劉 倩，曹培華，孫 彤，吳止境，陳曉虎

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院），江蘇 南京 2 10029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 2 10023）

“雙心疾病”是指患者有心血管異常的同時(shí)合并焦慮、抑郁等精神心理障礙。“雙心醫(yī)學(xué)”（psychocardiology），亦稱心理心臟病學(xué)或精神心臟病學(xué)，主要探究和處理心理障礙與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)、互相影響和轉(zhuǎn)歸，也包括人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)在心臟病的治療中加入心理疾病的診斷及治療［1］。研究表明［2］，心血管疾病往往與精神心理障礙共存，約50%的心血管患者合并焦慮，45%并存抑郁。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)沒有與之相對應(yīng)的病名，但對其最早的論述可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，言：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”。近年來，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型，“雙心疾病”及“雙心醫(yī)學(xué)”備受關(guān)注，身心健康理念深入人心。對“雙心疾病”的治療，陳曉虎教授倡導(dǎo)雙心同調(diào)，主張運(yùn)用活血安神法治療，效果明顯，見解獨(dú)到，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以供借鑒。

1 血脈瘀阻、心神失調(diào)為“雙心疾病”的核心病機(jī)

陳曉虎教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，許多患者在診斷為冠心病、心力衰竭、高血壓病等心血管疾患后，或恐懼焦慮，或憂思抑郁，累積日久，耗傷心氣，加重舊疾，更添新患，即所謂心傷則神去。其共同特點(diǎn)是兩者相互伴發(fā)，易在勞累或情志刺激后誘發(fā)或加重，使用常規(guī)心血管藥物并不能很好地緩解，臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛，心悸怔忡，善恐易驚，煩躁易怒，體倦乏力，食欲不振，脘腹痞滿不適，口干口苦，自汗盜汗，夜寐欠安，入睡困難，甚則徹夜難寐，或早醒，多夢易醒等?；凇靶紊褚惑w”的整體觀念，陳教授認(rèn)為，中醫(yī)“心”之所指即為“雙心”，二者相互影響，心失血脈則神傷，神失清明則心損，因病致郁，因郁致病，形成惡性循環(huán)之勢。其中，血脈瘀阻、心神失調(diào)為“雙心疾病”的核心病機(jī)，而活血安神法為“雙心疾病”的長效治療手段。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 活血化瘀，通利血脈

“血脈和利，精神乃居”，心神由心血濡養(yǎng)而生，血脈合利，則心神自安，反之瘀阻脈絡(luò)，血行不暢，滯澀心脈，舊血不去，新血不生，心神失養(yǎng)則出現(xiàn)神志失調(diào)，即所謂“血亂而神明失常也”。陳教授認(rèn)為瘀血貫穿于“雙心疾病”發(fā)展的始終，活血化瘀法不僅顯著緩解患者心血管癥狀，同時(shí)可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，改善患者的焦慮抑郁情緒。臨證喜用自擬方“抗栓I號”（黃芪、黃精、蘇木、紅花、水蛭）活血化瘀，通脈止痛?！侗静萁?jīng)集注》指出黃芪可“逐五臟間惡血”，現(xiàn)代研究表明黃芪具有降低血小板黏附力、抗血栓的作用［3］；黃精可減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度［4］；蘇木、紅花、水蛭三藥皆有破血逐瘀之效，蘇木可破死血，《本草匯言》言：“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”?，F(xiàn)代藥理學(xué)［5］表明，蘇木、紅花具有增加冠脈血流量，抑制血小板聚集的作用，水蛭具有抗凝、抗血小板聚集、抗血栓、降血脂的作用。常用主藥有丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、牡丹皮、川牛膝、失笑散（五靈脂、蒲黃）、僵蠶等。此外，陳教授尤推崇三七粉，認(rèn)為其具有活血散瘀之神效，每每應(yīng)用，效如桴鼓?！侗静萸笳妗费裕骸叭邭馕犊鄿?，能于血分化其血瘀”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，三七粉可縮短出血和凝血時(shí)間，具有抗血小板聚集和溶栓的作用。

2.2 通脈利水，血水同調(diào)

陳教授崇仲景“血不利則為水”之旨，認(rèn)為血水相因，互累互病，血不利則為水，水不利則生瘀。“血不利”應(yīng)是多種血瘀狀態(tài)的統(tǒng)稱，主要包括血液的運(yùn)行遲緩而停滯于脈道、臟腑組織的血液以及離經(jīng)之血［6］?！堆C論》亦云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水”。若血瘀日久，必然阻礙津液正常運(yùn)行，水濕內(nèi)停，二者交織成疾，更加纏綿難愈，因此，水飲與血瘀互為因果，互為影響。主張通過通脈利水法促進(jìn)活血，多選取茯苓、豬苓、茯苓皮、薏苡仁、澤瀉、澤蘭、車前子等利水之品使通利血脈事半功倍，臨床療效令人滿意，且利水之效與西藥利尿劑有異曲同工之妙，同時(shí)又能避免西藥所引起的各種不良反應(yīng)。

2.3 調(diào)暢情志，安神助眠

《雜病源流犀燭·心病源流》言：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心病”，《景岳全書郁證》亦曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。研究［7］指出，焦慮抑郁可致患者自主神經(jīng)功能紊亂，心臟負(fù)荷增加，是致心律失常和猝死的重要原因之一，可見七情致病，不可小覷。雖然七情過激日久可損及五臟，但與心之關(guān)系尤為密切，責(zé)之心為諸臟之主而藏神。同時(shí)，“雙心疾病”患者常伴有睡眠障礙，責(zé)之臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰，總咎為瘀血擾神。清代王清任認(rèn)為不寐一證乃氣血凝滯不通，《醫(yī)林改錯(cuò)》中運(yùn)用血府逐瘀湯時(shí)提到：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。國醫(yī)大師張琪教授亦重視從瘀辨治不寐，認(rèn)為不寐首辨有無瘀血，次辨瘀血形成的原因，再辨瘀血的程度［8］。由此，陳教授崇前賢“頑疾多瘀血”之旨，認(rèn)為情志不遂可生瘀，瘀血內(nèi)阻，心血不生，脈管不充，則見血虛之象，心神失養(yǎng)，發(fā)為不眠。

《內(nèi)經(jīng)》云：“精神內(nèi)守，病安從來？”縱觀歷代醫(yī)家遣方用藥，針對心系病癥病因病機(jī)辨證施治的同時(shí)，無不重視安神之法，以求“陰平陽秘，精神乃治”。心乃君火，主人之神也，宜靜宜安。人之神明在于心，故安神之藥注重于心。陳教授根據(jù)多年臨診經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為形之病可通過調(diào)神以治之，因此在治療“雙心疾病”時(shí)，主張?jiān)诨钛龅幕A(chǔ)上，根據(jù)病性虛實(shí)選擇重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)心安神之品，通氣血之澀滯，補(bǔ)生化之不足，調(diào)陰陽之盛衰，調(diào)節(jié)人體之“神”。常用方藥有酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹、交泰丸等，常以酸棗仁、夜交藤、百合養(yǎng)心安神，珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，合歡花、合歡皮、佛手、郁金疏肝解郁安神，蓮子心、五味子收斂補(bǔ)心安神，遠(yuǎn)志、石菖蒲寧心益智安神。以入睡困難為主癥者，宜活血安神順肝，多以酸棗仁湯加減；眠中易醒者，偏重活血安神調(diào)脾，予歸脾湯加減；而睡眠多夢者，則活血安神調(diào)腎，予黃連阿膠湯加減。

3 用藥靈活，善于化裁

陳教授臨證組方嚴(yán)謹(jǐn)，遣藥精當(dāng)，應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者具體證型及臟腑寒熱虛實(shí)，講究個(gè)體化原則，審因辨證，在活血安神的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理加減，氣虛者，加生黃芪、黨參、太子參益氣健脾；氣滯明顯者，加柴胡、郁金、延胡索、佛手行氣理氣；氣陰兩虛者，加麥冬、五味子、生地黃、白芍益氣養(yǎng)陰；濕熱口苦者加梔子、黃連、黃芩清熱利濕解毒；腹?jié)M納差者加廣木香、山楂、谷芽、麥芽、神曲消食和胃；心悸不寧者加甘松、紫草、苦參安神定悸；兼痰濁者，加用大貝母、全瓜蔞、廣郁金、青礞石、二陳湯等化痰泄?jié)?；痰濁化熱者，加夏枯草、竹茹、膽星清熱化痰?］。

4 非藥物干預(yù)，重視精神調(diào)攝

在指導(dǎo)患者規(guī)律服藥的同時(shí)，陳教授也重視非藥物干預(yù)在“雙心疾病”診治過程中所發(fā)揮的作用。陳教授臨證常說，需治患病之人，而非機(jī)械地治人患之病，有效的心理干預(yù)是治療“雙心疾病”的重要舉措，在臨床上需要耐心傾聽患者訴求，采用適當(dāng)?shù)臏贤记?，積極為患者答疑解惑，將疾病的患病因素、發(fā)病環(huán)節(jié)及防治原則用通俗的語言告知患者，加強(qiáng)患者對自身疾病的認(rèn)知，給予患者充分的關(guān)心，減輕患者孤立無援的無助感，及時(shí)消除患者的思想顧慮和負(fù)面情緒，幫助患者樹立信心。鼓勵(lì)患者多進(jìn)行生活方式干預(yù)，如森田療法、情志相勝療法，以及太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式［10］，動(dòng)靜相和，可使心神安和、形神舒暢，也使患者轉(zhuǎn)移注意力，不必糾結(jié)于疾病本身，從而達(dá)到調(diào)整人體心理狀態(tài)的目的，真正使患者實(shí)現(xiàn)“雙心同治”，提高生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，減少心血管不良事件的發(fā)生率，改善預(yù)后。

5 驗(yàn)案舉例

患者王某，女，50歲，2020年4月10日初診，主訴：胸痛間作40 d。血壓：166/100 mmHg，患者40 d前因情志過激出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，連及后背，伴心悸，綿綿不休，持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息后稍感好轉(zhuǎn)，后發(fā)作無特殊誘因，口服“麝香保心丸”后疼痛未見明顯改善，平素善恐易驚，盜汗明顯，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期紊亂，納可，夜寐欠安，多夢，二便調(diào)，舌紫暗，苔少，脈細(xì)澀。既往有“高血壓病”病史。診斷為：中醫(yī)：胸痹?。馓撗鲎C）；西醫(yī)：（1）冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛；（2）高血壓病。治宜活血安神，予中藥煎劑口服，處方：炙黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，蘇木10 g，紅花10 g，水蛭6 g，地龍10 g，川牛膝10 g，茯苓15 g，茯神15 g，木香6 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，知母10 g，黃柏10 g，酸棗仁40 g，甘松10 g，珍珠母15 g，浮小麥30 g，予7劑，水煎服，日一劑，配合相關(guān)西藥治療，囑患者重視精神調(diào)攝，保持心情愉悅，避免情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)或過重的體力勞動(dòng)。

2020年4月17日二診，患者訴胸痛較前明顯緩解，偶有心慌，情緒緊張時(shí)尤易發(fā)作，測血壓：136/80 mmHg，調(diào)整中藥處方：太子參30 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，茯苓15 g，茯神15 g，法半夏10 g，黃芩12 g，合歡皮20 g，延胡索10 g，蘇木10 g，紅花10 g，水蛭6 g，酸棗仁40 g，桃仁10 g，佛手10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，丹參20 g，木香6 g。予14劑，水煎服，日一劑。2020年5月6日三診，患者胸痛不顯，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，守方繼進(jìn)，不適隨診。

按：該患者屬瘀血內(nèi)阻，心神失調(diào)，脈絡(luò)不暢，發(fā)為胸痹，治宜活血安神。予自擬方“抗栓I號”加減，方中蘇木、紅花活血化瘀，通脈止痛，病久入絡(luò)入血，蟲類藥物水蛭破血通經(jīng)，逐瘀消癥，加地龍?jiān)鰪?qiáng)定驚通絡(luò)之功。陳教授認(rèn)為胸痹多以氣虛為本，益氣貴在運(yùn)脾，故用炙黃芪益氣健脾，脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，心神得養(yǎng)，神明得安，患者為更年期女性，天癸將絕，肝腎陰虧，虛火內(nèi)擾，遂用當(dāng)歸之甘溫活血補(bǔ)血，茯苓、茯神斂心神而止虛汗，浮小麥止汗，亦可益氣除煩，寧心安神，珍珠母重鎮(zhèn)潛降，安神定驚，兼有虛火，用知母，黃柏滋陰潤燥，川牛膝補(bǔ)益肝腎，以助先天，“女子以肝為先天”，予二至丸（女貞子、墨旱蓮）補(bǔ)益肝腎，滋陰填精，調(diào)和陰陽，若陰陽調(diào)和，則諸病自愈，甘松行氣止痛，開郁醒脾，寧心定悸，酸棗仁寧心安神，木香為治療三焦氣分之要藥，使全方補(bǔ)而不滯，防滋膩留邪?？v觀全方，用藥和緩，劑量適中，配伍合理，遣方用藥有的放矢，共奏活血安神之功。

6 總結(jié)與展望

“雙心醫(yī)學(xué)”強(qiáng)調(diào)在關(guān)注患者軀體疾病的同時(shí)，更要重視患者的精神心理狀態(tài)，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)軀體和心理共同康復(fù)。陳教授發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心血管的藥物及抗焦慮藥物時(shí)，二者存在藥物之間的相互作用，在實(shí)際應(yīng)用中有很大局限性，臨床認(rèn)可度小，患者依從性差。因此，陳教授勤求古經(jīng)方，守正創(chuàng)新，在強(qiáng)化中醫(yī)藥多靶點(diǎn)干預(yù)心血管癥狀的獨(dú)特優(yōu)勢以外，提倡將活血安神法貫穿“雙心疾病”治療始終，同時(shí)不忘對患者進(jìn)行積極及時(shí)的心理疏導(dǎo)，佐以非藥物療法輔助治療，發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。