李丹丹，韓 旻，溫曉紅

顱內(nèi)出血是導致早產(chǎn)兒死亡和傷殘的常見疾病，其中腦室周-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage,PIVH)是主要出血類型，嚴重影響患兒的生存和生活質(zhì)量，給患兒的家庭及社會帶來沉重負擔和重大影響。振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalography,aEEG)是評估腦功能的神經(jīng)電生理監(jiān)測手段，因其無創(chuàng)、可床旁實時連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用，是新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護單元的重要組成部分，對評估神經(jīng)系統(tǒng)損傷有重要作用[1-5]。本研究對2019年1-12月入住蚌埠市第三人民醫(yī)院NICU、出生胎齡為34～36+6周的82例晚期早產(chǎn)兒，在生后72 h進行aEEG監(jiān)測,生后10 d內(nèi)進行顱腦彩超檢查，探討aEEG在晚期早產(chǎn)兒PIVH中的早期診斷價值，從而進行早期干預(yù)和治療，避免或降低對患兒及其家庭帶來的沉重影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：出生胎齡為34～36+6周的晚期早產(chǎn)兒，共82例，其中男42例，女40例。排除標準：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育畸形、腦白質(zhì)軟化、頭皮巨大血腫及遺傳代謝性疾病早產(chǎn)兒。

1.2 研究方法 納入患兒均于生后72 h內(nèi)行aEEG檢查，生后10 d內(nèi)行常規(guī)顱腦彩超檢查。根據(jù)胎齡不同分為3組，分別是34周組(34～34+6周)、35周組(35～35+6周)和36周組(36～36+6周)。再根據(jù)有無PIVH，在每個胎齡組的基礎(chǔ)上再分為PIVH組和無PIVH組。

1.2.1 aEEG的采集 在患兒生后72 h內(nèi)行aEEG監(jiān)測。將患兒頭發(fā)剃除，使用磨砂清潔劑清潔患兒相應(yīng)電極位置頭皮，清除頭部附近干擾設(shè)備，哺乳后置于安靜病房暖箱中進行監(jiān)測，每次監(jiān)測3～4 h，監(jiān)測期間減少對患兒不必要的操作。將Natus Nicolet Monitor腦電測量系統(tǒng)設(shè)置為aEEG模式，調(diào)整參數(shù)：電極阻抗小于10 kΩ，以半對數(shù)形式6 cm/h輸出，時間基準30 mm/s,靈敏度70 μV/mm,高切40 Hz，低切1 Hz。參考腦電圖10/20國際系統(tǒng)電極安置法，將涂有導電膏的電極固定于F3、F4、C3、C4、P3、P4、T3、T4、REF(參考電極)、GND(地線電極)處，導聯(lián)方式采用雙極環(huán)聯(lián)，持續(xù)監(jiān)測受試者生命體征。

1.2.2 aEEG評分標準 采用BURDJALOV等[6]針對早產(chǎn)兒的評分系統(tǒng)，將aEEG圖形按連續(xù)性、睡眠覺醒周期、下邊界振幅、帶寬4個方面進行評估，總分范圍為0～13分，并根據(jù)胎齡不同，有相應(yīng)評分(見表1、2)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和ROC曲線分析。

表1 BURDJALOV創(chuàng)建的aEEG評分系統(tǒng)

表2 BURDJALOW創(chuàng)建的不同胎齡aEEG評分系統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 PIVH發(fā)病情況 共納入82例，其中34周患兒26例，無PIVH 11例(42.31%)，有PIVH 15例(57.69%)；35周患兒27例，無PIVH 13例(48.15%)，有PIVH 14例(51.85%)；36周患兒29例，無PIVH 16例(55.17%)，有PIVH 13例(44.83%)。

2.2 aEEG監(jiān)測差異 3個胎齡組PIVH患兒aEEG睡眠覺醒周期、總分、35周和36周胎齡組帶寬評分均低于無PIVH患兒(P<0.01)；3個胎齡組PIVH患兒連續(xù)性、下邊界振幅、34周胎齡組的寬帶評分與無PIVH患兒差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.3 aEEG總分對診斷PIVH的最佳截斷值、靈敏度與特異性 3個胎齡組的ROC曲線下面積均在0.80～0.90，提示aEEG總分診斷PIVH 有一定的準確性；總分為最佳截斷值時，aEEG診斷PIVH 有較高的靈敏度及特異性(P<0.01)(見表4)。

3 討論

PIVH是早產(chǎn)兒最常見的出血類型，至少占新生兒顱內(nèi)出血的80%以上，胎齡越小發(fā)生率越高，且90%發(fā)生在生后72 h內(nèi)[7]。故對早產(chǎn)兒，尤其是存在高危因素的早產(chǎn)兒，應(yīng)高度重視PIVH的發(fā)生，提倡常規(guī)顱內(nèi)超聲篩查，以發(fā)現(xiàn)不同程度的出血，尤其對無癥狀的病例可及時檢出。但由于區(qū)域發(fā)展不均衡，部分地區(qū)受顱腦超聲設(shè)備及專職人員等條件限制，不易早期床邊檢查及診斷。

表3 晚期早產(chǎn)兒各胎齡PIVH與無PIVH患兒aEEG各項評分的比較分)

表4 aEEG總分對診斷 PIVH的最佳截斷值、靈敏度與特異性等分析

振幅整合腦電圖具有操作簡單、受環(huán)境干擾少、判讀容易、可長時床旁連續(xù)監(jiān)測等特點，不但能反映背景活動的變化，還能反映癲癇樣活動。而且，新型數(shù)字化振幅整合腦電圖監(jiān)護儀還可以利用數(shù)目不等的電極和導聯(lián)，同時記錄aEEG和標準EEG。研究[8]顯示，正常aEEG與正常EEG具有90%相關(guān)性，異常aEEG與異常EEG具有100%相關(guān)性，驚厥活動80%相關(guān)性。NAQEEB等[9]也證明,沒有發(fā)現(xiàn)任何由記錄或針狀電極使用所引起的并發(fā)癥。這些研究都說明長時間的記錄是可行的,其結(jié)果是真實可靠的。因此，應(yīng)用aEEG進行持續(xù)腦功能監(jiān)測已成為國外新生兒重癥監(jiān)護室日常監(jiān)護的一個部分。

在aEEG對早產(chǎn)兒腦功能的評估中，由于早產(chǎn)兒aEEG隨胎齡呈現(xiàn)規(guī)律性變化,由HELLSTR?M-WEATES等[10]提出的針對足月兒評價指標并不適用于早產(chǎn)兒，因此,BURDJALOV等設(shè)計了一個評分系統(tǒng)用于早產(chǎn)兒aEEG分析。該評分系統(tǒng)描述了新生兒aEEG的各種參數(shù)(連續(xù)性、睡眠覺醒周期、下邊界振幅、帶寬),并對其進行量化,能很好地反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育過程,其分值與胎齡高度相關(guān),分值越高,表明腦發(fā)育越成熟。

本研究采用BURDJALOV評分標準，通過PIVH組與無PIVH組2組患兒aEEG各項評分的比較，發(fā)現(xiàn)PIVH組患兒aEEG在睡眠覺醒周期、35周及36周胎齡組帶寬及總分項中評分小于無PIVH組，差異有統(tǒng)計學意義,可能與出血部位多為側(cè)腦室的腹外側(cè)室管膜下出血有關(guān)，此處為神經(jīng)母細胞及膠質(zhì)細胞發(fā)源地，一旦受損，影響重大，且正常34周早產(chǎn)兒睡眠周期已完全建立，有病變后即會出現(xiàn)明顯差異。連續(xù)性、下邊界振幅評分在2組中差異無統(tǒng)計學意義，可能原因為34周后，連續(xù)性及下邊界振幅已成熟，且34周后的顱內(nèi)出血以輕度出血為主，故此胎齡階段若非重度出血，差異難以體現(xiàn)。

以往研究[11-14]中，僅經(jīng)過試驗表明PIVH組與無PIVH組2組患兒在aEEG各項評分中存在差異，并未就相應(yīng)胎齡給出與正常分值之間的具體差異值。本研究不僅彌補了以往研究的不足，而且進一步得出具體胎齡的最佳截斷值，及取最佳截斷值時對診斷PIVH的靈敏度及特異性。本研究表明，aEEG對診斷PIVH有較高的靈敏度及特異性。本研究的不足之處在于樣本量較小，缺乏隨訪，未能進行aEEG在PIVH遠期預(yù)后方面的評估。