他汀鈣分散片口服；依諾肝素鈉注射液皮下注射。入院第5天冠狀動(dòng)脈造影(CAG)示左主干、前降支、回旋支未見(jiàn)狹窄，右冠狀動(dòng)脈近中段及遠(yuǎn)段可見(jiàn)多處血流樣分割改變，中段斑塊中度狹窄，后降支遠(yuǎn)段血流充盈欠佳(圖1)，診斷為右冠狀動(dòng)脈編織樣變合并后降支閉塞。繼續(xù)前述治療，于入院第15日復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯改變?；颊呒凹覍倬芙^進(jìn)一步行血管內(nèi)超聲檢查，于入院第16日出院。出院1年后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者述未再出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。

圖1 患者CAG圖像示右冠狀動(dòng)脈多處編織樣改變

討論編織樣冠狀動(dòng)脈(woven coronary artery，WCA)是一種極少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈變異。1988年Sane等[1]報(bào)道1例老年婦女行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)其右冠狀動(dòng)脈分為2個(gè)分支，相互交叉一次后再次會(huì)合成1支血管，形成“8”字征象，并將其命名為“wove coronary artery ”。關(guān)于編織樣冠狀動(dòng)脈的文獻(xiàn)報(bào)道中，男性患者多于女性，以中老年多見(jiàn)，且常發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈[2]。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，編織樣冠狀動(dòng)脈的特點(diǎn)：(1)冠狀動(dòng)脈發(fā)出多個(gè)分支，前行一段距離后再次匯合為1支血管，其過(guò)程中可相互纏繞;(2)編織樣冠狀動(dòng)脈本身并不影響所在冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端血流情況；(3)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，編織樣冠狀動(dòng)脈本身并不發(fā)生明顯進(jìn)展，因此常在發(fā)生其他冠狀動(dòng)脈病變時(shí)檢出。

編織樣冠狀動(dòng)脈的發(fā)生機(jī)制目前主要有2種觀(guān)點(diǎn)，一種認(rèn)為編織樣冠狀動(dòng)脈是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化后再通形成[3]；另一種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為編織樣冠狀動(dòng)脈是一種先天性解剖變異。Yildirim等[4]報(bào)道1例9月齡的川崎病嬰兒冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈編織樣改變，1年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈明顯改變。國(guó)外學(xué)者在經(jīng)過(guò)6個(gè)月～5年不等時(shí)間對(duì)編織樣冠狀動(dòng)脈患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影均未發(fā)現(xiàn)編織樣冠狀動(dòng)脈繼續(xù)進(jìn)展或變化[3-7]。很多學(xué)者認(rèn)為編織樣冠狀動(dòng)脈是一種良性病變，另有學(xué)者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血管腔直徑的減小和編織部分的剪切應(yīng)力增加，可能加速動(dòng)脈粥樣硬化及促進(jìn)血栓的形成[8-9]。編織樣冠狀動(dòng)脈極易誤診為冠狀動(dòng)脈自發(fā)性?shī)A層，不必要的介入治療可能給患者帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。除造影時(shí)多角度仔細(xì)觀(guān)察冠狀動(dòng)脈，血管內(nèi)超聲(IVUS)及光學(xué)相干斷層成相術(shù)(OCT)也有助于編織樣冠狀動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈自發(fā)性?shī)A層的鑒別[9-10]。有研究成功對(duì)冠狀動(dòng)脈編織樣改變患者實(shí)施了支架植入術(shù)[10-11]，但目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為對(duì)編織樣冠狀動(dòng)脈患者實(shí)施介入治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。大部分案例采用了藥物保守治療及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)的治療策略[12-13]。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈編織樣變是一種極少見(jiàn)的解剖變異，但冠狀動(dòng)脈介入時(shí)仍應(yīng)警惕冠狀動(dòng)脈編織樣變的存在。其治療方案尚缺乏高級(jí)別的證據(jù)支持，目前普遍認(rèn)為介入治療對(duì)編織樣冠狀動(dòng)脈患者存在極大的風(fēng)險(xiǎn)。