梁國(guó)英，丁 藝，奚玉杰，劉金鳳，蔡宏波

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 1 50040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 1 50040）

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病,在CAG基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生(intestinal epithelial metaplasia,IM)與異型增生(dysplasia,Dys)屬于胃癌前病變(PLGC),與胃癌(gastric carcinoma,GC)的發(fā)生密切相關(guān)[1]。本文將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相聯(lián)系，總結(jié)了PLGC相關(guān)基因，且從基因?qū)用嬲撌隽酥嗅t(yī)藥治療PLGC的作用機(jī)制，以期為中醫(yī)藥臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 PLGC相關(guān)腫瘤基因

1.1 原癌基因

原癌基因主要有β連環(huán)蛋白（β-catenin）、細(xì)胞周期蛋白（CyclinD1）、C-myc、酪氨酸激酶細(xì)胞表面受體（C-erbB2）、酪氨酸激酶跨膜受體（C-met）等。

正常狀態(tài)下，β-catenin與糖原合成酶激酶3、APC蛋白、Axin結(jié)合形成復(fù)合體存在于細(xì)胞質(zhì)，呈降解狀態(tài)。Wnt信號(hào)通路激活狀態(tài)下，游離的βcatenin進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與T細(xì)胞因子結(jié)合，啟動(dòng)下游靶基因CyclinD1、C-myc等轉(zhuǎn)錄，細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。CyclinD1可以推動(dòng)細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期，是細(xì)胞周期正調(diào)控因子。研究表明，β-catenin和Cyclin D1的過(guò)表達(dá)與PLGC的發(fā)生密切相關(guān)［2］。

C-myc是一種DNA結(jié)合蛋白類癌基因，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)代謝周期，在促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化、刺激血管生成中起重要作用。在不同生長(zhǎng)因子濃度的環(huán)境下發(fā)揮刺激細(xì)胞增生和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的雙重作用［3］。

C-erbB2在正常胃黏膜中處于非激活狀態(tài)，異常激活狀態(tài)下可以增強(qiáng)有絲分裂，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。原癌基因C-met所編碼的C-MET蛋白與肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子結(jié)合促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。研究表明，C-erbB2和C-met的異常激活或擴(kuò)增與PLGC的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)［4］。

1.2 抑癌基因

目前研究較多的包括野生型P53、P21、P16、Runt相關(guān)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子3（Runx3）、磷酸酶基因（PTEN）等。

野生型P53基因蛋白激活下游的P21基因，使受損的細(xì)胞停滯于G1期，修復(fù)DNA損傷，若修復(fù)失敗則通過(guò)調(diào)控Bax基因誘導(dǎo)有癌變傾向的細(xì)胞凋亡。突變型P53基因通過(guò)調(diào)節(jié)Bcl-2/Bax蛋白抑制細(xì)胞凋亡，刺激腫瘤血管生成。野生型P53在胃黏膜組織中經(jīng)常發(fā)生突變，故免疫組化法檢測(cè)出的通常是突變型P53蛋白。研究表明，P53蛋白在CAG、IM、Dys、GC組織中的表達(dá)水平呈上調(diào)趨勢(shì)，其過(guò)表達(dá)是GC發(fā)生的早期事件［5］。

P21和P16基因均可以結(jié)合抑制細(xì)胞周期素依賴性激酶（CDK）的活性，與CyclinD1拮抗作用，誘導(dǎo)突變細(xì)胞G1期停滯。研究表明，P16基因的高甲基化表達(dá)在Dys向GC轉(zhuǎn)變的過(guò)程中起著重要作用［6］。

Runx3可以激活P21進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，抑制細(xì)胞分化增殖，激活Smad、Caspase-9誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，還可以與β-catenin結(jié)合調(diào)控Wnt信號(hào)通路靶基因轉(zhuǎn)錄。研究表明，Runx3在胃黏膜癌變過(guò)程中呈下調(diào)性表達(dá)［7］。

PTEN通過(guò)對(duì)多種致癌信號(hào)通路的關(guān)鍵酶去磷酸化作用阻斷轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。研究報(bào)道，PTEN的表達(dá)在胃黏膜組織癌變過(guò)程中呈下調(diào)趨勢(shì)［8］。

1.3 細(xì)胞凋亡相關(guān)基因

主要包括天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）、B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）、P53上調(diào)凋亡調(diào)制物（Puma）和Survivin。

Caspase-3是多種凋亡刺激信號(hào)傳遞的終結(jié)點(diǎn)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，被稱為“死亡蛋白酶”。研究表明，Caspase-3蛋白在正常胃黏膜、IM、Dys、GC中的表達(dá)依次下調(diào)［9］。

Bcl-2基因家族分為抗凋亡基因（Bcl-2、Bcl-xl、AI、Bcl-w、Boo等）和促凋亡基因（Bax、Bak、Box、Bad、Bid、Bim等）兩類。Bcl-2的表達(dá)阻斷了受損細(xì)胞正常的凋亡過(guò)程導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生。Bax或Bak通過(guò)激活線粒體途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。Bax與Bcl-2在體內(nèi)的表達(dá)呈部分互補(bǔ)形式。研究報(bào)道，Bcl-2與Bax蛋白在CAG、IM、Dys、GC中分別呈上調(diào)、下調(diào)性表達(dá)，兩者的動(dòng)態(tài)平衡與GC的發(fā)生密切相關(guān)［5］。

Puma是通過(guò)P53依賴和非依賴方式激活的P53下游靶基因，與Bcl-2結(jié)合，激活Bax/Bak，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。研究報(bào)道，Puma蛋白的下調(diào)表達(dá)與PLGC的進(jìn)展密切相關(guān)［10］。

Survivin調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂和周期，抑制細(xì)胞凋亡，與PTEN拮抗作用，兩者在Dys和GC組織中的表達(dá)存在負(fù)性相關(guān)［11］。

2 中醫(yī)藥治療PLGC

PLGC在古代沒(méi)有特定病名，依據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)中的“胃痛”、“痞滿”、“胃反”、“翻胃”等病證范疇，當(dāng)代大多醫(yī)家認(rèn)為PLGC以脾胃虛弱為本，胃絡(luò)瘀阻、毒損絡(luò)脈為標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為PLGC胃絡(luò)損傷影響了“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”的生理功能，逐漸形成血瘀，血瘀與各種代謝產(chǎn)物交結(jié)形成瘀毒向癌毒轉(zhuǎn)化，類似于葉天士“久病入絡(luò)”的疾病傳變規(guī)律［12］。潘如燕［13］研究發(fā)現(xiàn)，Survivin蛋白表達(dá)水平在PLGC患者胃黏膜組織中由高到低依次表現(xiàn)為血瘀熱毒型＞陰虛有熱型＞脾胃虛弱型，“蓋有諸內(nèi)者形諸外”，在基因表達(dá)水平上體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“久病必虛”“久病入絡(luò)”的傳變規(guī)律。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。章銳［14］觀察中醫(yī)證型與增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）表達(dá)、抑癌基因P53失活、癌基因C-erbB2激活的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)虛證的基因表達(dá)較實(shí)證升高更為顯著。由此提出，抑癌基因失活代表正氣衰弱，癌基因激活代表邪氣亢實(shí)。在基因?qū)用嬲撌隽吮静≌バ笆?、本虛?biāo)實(shí)的病因病機(jī)。

2.1 單味中藥的作用機(jī)制

趙唯含等［15］研究報(bào)道，黃芪甲苷可以通過(guò)上調(diào)CyclinD1表達(dá)改善胃黏膜萎縮程度，治療CAG。后又有研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷可以上調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織Caspase-3表達(dá)，抑制Bcl-2過(guò)表達(dá)，通過(guò)調(diào)節(jié)增殖與凋亡的動(dòng)態(tài)平衡改善胃黏膜損傷，調(diào)控Kras/p53信號(hào)通路延緩腫瘤的發(fā)生［16］。蔡甜甜等［17］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷可以上調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織中Caspase-3表達(dá)，下調(diào)P53蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)激活JNK/ERK信號(hào)通路，降低Bcl/Bax，誘導(dǎo)病變細(xì)胞凋亡，修復(fù)胃黏膜損傷。李衛(wèi)強(qiáng)等［18］研究寧夏密點(diǎn)麻蜥對(duì)PLGC大鼠的治療作用，發(fā)現(xiàn)其可以通過(guò)下調(diào)P53、Puma表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)PLGC。王霞［19］研究報(bào)道，貓人參醇提取物可能通過(guò)促進(jìn)Caspase-3表達(dá)，抑制CyclinD1過(guò)表達(dá)，調(diào)控Bcl/Bax平衡，改善胃黏膜病理狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)PLGC。

2.2 復(fù)方的作用機(jī)制

宋艷琦等［20］研究發(fā)現(xiàn)濁毒1號(hào)方可以顯著下調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織中Bcl-2表達(dá)，改善胃黏膜細(xì)胞凋亡程度。張楊等［21］發(fā)現(xiàn)欣胃顆粒治療PLGC的作用機(jī)制可能是通過(guò)下調(diào)Wnt-1及β-catenin表達(dá)減弱Wnt信號(hào)通路的活性，修復(fù)胃黏膜損傷，早期防治胃癌。梁國(guó)英等［22］觀察欣胃顆粒分別治療氣陰兩虛型與挾瘀挾毒型PLGC患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者胃黏膜組織中Bcl-2、C-myc蛋白表達(dá)顯著減少，P53、P16顯著增多，病理狀態(tài)明顯改善，這可能也是欣胃顆粒多靶點(diǎn)調(diào)控基因治療PLGC的作用機(jī)制之一。安靜等［23］研究發(fā)現(xiàn)，消痞顆粒改善大鼠胃黏膜腺體萎縮程度可能與其對(duì)P16基因的去甲基化作用密切相關(guān)。李志鋼等［24］觀察解毒化瘀健脾方對(duì)Dys大鼠胃黏膜組織中抑癌基因的去甲基化作用，發(fā)現(xiàn)P16、PTEN、Runx3在mRNA或蛋白水平均上調(diào)表達(dá)，Dys的病理狀態(tài)明顯改善。熊潭瑋等［25］研究發(fā)現(xiàn)加味柴芍六君方可以下調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織中P53、Survivin表達(dá)，保護(hù)胃黏膜。張超［26］研究發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯可以抑制PLGC大鼠胃黏膜組織中Bcl-2、C-myc、CyclinD1表達(dá)，調(diào)控胃黏膜細(xì)胞凋亡。董曉峰［27］也發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯對(duì)PLGC大鼠干預(yù)治療可以上調(diào)P16和野生型P53蛋白表達(dá)，促進(jìn)局部微小血管增生，證實(shí)升陽(yáng)益胃湯可以有效阻斷PLGC的疾病進(jìn)展。韓宇斌等［28］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益脾胃方聯(lián)合奧美拉唑可以下調(diào)蛋白激酶B（Akt）、Cmet表達(dá)，改善胃黏膜炎癥狀態(tài)，治療慢性胃炎療效顯著。李慧臻等［29］研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯抑制NFκB/STAT 3信號(hào)通路的傳導(dǎo)，靶基因P21表達(dá)顯著上調(diào)，Bcl-2、C-myc表達(dá)下調(diào)，其介導(dǎo)的炎癥因子表達(dá)降低。這說(shuō)明半夏瀉心湯可以調(diào)控細(xì)胞凋亡，抑制惡性增殖，改善胃黏膜的炎性環(huán)境，逆轉(zhuǎn)PLGC。

2.3 針灸的作用機(jī)制

王坤等［30］發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足三里、脾俞、中脘穴位埋線治療的CAG大鼠JAK2-STAT 3信號(hào)通路的活性降低，靶基因CyclinD1、Bcl-2表達(dá)下調(diào)，胃黏膜病理狀態(tài)明顯改善。楊青［31］發(fā)現(xiàn)艾灸與針刺CAG大鼠足三里、中脘穴可以顯著下調(diào)胃黏膜組織中Bcl-2表達(dá)，其中針刺法對(duì)Bcl-2表達(dá)的抑制作用更顯著，證實(shí)艾灸與針刺均可通過(guò)調(diào)控胃黏膜細(xì)胞凋亡治療CAG。楊宗保等［32］發(fā)現(xiàn)電針CAG大鼠足三里、梁門穴可以顯著上調(diào)大鼠胃黏膜組織中Bcl-2表達(dá)，下調(diào)P53表達(dá)，調(diào)控胃黏膜細(xì)胞凋亡，治療CAG。

綜合以上研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥多靶點(diǎn)調(diào)控腫瘤相關(guān)基因治療PLGC的作用機(jī)制可能是抑制原癌基因的過(guò)表達(dá)，促進(jìn)抑癌基因表達(dá)，并且在調(diào)控凋亡相關(guān)基因方面也起著重要作用，在逆轉(zhuǎn)PLGC方面效果顯著。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，PLGC的發(fā)生發(fā)展與兩種或兩種以上腫瘤相關(guān)基因的突變或表達(dá)失常有關(guān)，基因之間相互聯(lián)系，符合中醫(yī)的整體觀念。相關(guān)癌基因的激活代表著侵犯人體的邪氣亢實(shí)，抑癌基因的失活代表正氣的衰弱，將基因表達(dá)與臟腑功能虛實(shí)，正氣強(qiáng)弱相聯(lián)系，從基因的角度闡述了PLGC脾胃虛弱為本，瘀毒結(jié)合為標(biāo)的病因病機(jī)。中醫(yī)治療多以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，活血通絡(luò)為要。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療可以多靶點(diǎn)調(diào)控腫瘤相關(guān)基因，然而中醫(yī)藥調(diào)控PLGC相關(guān)基因的作用機(jī)制研究仍有進(jìn)步的空間：（1）部分學(xué)者選取單一基因或信號(hào)通路進(jìn)行研究，今后可以結(jié)合多個(gè)與胃黏膜癌變過(guò)程相關(guān)的協(xié)同作用的基因或信號(hào)通路，研究其關(guān)聯(lián)性，為實(shí)驗(yàn)結(jié)果增添科學(xué)性。（2）中醫(yī)外治法調(diào)控PLGC相關(guān)腫瘤基因的作用機(jī)制研究較少，針灸也是多靶點(diǎn)治療必不可少的手段之一。今后學(xué)者可以從這個(gè)角度進(jìn)行研究，為臨床治療PLGC提供新的科學(xué)依據(jù)。