尚東方， 王世雷， 趙文霞

1 河南中醫(yī)藥大學 研究生院， 鄭州 450000； 2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

慢性乙型肝炎(CHB)是由嗜肝病毒HBV引起的一種慢性感染性疾病，全球肝硬化和肝細胞癌患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%[1-2]，我國肝硬化和肝細胞癌患者中，這兩個比例分別為60%和80%[3]。抗病毒藥物是治療CHB的最主要手段,基因變異直接影響抗病毒藥物的療效。本研究組在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有些初診的患者在應用抗病毒藥物之前就已經(jīng)發(fā)生了HBV的位點變異，異致抗病毒藥物應答不佳，運用中藥對這些患者進行辨證施治，可明顯改善這一情況，取得了良好的臨床效果。既往研究[4-5]也表明HBV基因變異與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，本研究通過回顧性分析HBV患者前C、C、BCP區(qū)位點變異與中醫(yī)證型的相關(guān)性，以提高中醫(yī)藥辨證治療HBV前C、C、BCP區(qū)位點變異患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年11月—2018年6月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝膽脾胃科門診及住院的發(fā)生HBV基因突變的CHB患者。納入標準：(1)西醫(yī)診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中CHB診斷標準；(2)中醫(yī)辨證標準參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(2017年版)》[7]進行中醫(yī)辨證，分為濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證5種證型；(3)年齡為18～70歲；(4)檢測發(fā)現(xiàn)HBV-BCP 區(qū)(1762ntA>T、1764ntG>A)、前C區(qū)(1862nt G>T、1896ntG>A、1899ntG>A)、C區(qū)(L60V、S87G、I97L)等常見基因位點有1個或多個發(fā)生變異；(5)HBV DNA>103IU/ml。排除標準：(1)懷孕或處于哺乳期的女性；(2)合并其他類型的肝病，如自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎或其他類型病毒性肝炎，如甲型、丙型、戊型等；(3)失代償肝硬化及肝癌患者；(4)有嚴重的其他系統(tǒng)疾病及精神疾病。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)人工收集患者年齡、性別、HBV DNA水平、HBV五項定量檢測及HBV前C、C/BCP區(qū)基因常見變異位點等指標。

中醫(yī)辨證分型：在2名副高或以上級別醫(yī)生指導下進行，培訓2名主治中醫(yī)師進行辨證，意見不統(tǒng)一時向上級醫(yī)師詢問，并協(xié)商完成辨證分型。

1.3 倫理學審查 本研究通過河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院臨床倫理委員會批準，批號：2018YL-048。所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入235例CHB患者,其中男151例(64.3%)，女84例(35.7%)，年齡29～69歲；病程多分布在10～16年；有乙型肝炎家族史者147例，占比為62.6%。

2.2 CHB中醫(yī)證型與性別、家族史、年齡、病程的關(guān)系 235例CHB患者中，濕熱內(nèi)結(jié)證101例，肝郁脾虛證88例，瘀血阻絡證17例，肝腎陰虛證19例，脾腎陽虛證10例。女性辨證多為瘀血阻絡證及肝腎陰虛證，而男性則多見于其余3種證型，性別在中醫(yī)證型分布中存在顯著差異(P<0.01)；年齡分布在中醫(yī)證型間具有顯著差異(P<0.001)，其中濕熱內(nèi)結(jié)證患者整體年齡最小，肝郁脾虛證患者年齡次之，其余3種證型患者年齡相對較大，且后3種證型相比年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；病程在不同中醫(yī)證型間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，濕熱內(nèi)結(jié)證患者病程最短，肝郁脾虛證患者次之，而余3種證型患者病程相對較長，且后3種證型相比病程差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 CHB中醫(yī)證型與性別、家族史、年齡、病程的關(guān)系

2.3 HBV前C、C、BCP區(qū)常見變異位點與性別、年齡、病程之間的關(guān)系 前C區(qū)變異24例(10.2%)，C區(qū)變異18例(7.7%)，BCP區(qū)變異52例(22.1%)，前C、C區(qū)聯(lián)合變異26例(11.1%)，C、BCP區(qū)聯(lián)合變異33例(14.0%)，前C、BCP區(qū)聯(lián)合變異45例(19.1%)，前C、C、BCP區(qū)聯(lián)合變異37例(15.7%)。性別、病程在不同HBV前C、C、BCP區(qū)位點變異間差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；CHB患者年齡在HBV前C、C、BCP區(qū)位點變異間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 HBV 前C、C、BCP區(qū)位點變異與性別、年齡及病程之間的關(guān)系

2.4 HBV前C、C、BCP區(qū)基因變異與中醫(yī)證型的關(guān)系

235例發(fā)生變異的患者中，濕熱內(nèi)結(jié)證101例(42.98%)，肝郁脾虛證88例(37.45%)，瘀血阻絡證17例(7.23%)，肝腎陰虛證19例(8.09%)，脾腎陽虛證10例(4.26%)；主要證型為濕熱內(nèi)結(jié)證及肝郁脾虛證，二者所占比例為80.43%。HBV 前C、C、BCP區(qū)變異的CHB患者其中醫(yī)證型分布存在顯著差異(χ2=58.117，P<0.001)(表3)。

表3 HBV前C、C、BCP區(qū)位點變異和中醫(yī)證型關(guān)系

235例HBV前C、C、BCP變異的CHB患者中其A1762T位點發(fā)生變異次數(shù)145次，G1764A 151次，G1862T 36次，G1896A 93次， G1899A 36次，L60V 20次，S87G 39次，I97L 84次。濕熱內(nèi)結(jié)證易出現(xiàn)A1762T、G1764A位點變異，肝郁脾虛證易出現(xiàn)G1896A、A1762T、G1764A位點變異，瘀血阻絡證易出現(xiàn)G1764A位點變異，肝腎陰虛證易出現(xiàn)G1764A位點變異，脾腎陽虛證易出現(xiàn)I97L位點變異(表4)。

表4 HBV各變異位點分布情況

3 討論

中醫(yī)學認為人體感受濕熱疫毒之邪為病毒性肝炎的始動因素，而其慢性化的主要內(nèi)因則為正氣虧虛，CHB患者多表現(xiàn)出正虛邪戀的狀態(tài)，為HBV基因變異提供了基礎，而基因背景可能是證候形成的主要原因之一，證候是基因多態(tài)性和多功能基因異常表達的表型[8]，本次研究發(fā)現(xiàn)HBV前C、C、BCP區(qū)變異的CHB患者中以濕熱內(nèi)結(jié)證及肝郁脾虛證為主，證型的分布規(guī)律和既往研究報道的結(jié)果相似[9-10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)結(jié)證患者整體病程最短、年齡最小，肝郁脾虛證患者次之，而余3種證型患者病程相對較長、年齡相對較大，新病多實，久病多虛，初期感染濕熱疫毒之邪，多以濕熱內(nèi)結(jié)為主要表現(xiàn)；正氣虧虛是乙型肝炎患者慢性化的主要原因，而脾虛是其主要方面之一，且隨著病情的發(fā)展多會出現(xiàn)虛實夾雜，故久病患者多有肝郁脾虛、瘀血阻絡、肝腎陰虛、脾腎陽虛的表現(xiàn)。此外還發(fā)現(xiàn)年齡相對較小，在30～50歲的CHB患者，HBV前C、C、BCP區(qū)基因變異的比例更大，而這些患者的中醫(yī)證型以濕熱內(nèi)結(jié)證和肝郁脾虛證為主，進一步支持了CHB患者HBV前C、C、BCP區(qū)位點變異與中醫(yī)證型之間存在相關(guān)性，可能是因為其抗病毒治療的時間相對偏短，體內(nèi)HBV復制活躍，相應的發(fā)生變異的頻次就更高。HBV前C、C、BCP變異的CHB患者中其A1762T和G1764A位點變異比例最高，這與王耀[11]、吳小飛等[12]的研究結(jié)果一致，前C區(qū)及BCP區(qū)變異可使病毒復制能力大大提高[13-14]。脾腎陽虛證I97L為主要變異位點，而濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證和肝腎陰虛證G1764A為主要變異位點，說明I97L位點變異可能是脾腎陽虛證的易感基因。

總之，本研究提示CHB患者HBV前C、C、BCP區(qū)位點變異與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，以濕熱內(nèi)結(jié)證和肝郁脾虛證為主，支持中醫(yī)證候具有特定的基因組學基礎的觀點，其中證型分布與性別、年齡和病程均有關(guān)系，而位點變異只與年齡有關(guān)，其具體的機制需要擴大樣本量，以及結(jié)合基礎實驗繼續(xù)進行深入的研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：尚東方、王世雷負責收集、分析資料及數(shù)據(jù)，撰寫論文；趙文霞負責課題設計，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。