李健輝 李建偉 王夢(mèng)瑤 田水凈 崔金醫(yī) 孫 川 張寶琦

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院骨科，秦皇島 066000)

近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已經(jīng)成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的重要方法。PELD分為2個(gè)主要步驟：建立工作通道和鏡下操作[1,2]。經(jīng)典的經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)中，穿刺及上關(guān)節(jié)突成形過(guò)程均依賴反復(fù)透視，步驟繁瑣，射線暴露多；鏡頭直接置于椎管內(nèi)，視野周圍均為分辨不清的軟組織，容易造成空間方位感的丟失，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)[3,4]。我們采用7.5 mm環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突腹側(cè)一次截骨，成形擴(kuò)大椎間孔，再以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面為術(shù)中導(dǎo)引標(biāo)記，有利于術(shù)中對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的清晰辨認(rèn)，利于手術(shù)的順利完成，將其命名為上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引(Superior articular process Osteotomy Navigation，SapON)技術(shù)，包括體表定位、“靶區(qū)”穿刺、安全環(huán)鋸技術(shù)和鏡下“截骨面導(dǎo)引”技術(shù)4部分，并設(shè)計(jì)前瞻性研究，與TESSYS技術(shù)進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-13)，并征得患者及家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：癥狀以單側(cè)下肢放射痛為主，經(jīng)保守治療6～8周無(wú)效；診斷為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥，影像學(xué)突出節(jié)段與臨床表現(xiàn)一致，責(zé)任節(jié)段明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱失穩(wěn)需要做脊柱融合；穿刺部位感染尚未控制；嚴(yán)重凝血功能障礙。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者完成，使用德國(guó)Think公司TH8700-030L椎間孔鏡系統(tǒng)。

SapON技術(shù)：①體表定位。俯臥位，透視定位責(zé)任椎間隙。②“靶區(qū)”穿刺。穿刺目標(biāo)為責(zé)任椎間盤(pán)下位椎體的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面(靶區(qū))，一般情況下針尖在正位X線片位于椎弓根投影及棘突之間，側(cè)位片位于相應(yīng)椎間隙后緣，上下范圍在上關(guān)節(jié)突尖部至椎弓根上緣均可。置入導(dǎo)棒并適當(dāng)調(diào)整，如穿刺針尖偏向近端則適當(dāng)向遠(yuǎn)端移動(dòng)導(dǎo)棒，反之向近端移動(dòng)；如穿刺針尖偏向椎管外側(cè)則適當(dāng)壓低導(dǎo)棒(導(dǎo)棒尖端抵住上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，在橫斷面上適當(dāng)壓低導(dǎo)棒尾側(cè)，使導(dǎo)棒的延長(zhǎng)線方向進(jìn)入椎管內(nèi))；如針尖進(jìn)入椎管內(nèi)過(guò)多則適當(dāng)抬起導(dǎo)棒。③安全環(huán)鋸技術(shù)。沿導(dǎo)棒置入直徑8.8 mm工作套管，撤出導(dǎo)棒，置入直徑7.5 mm環(huán)鋸，切割上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)行椎間孔一次成形，透視環(huán)鋸到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，退出環(huán)鋸，置入導(dǎo)棒，退出8.8 mm工作套管，沿導(dǎo)棒置入7.5 mm工作套管，透視確認(rèn)位置良好，退出導(dǎo)棒，安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)。④鏡下“截骨面導(dǎo)引”技術(shù)。內(nèi)鏡置入位置在椎間孔內(nèi)口，鏡下第一視野可見(jiàn)12點(diǎn)鐘方向的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面，骨面少量滲血，清晰可辨。以上關(guān)節(jié)突截骨面為鏡下操作的導(dǎo)引標(biāo)志，按照解剖學(xué)方位辨別其他結(jié)構(gòu)，自椎間孔內(nèi)口開(kāi)始向椎管內(nèi)探查，摘除突出的髓核，咬除增生肥厚的黃韌帶，射頻成形纖維環(huán)，壓迫解除后可見(jiàn)神經(jīng)根回落，有自主搏動(dòng)，血供良好，患者癥狀消失，結(jié)束手術(shù)。

TESSYS技術(shù)：側(cè)臥位，透視定位，確定手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。穿刺目標(biāo)為責(zé)任椎間盤(pán)下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部，透視監(jiān)視下使用逐級(jí)骨鉆擴(kuò)大椎間孔，使骨鉆末端達(dá)到椎管內(nèi)(正位達(dá)到中線，側(cè)位在椎間隙后緣)，安裝工作套管并置入內(nèi)鏡。仔細(xì)辨別方位后開(kāi)始探查，小心清理髓核碎屑，直至顯露神經(jīng)根并減壓徹底后結(jié)束手術(shù)。

2組均術(shù)后臥床，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染至術(shù)后12小時(shí)。術(shù)后第1天可佩帶腰圍下地活動(dòng)，腰圍保護(hù)3周。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名護(hù)士專人記錄術(shù)中透視次數(shù)、建立工作通道時(shí)間、鏡下操作時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間。2名非術(shù)者的醫(yī)生記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)評(píng)估腰痛和腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)，末次隨訪時(shí)按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。記錄者只知道編號(hào)，不知道分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，SapON組43例均一次穿刺成功，TESSYS組36例中27例需要調(diào)整穿刺方向。SapON組透視次數(shù)、建立工作通道時(shí)間、鏡下操作時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間均明顯少于TESSYS組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

隨訪16～24個(gè)月，(18.1±4.1)月。SapON組無(wú)硬膜撕裂、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生；TESSYS組1例L5右側(cè)神經(jīng)根損傷，保守治療3個(gè)月后恢復(fù)，其余患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，SapON組優(yōu)38例，良3例，可2例；TESSYS組優(yōu)30例，良4例，可1例，差1例。2組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

典型病例資料見(jiàn)圖1。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較

圖1 患者女，23歲，腰痛伴左下肢放射痛半年，加重1個(gè)月。查體：腰背部壓痛，伴左下肢放射痛，左小腿外側(cè)及足背感覺(jué)麻木，左長(zhǎng)伸肌肌力減弱，左下肢直腿抬高試驗(yàn)20°陽(yáng)性。術(shù)前MRI示L4/5椎間盤(pán)向左后脫出(A、B)，行SapON椎間孔鏡手術(shù)，環(huán)鋸截骨(C、D)，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰(E)，神經(jīng)根減壓充分(F)，取出髓核組織量與術(shù)前評(píng)估相符(G)。術(shù)后1天左下肢放射痛癥狀消失，偶有麻木，直腿抬高試驗(yàn)陰性，復(fù)查MRI示原L4/5椎間盤(pán)突出部分已摘除，壓迫解除(圖H、I)。隨訪27個(gè)月，按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，效果為優(yōu)

3 討論

椎間孔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭，究其緣由，大部分是鏡下方位感丟失和解剖結(jié)構(gòu)誤判。因此，尋找恒定、清晰易辨的解剖結(jié)構(gòu)作為鏡下導(dǎo)引標(biāo)志指導(dǎo)其他結(jié)構(gòu)的尋找及辨認(rèn)，成為亟待解決的問(wèn)題[5,6]。

鏡下常用來(lái)判斷方位的骨性結(jié)構(gòu)有上位椎體下緣、下位椎體上緣、下位椎體椎弓根上緣[7]，然而這些結(jié)構(gòu)在剛置入內(nèi)鏡時(shí)是看不到的，需要通過(guò)鏡下探查、減壓逐步找到這些結(jié)構(gòu)，幫助判斷減壓范圍是否足夠，是否能夠結(jié)束手術(shù)。要找到一個(gè)能夠在內(nèi)鏡進(jìn)入時(shí)就能發(fā)現(xiàn)的恒定解剖結(jié)構(gòu)作為鏡下導(dǎo)引標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)內(nèi)鏡探查順序及方向，就要從椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)分析。

椎間孔的解剖形態(tài)一般為上寬下窄的“耳”狀形態(tài)，其中出口神經(jīng)根及椎體的營(yíng)養(yǎng)血管走行于較寬的上半部分，而椎間孔鏡的通道多通過(guò)椎間孔的下部進(jìn)入。上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面為椎間孔后壁，解剖位置恒定，其前方椎間孔內(nèi)多無(wú)重要結(jié)構(gòu)，近端椎間孔內(nèi)多為出口神經(jīng)根及伴行血管、椎間孔內(nèi)韌帶等，遠(yuǎn)端比鄰椎弓根。上關(guān)節(jié)突腹側(cè)軟組織與椎管內(nèi)黃韌帶等相連，鏡下不易區(qū)分邊界，缺乏術(shù)中導(dǎo)引意義。

因椎間孔下部較窄，多需適當(dāng)切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行椎間孔成形，以使工作通道順利進(jìn)入椎管內(nèi)。我們使用7.5 mm環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行一次成形，截骨成形的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面為裸露的骨面，偶有少量滲血，鏡下清晰可辨，位置恒定，可作為術(shù)中導(dǎo)引標(biāo)識(shí)，辨認(rèn)其他結(jié)構(gòu)：截骨面為椎間孔后壁，前方為纖維環(huán)，近端為出口神經(jīng)根及伴行血管區(qū)域，遠(yuǎn)端比鄰椎弓根，向內(nèi)側(cè)深入，視野前方6點(diǎn)鐘方向多為突出的椎間盤(pán)纖維環(huán)(包容性突出)或髓核(破裂型突出)。12點(diǎn)鐘方向?yàn)辄S韌帶，黃韌帶深面多見(jiàn)脂肪組織若隱若現(xiàn)(被突出的椎間盤(pán)擠向后方)，脂肪組織內(nèi)有神經(jīng)根走行。辨別清楚方向和重要結(jié)構(gòu)位置后，由椎間孔內(nèi)口向椎管內(nèi)逐步推進(jìn)鏡頭，按照解剖學(xué)順序，有序探查椎管內(nèi)各種結(jié)構(gòu)。我們稱上述技術(shù)為“上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引(SapON)技術(shù)”，特點(diǎn)如下：

①穿刺采用“靶區(qū)”、“靶點(diǎn)”相結(jié)合的方法。“靶區(qū)”是穿刺針的目標(biāo)區(qū)域，我們定位“上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)面”，這樣的穿刺為區(qū)域性定位，穿刺比較容易，本組43例均一次穿刺成功，而TESSYS組36例中27例需要調(diào)整穿刺方向。“靶點(diǎn)”為椎間孔鏡鏡頭最終所要到達(dá)的區(qū)域，即李長(zhǎng)青等[8]“靶點(diǎn)技術(shù)”中所提及的目標(biāo)點(diǎn)，根據(jù)椎間盤(pán)突出的類型來(lái)確定。我們首先確定穿刺針到達(dá)“靶區(qū)”，隨后使用硬質(zhì)導(dǎo)棒做微調(diào)(詳見(jiàn)手術(shù)方法)，調(diào)整后可使工作通道順利達(dá)到“靶點(diǎn)”。優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)棒為硬質(zhì)的，較粗，手法操作較穿刺針容易。調(diào)整過(guò)程中無(wú)需透視，利于減少醫(yī)患的射線暴露[9]。

②安全環(huán)鋸技術(shù)。“靶區(qū)”定位及調(diào)整成功后，在8.8 mm套管保護(hù)下使用7.5 mm環(huán)鋸做上關(guān)節(jié)突截骨成形，這樣出口根及伴行血管等重要組織均被隔離在套管外側(cè)，不會(huì)損傷。由于上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)有黃韌帶與神經(jīng)根及硬脊膜等相間隔，成形時(shí)環(huán)鋸只達(dá)到椎間孔內(nèi)口，未進(jìn)入椎管中央，不會(huì)傷及神經(jīng)根及硬脊膜[10,11]。截骨完成后將環(huán)鋸置換為導(dǎo)棒，導(dǎo)棒尖端為鈍性，進(jìn)入椎管內(nèi)不會(huì)傷及神經(jīng)根等重要組織，適當(dāng)錘擊導(dǎo)棒，其尖端可到達(dá)椎管內(nèi)“靶點(diǎn)”位置，再沿導(dǎo)棒插入7.5 mm工作套管，工作通道即建立完畢。

射線暴露問(wèn)題：椎間孔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)置入內(nèi)鏡，而精準(zhǔn)置入內(nèi)鏡依靠X線透視的幫助。在經(jīng)典TESSYS技術(shù)中，從進(jìn)針點(diǎn)的確認(rèn)、穿刺到上關(guān)節(jié)突尖部、逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，均需要反復(fù)多次透視確認(rèn)，射線暴露頻繁[12]。本研究的SapON技術(shù)確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)僅需1次透視，穿刺至“靶區(qū)”需要正側(cè)位2次透視，椎間孔成形需要正側(cè)位2次透視，理論上最少透視5次即可。本研究中，由于初期操作技術(shù)不太熟練，SapON組透視次數(shù)為(11.7±3.3)次，明顯低于TESSYS組的(21.4±5.9)次，降低醫(yī)患的射線暴露。

綜上，本研究采用SapON技術(shù)治療43例腰椎間盤(pán)突出癥，與同期TESSYS技術(shù)相比，2組術(shù)后腰腿痛癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，ODI均明顯下降，表明患者生活質(zhì)量均明顯提高。2組優(yōu)良率相當(dāng)，但SapON技術(shù)透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間明顯小于TESSYS技術(shù)，表明SapON技術(shù)是簡(jiǎn)便、安全、有效的。但本研究的病例數(shù)量偏少，尚缺乏大樣本的研究及遠(yuǎn)期療效分析。另外，本研究為初期研究，暫未納入腰椎管狹窄癥，需在以后的研究中進(jìn)一步補(bǔ)充病例及更長(zhǎng)期的隨訪以獲得更可靠的數(shù)據(jù)。