李 浩，林良武，汪 陽(yáng)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見(jiàn)的腰椎退行性疾病，是指腰椎間盤(pán)退變后纖維環(huán)破裂，髓核由破裂處突入椎管或向后方突出，對(duì)脊神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓、馬尾神經(jīng)等造成刺激，引起以坐骨神經(jīng)放射痛、腰腰部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。目前LDH首次治療以保守治療為主，有報(bào)道[1]稱(chēng)，80%以上的LDH病人經(jīng)針灸、牽引、推拿等保守治療后癥狀能夠有效緩解，但單種治療方式療效通常較為局限，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，如何縮短治療療程，提高短期療效仍是LDH治療領(lǐng)域的重點(diǎn)課題。寒濕型是LDH的常見(jiàn)中醫(yī)證型，因體虛、肝腎虛損而受外邪侵犯，感受寒濕之邪，寒濕內(nèi)盛，陽(yáng)氣阻遏，出現(xiàn)寒濕痹癥，因經(jīng)脈不通，筋脈拘急收縮，氣血運(yùn)行遇阻，進(jìn)而“不通則痛”[2]。因此，寒濕型LDH治療以散除濕寒，止痛通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎為主[3]。麻黃附子細(xì)辛湯是治療“腰痛”的經(jīng)典方劑，同時(shí)針對(duì)寒濕型LDH寒濕內(nèi)盛的主要特點(diǎn)，我們?cè)谠缴霞尤胪`仙、獨(dú)活等，重祛風(fēng)除濕，散寒止痛[4]，用以治療寒濕型LDH，旨在觀察麻黃附子細(xì)辛湯加味治療LDH的短期臨床療效并研究其機(jī)制。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年7月于我院治療的寒濕型LDH病人130例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像診斷為單椎間隙LDH，中醫(yī)分型寒濕型[5]；(2)初發(fā)病人，癥狀明顯；(3)年齡>18歲，各項(xiàng)治療耐受；(4)病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎治療史、嚴(yán)重椎管狹窄、腫瘤等病史；(2)合并感染性疾病、心腦血管疾病等干擾觀察指標(biāo)的疾??；(3)癥狀嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作需接受手術(shù)治療。其中觀察組男35例，女30例；年齡27～70歲；患病節(jié)段：L3/L48例、L4/L534例、L5/S123例。對(duì)照組男37例，女28例；年齡24～72歲；患病節(jié)段：L3/L410例、L4/L529例、L5/S126例。2組病人一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用西藥、牽引等常規(guī)治療，病人在牽引床仰臥，腰部放于生理曲線上，固定骨盆、上胸部。牽引床首次牽引病人，以病人自身體質(zhì)量的40%開(kāi)始，逐漸加至體質(zhì)量的50%；年老體弱者，以自身體質(zhì)量的30%開(kāi)始，逐漸加至40%。根據(jù)病人耐受性逐步增加，最大牽引質(zhì)量以病人體質(zhì)量為準(zhǔn)。采用間斷性牽引模式，以舒適耐受為度，每次牽引時(shí)間 20～30 min，結(jié)束牽引后囑病人在牽引床上平躺約15 min。每周治療3次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。同時(shí)配合甲鈷胺片、雙氯芬酸鈉緩釋片治療，初始劑量分別為0.5 mg/d、50 mg/d，根據(jù)癥狀緩解情況適當(dāng)增減藥量。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予麻黃附子細(xì)辛湯加味治療。組方：追地風(fēng)、威靈仙、延胡索、白芍各15 g，獨(dú)活、麻黃各10 g，川牛膝、豨薟草各8 g，桂枝、制附子(先煎)、川烏(先煎)、甘草各6 g，細(xì)辛3 g。每天1劑，每劑留藥400 mL，早晚各口服200 mL。連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人治療前后相關(guān)指標(biāo)：(1)疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分[6]，“0”刻度為無(wú)痛，“10”刻度為難以忍受的最嚴(yán)重疼痛；(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]，包括10項(xiàng)基本生活動(dòng)作，根據(jù)難易程度評(píng)分1～5分，ODI=實(shí)得分/理論上能得到的最高分×100%；(3)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)下腰痛評(píng)分(JOA)[8]，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常活動(dòng)受限度(14分)、膀胱功能(-6～0分)，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越輕；(4)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PEG2)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)水平；(5)中醫(yī)證候積分，腰腿疼痛、遇寒痛增、屈伸不利、麻木發(fā)涼、夜間疼痛等中醫(yī)證候積分采用0～3級(jí)評(píng)分法，分值越高癥狀越嚴(yán)重；(6)綜合療效，JOA評(píng)分改善率=治療前后評(píng)分差值/治療前評(píng)分×100%，改善率100%為治愈，改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無(wú)效，以治愈率、顯效率、有效率之和計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人功能癥狀評(píng)分比較 治療后2組病人VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較治療前明顯降低，JOA評(píng)分明顯增加(P<0.01)，且治療后觀察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人功能癥狀評(píng)分比較

2.2 2組病人血清炎性因子、疼痛介質(zhì)水平比較 治療后2組病人血清IL-1β、TNF-α、PEG2、5-HT水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，且治療后觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人血清炎性因子、疼痛介質(zhì)水平比較

2.3 2組病人中醫(yī)證候積分比較 治療后2組病人腰腿疼痛、遇寒痛增、屈伸不利、麻木發(fā)涼、夜間疼痛等中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且治療后觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

2.4 2組病人綜合療效比較 觀察組治療總有效率為90.77%，高于對(duì)照組的76.92%(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

3 討論

隨著我國(guó)LDH發(fā)病率逐年上升，由LDH引起的腰腿疼痛、功能受限不僅對(duì)病人生活、工作質(zhì)量造成影響，長(zhǎng)時(shí)間的保守治療也帶來(lái)不同程度的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)治療方式眾多，但無(wú)論何種治療方案，單種方式治療均難以獲得滿意的臨床療效，因此探尋科學(xué)、有效的輔助治療方案在LDH保守治療中意義重大[9]。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療在LDH治療中獲得了快速發(fā)展，包括針灸、正骨、藥物治療等，其中藥物治療不受治療場(chǎng)地制約，且能根據(jù)具體證型進(jìn)行針對(duì)性藥物配伍。本研究選擇的寒濕型LDH屬于常見(jiàn)類(lèi)型，寒濕邪侵入后濕邪滯于肌肉筋骨，濕邪黏滯重濁，氣血運(yùn)行受阻遏，而見(jiàn)腰腿疼痛、屈伸不利。寒濕型LDH病程長(zhǎng)，遇寒濕疼痛加重，病情纏綿，該證型主要因寒濕邪入侵，累及椎間盤(pán)以及肌肉、小關(guān)節(jié)，中醫(yī)治療以除濕散寒，止痛通絡(luò)，兼補(bǔ)益肝腎為主[10]。

表3 2組病人中醫(yī)證候積分比較分)

表4 2組病人綜合療效比較[ n；百分率(%)]

本研究結(jié)果顯示，治療6周后對(duì)照組VAS評(píng)分、ODI均明顯降低，牽引治療給予超過(guò)50%身體質(zhì)量的牽引力有助于增寬椎間隙、拉開(kāi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、擴(kuò)大椎間孔，通過(guò)負(fù)壓吸引效應(yīng)使突出髓核回納，解除神經(jīng)根的擠壓。同時(shí)椎間隙的負(fù)壓能使患病部位內(nèi)壓降低，一定程度上有改善局部微循環(huán)的作用[11]。同期配合甲鈷胺片、雙氯芬酸鈉緩釋片取得了76.92%的治療總有效率，組間比較顯示觀察組不僅治療總有效率方面高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、ODI等功能癥狀評(píng)分也更低，提示麻黃附子細(xì)辛湯加味治療有助于提升寒濕型LDH保守治療效果。

麻黃附子細(xì)辛湯源于《注解傷寒論》[12]，具有辛溫散寒、助陽(yáng)解表之功效。主治素體陽(yáng)虛、外感風(fēng)寒，同時(shí)針對(duì)寒濕型LDH寒濕內(nèi)盛的主要特點(diǎn)，我們?cè)谠缴霞尤胪`仙、獨(dú)活等，重祛風(fēng)除濕，散寒止痛[13]。方中麻黃主辛溫散寒，主治行痹冷痛、風(fēng)寒外襲等癥；制附子補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛；細(xì)辛能夠祛風(fēng)除濕止痛，發(fā)散辛溫；獨(dú)活主治風(fēng)濕病疼痛，尤以腰膝、腿足為宜；加豨薟草利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕、解濕毒；加威靈仙通絡(luò)止痛、祛風(fēng)濕；寒濕型LDH往往病情難愈，久而化瘀，氣血運(yùn)行遇阻，加延胡索主改善氣血郁滯，《本草綱目》記載延胡索：“能行氣中血滯，血中氣滯”；川烏主祛風(fēng)濕，還能溫經(jīng)止痛，用于風(fēng)寒濕痹冷痛中效果良好；川牛膝主利水消腫，活血通經(jīng)、強(qiáng)筋骨，補(bǔ)肝腎，能引火下行，治下肢無(wú)力、跌打損傷，腰膝酸軟等癥；加入桂枝能助陽(yáng)溫經(jīng)通絡(luò)；追地風(fēng)、威靈仙均主除濕祛風(fēng)，止痛行氣；用白芍配伍甘草能酸甘化陰，解除痙攣，緩急止痛。諸藥配伍共奏通絡(luò)止痛、散除濕寒，兼溫補(bǔ)肝腎之功效[14-15]。

本研究治療后觀察組血清IL-1β、TNF-α、PEG2、5-HT水平均明顯低于對(duì)照組，表明麻黃附子細(xì)辛湯加味治療寒濕型LDH可能與其改善炎癥反應(yīng)及降低疼痛介質(zhì)水平有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)本方藥物中多種提取物均具有一定的抗炎作用[16]，例如追地風(fēng)提取物苯丙素類(lèi)、β-谷甾醇等具有下調(diào)大鼠IL-6、IL-8表達(dá)水平的功能；獨(dú)活中二氧山芹醇具有抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛的作用；唐鋒等[17]報(bào)道麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)破裂型腰椎間盤(pán)突出大鼠進(jìn)行灌服能降低其腦脊液及血清炎性因子水平。PEG2在炎癥時(shí)能使血管擴(kuò)張、神經(jīng)水腫等，是疼痛發(fā)生過(guò)程的重要介質(zhì)；5-HT受體大量存在于人體外周組織與神經(jīng)中樞，參與疼痛等感覺(jué)的調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示麻黃附子細(xì)辛湯加味治療寒濕型LDH后 PEG2、5-HT水平更低，可能與其通過(guò)抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)以降低疼痛介質(zhì)水平有關(guān)，但關(guān)于其影響疼痛介質(zhì)分泌的具體機(jī)制還需要通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)等進(jìn)行進(jìn)一步探討。

綜上，常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予麻黃附子細(xì)辛湯加味治療能有效改善寒濕型LDH腰腿痛癥狀，提高短期療效，可能與麻黃附子細(xì)辛湯降低炎癥反應(yīng)及疼痛介質(zhì)水平有關(guān)。