吳彥蒂，汪艷，汪靜

(撫州市第一人民醫(yī)院，江西 撫州 344000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用假體代替嚴(yán)重?fù)p傷的髖關(guān)節(jié)以達(dá)到緩解疼痛或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的治療方法，是當(dāng)前治療髖部嚴(yán)重骨折或髖關(guān)節(jié)終末期病變的常用方式[1-2]。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，加之大多數(shù)患者年齡偏大，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。手術(shù)室是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施的中心環(huán)節(jié)，有效的護(hù)理配合是保障患者治療安全和手術(shù)效果的關(guān)鍵[3]。加速康復(fù)外科(ERAS)策略指采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，降低手術(shù)治療所致的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而提高手術(shù)安全，促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5]。研究證明[6-7]，ERAS策略能有效縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究嘗試將ERAS策略應(yīng)用到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)室護(hù)理中，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年5月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86 例，均為單側(cè)病變的擇期手術(shù)患者。將所有入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組43 例。觀察組男20 例，女23 例，年齡(61.47±10.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(29.19±4.26)kg/m2；原發(fā)疾?。后y臼發(fā)育不良5 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10 例，股骨頸骨折19 例，股骨頭壞死9 例；并發(fā)癥：高血壓8 例，糖尿病5 例。對(duì)照組男18 例，女25 例，年齡(60.12±10.29)歲；BMI(28.96±4.07)kg/m2；原發(fā)疾?。后y臼發(fā)育不良4 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8 例，股骨頸骨折20 例，股骨頭壞死11 例；并發(fā)癥：高血壓8 例，糖尿病3 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像檢查確診為髖關(guān)節(jié)病變，且符合手術(shù)治療指證；首次接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)；患者及家屬知曉相關(guān)情況，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺、腎功能障礙或營養(yǎng)不良；合并感染性病變；栓塞病史和心臟病史；凝血功能指標(biāo)異常；合并對(duì)自主活動(dòng)有影響的其他病變；因精神障礙、語言障礙等原因所致的交流溝通障礙者；血糖或血壓控制不達(dá)標(biāo)者；惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，即不固定訪視人員，要求按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在患者進(jìn)入手術(shù)室后主動(dòng)介紹醫(yī)護(hù)人員，并仔細(xì)核對(duì)患者資料和信息，同時(shí)快速為患者建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)師和主刀醫(yī)師的工作，術(shù)后送患者返回病房等。觀察組實(shí)施基于ERAS策略的手術(shù)室護(hù)理。第一，術(shù)前訪視。指定專人實(shí)施，實(shí)施者在訪視前仔細(xì)查閱患者病歷，了解其生活背景、個(gè)性特征等情況，與患者交流和溝通，了解護(hù)理需求。向患者及家屬介紹全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢，通過圖片和視頻等方式介紹手術(shù)流程和手術(shù)室環(huán)境，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知。針對(duì)患者存在的焦慮、恐懼等情緒，結(jié)合患者的個(gè)性特征實(shí)施個(gè)性化的輔導(dǎo)。耐心向患者介紹ERAS策略相關(guān)知識(shí)，囑患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2～3 h可飲用含糖的溫開水或加熱后的葡萄糖溶液250 mL，糖尿病患者則服用木糖醇250 mL，預(yù)防低血糖和脫水的發(fā)生。該階段患者無需準(zhǔn)備腸道。第二，術(shù)中護(hù)理。在患者到達(dá)手術(shù)室前，將室溫調(diào)控至27 ℃，并通過加溫毯等加溫設(shè)備為手術(shù)臺(tái)床單、被子等進(jìn)行升溫。依據(jù)ERAS策略實(shí)施優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，選擇兩種或兩種以上的麻醉方案，并配合麻醉師實(shí)施麻醉工作，做好對(duì)患者的解釋和安撫工作，麻醉生效后為患者放置尿管。皮膚消毒結(jié)束后，將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至22～24 ℃，濕度維持在50%～60%，使用小棉被遮蓋裸露在外的肢體或關(guān)節(jié)等部位，充氣式保溫毯覆蓋軀體，靜脈輸注的液體和沖洗液在恒溫箱中加熱至37 ℃，使用時(shí)再取出。術(shù)中實(shí)施限制性補(bǔ)液，晶體液與膠體液比例為3∶1。加強(qiáng)術(shù)中配合，優(yōu)化操作流程，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。第三，術(shù)后護(hù)理。術(shù)后護(hù)送患者返回病房，為患者連接鎮(zhèn)痛泵，定時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，教會(huì)家屬通過與其交談等方式分散其對(duì)疼痛的注意力。不鼓勵(lì)留置引流管或尿管，若留置應(yīng)密切觀察，并盡早拔出。鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡單的關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，術(shù)后24 h再次訪視，了解關(guān)節(jié)自主活動(dòng)情況，指出不足之處，告知改變方式，并鼓勵(lì)患者盡快恢復(fù)正常飲食，協(xié)助其做踝泵、臀肌舒縮、股四頭肌收縮等運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者盡早下地鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

觀察組首次下地時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖是一項(xiàng)較成熟的技術(shù)，但因術(shù)中常需大面積剝離軟組織，且還需要進(jìn)行切割和打磨骨組織等操作，給患者形成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重[8-10]。而大多數(shù)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者年齡都偏大，身體機(jī)能處于退化階段，代謝能力較差，通常又會(huì)合并各種慢性病變，治療風(fēng)險(xiǎn)明顯加大[11-12]。若再遇上禁食禁飲等術(shù)前準(zhǔn)備措施，會(huì)進(jìn)一步加重因手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的術(shù)后康復(fù)。ERAS策略是一項(xiàng)新型的理念和康復(fù)策略，通過優(yōu)化和組合常規(guī)護(hù)理措施來降低手術(shù)治療對(duì)患者生理和心理所造成的創(chuàng)傷性刺激，最終的目的在于幫助患者實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[13-15]。ERAS策略在臨床的具體實(shí)施過程中共分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3 個(gè)部分。術(shù)前訪視過程中的健康知識(shí)講解和心理疏導(dǎo)是該策略的重要部分，護(hù)理人員積極講解手術(shù)治療及ERAS策略有關(guān)知識(shí)，同時(shí)針對(duì)患者存在的不良情緒進(jìn)行干預(yù)，有效緩解患者的心理狀態(tài)，使患者對(duì)手術(shù)治療充滿信心。同時(shí)含糖液體的服用能有效防止患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)口渴、饑餓等不適感，還能較好地避免胰島素抵抗的發(fā)生。不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備則能明顯提升患者舒適度，使患者能以最好的狀態(tài)面對(duì)治療，為手術(shù)的順利實(shí)施提供保障。術(shù)中一系列有效的保溫措施較大程度減少了手術(shù)治療過程中的各種刺激，加上限制性補(bǔ)液對(duì)機(jī)體血液循環(huán)的補(bǔ)充，可有效減輕應(yīng)激程度，提高手術(shù)治療的安全性。而優(yōu)化麻醉方式，既可最大程度減輕患者的痛苦，又能提高術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，促使患者早期下床活動(dòng)和進(jìn)行功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，加速患者的康復(fù)。