賀玲，黃永漢

空卵泡綜合征(empty follicle syndrome，EFS)在1986年由Coulam等[1]首次提出，是指經(jīng)控制性超促排卵后，卵巢有多個(gè)正常卵泡發(fā)育，血清雌二醇(estradiol，E2)水平正常，但取卵時(shí)經(jīng)反復(fù)沖洗及抽吸仍未能獲得卵母細(xì)胞。而邊緣性EFS是指在誘發(fā)排卵前有較多卵泡發(fā)育，但取卵時(shí)僅獲得少量成熟卵母細(xì)胞或不成熟卵母細(xì)胞[2]。此類現(xiàn)象臨床較少見(jiàn)，尚無(wú)明確解決方法，一旦發(fā)生，給患者增加經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外主要針對(duì)非多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)患者進(jìn)行研究。PCOS患者因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，合并糖脂代謝異常的發(fā)病率高，有時(shí)出現(xiàn)獲卵率低，甚至出現(xiàn)EFS現(xiàn)象。本中心發(fā)現(xiàn)PCOS合并代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)發(fā)生邊緣性EFS患者 1例，并成功臨床妊娠。本文希望通過(guò)病例討論與總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為該疾病尋求可能的解決方法，為臨床工作提供一些啟示?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，結(jié)婚7年，性生活正常，未避孕一直未孕。平素月經(jīng)不規(guī)則，周期28～45 d，經(jīng)期6 d。陰道B超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，監(jiān)測(cè)無(wú)排卵。2018年佛山市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心三維超聲輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。后在本中心行3個(gè)促排卵周期人工授精治療，均有優(yōu)勢(shì)卵泡及排卵，未孕。

女方體格檢查：血壓165/116 mmHg，身高154 cm，體重67 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)28.3 kg/m2,腰圍83 cm，臀圍96 cm。婦科檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)性激素：E285.99 pg/mL，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)7.35 IU/L，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)10.21 IU/L，睪酮(testosterone，T)2.59 nmol/L，抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)8.15 ng/mL。促甲狀腺激素5.12 mIU/L↑，總膽固醇7.65 mmol/L↑，甘油三酯2.11 mmol/L↑，空腹血糖5.96 mmol/L，空腹胰島素15.11 mIU/L，胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)4.00↑。外周染色體檢查正常。男方精液檢查：總精子數(shù)606.9×106/一次射精，精子濃度134.9×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)精子活動(dòng)力44%，正常形態(tài)精子百分率2.5%。診斷：原發(fā)性不孕癥,PCOS,MS，甲狀腺功能減退，高血壓I級(jí)。經(jīng)討論后轉(zhuǎn)體外受精(in-vitro fertilization，IVF)助孕治療。

患者于本中心接受IVF助孕共4個(gè)周期。2018年12月行第1周期IVF，采用拮抗劑方案，月經(jīng)第3 d重組促卵泡激素175 IU啟動(dòng)，促性腺激素(gonadotropin,Gn)第6 d加用思則凱0.25 mg/d至扳機(jī)日，Gn用藥天數(shù)8 d，Gn總量1 400 IU。Gn第8 d E24 727.03 pg/mL、LH 3.43 IU/L、孕酮(progesterone,P)0.38 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡有15枚(左卵巢4枚，右卵巢11枚)，當(dāng)日給予重組人絨毛促性腺激素(recombinant human chorionic gonadotropin，r-hCG)250 μg和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)2 000 IU扳機(jī)，扳機(jī)后第1 d查血hCG 138.01 IU/L。扳機(jī)后35 h取卵，穿刺右側(cè)卵泡5枚，未獲卵，遂停止操作，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)更加豐富的醫(yī)師穿刺剩余卵泡，并反復(fù)沖洗，共獲卵4枚，D 1實(shí)驗(yàn)室觀察為2枚未成熟卵，2枚3 PN，無(wú)胚胎可移植。

考慮患者為PCOS合并MS，建議患者再次助孕前進(jìn)行飲食和體重管理。患者在?？七M(jìn)行柔性生酮飲食、達(dá)英-35及二甲雙胍治療5個(gè)月后，體重降為56 kg，BMI 23.6 kg/m2,腰圍78 cm，臀圍91 cm，總膽固醇、甘油三酯及空腹胰島素均降為正常。2019年6月行第2周期IVF，采用拮抗劑方案，月經(jīng)第3 d重組促卵泡激素150 IU啟動(dòng)，Gn第6 d加用思則凱0.25 mg/d至扳機(jī)日，Gn用藥天數(shù)10 d，Gn總量1 500 IU。Gn第11 d E22 763.00 pg/mL、LH 3.41 IU/L、P 0.91 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡6枚(左卵巢2枚，右卵巢4枚)，當(dāng)日給予r-hCG 250 μg和hCG 4 000 U扳機(jī)，扳機(jī)后第1 d查血hCG 144.7 IU/L。扳機(jī)后35 h由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師取卵，穿刺右側(cè)卵泡4枚，未獲卵，遂停止取卵。間隔1 h后，穿刺左側(cè)卵巢，獲得1枚成熟卵(小極體，透明帶薄)，D 3形成1枚胚胎(12-4-3)，予以移植，未孕。

2019年9月行第3周期IVF，采用微刺激方案，月經(jīng)第2 d枸櫞酸氯米芬150 mg和注射用尿促卵泡素150 IU聯(lián)合啟動(dòng)，Gn用藥天數(shù)8 d，Gn總量1 200 IU。Gn第8 d E23 574.00 pg/mL、LH 6.77 IU/L、P 0.28 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡6枚(左卵巢4枚，右卵巢2枚)，當(dāng)日給予hCG 10 000 IU和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)0.2 mg雙扳機(jī)，扳機(jī)后第1 d查血hCG 200.6 IU/L、LH 182.4 IU/L，扳機(jī)后37 h取卵，穿刺左側(cè)卵巢未獲卵，穿刺右側(cè)卵巢獲得3枚未成熟卵。

2019年10月行第4周期IVF，采用卵泡期長(zhǎng)方案，降調(diào)35 d后，注射用高純度尿促性素150 IU啟動(dòng)，Gn用藥天數(shù)12 d，Gn總量1 200 IU。Gn第12 d E24 495.00 pg/mL、LH 2.09 IU/L、P 1.52 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡14枚(左卵巢6枚，右卵巢8枚)，當(dāng)日給予hCG 12 000 IU扳機(jī)，扳機(jī)后第1 d查血hCG 208.5 IU/L。扳機(jī)后40 h取卵，獲卵8枚(其中4枚未成熟卵)，D 3形成4枚胚胎(9-3-3，8-3-3)，剩余2枚胚胎行囊胚培養(yǎng)，未形成囊胚。移植后14 d后血hCG 664.4 IU/L，30 d后B超提示宮內(nèi)妊娠，可見(jiàn)心管搏動(dòng)。

2 討論

MS是一種涉及多種內(nèi)分泌代謝紊亂的疾病狀態(tài)，肥胖和胰島素抵抗是MS中最主要的兩個(gè)特征。與PCOS患者相比，合并代謝異常的PCOS患者的卵母細(xì)胞和胚胎發(fā)育潛能明顯下降，這與卵母細(xì)胞的發(fā)育環(huán)境密切相關(guān)[3]。研究表明，肥胖和胰島素抵抗通過(guò)多種途徑影響卵子成熟、卵子質(zhì)量以及受精過(guò)程，但具體影響機(jī)制尚不明確[4]。MS患者存在的糖脂代謝異常經(jīng)過(guò)糾正或治療后，卵母細(xì)胞成熟率、胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局均會(huì)有改善。該患者在第一周期卵泡發(fā)育與各激素水平相符，但獲卵率極低，無(wú)可移植胚胎，推測(cè)可能是PCOS合并糖脂代謝異常，影響了卵子的成熟及卵子質(zhì)量。然而，患者在后期的助孕周期中，其代謝紊亂經(jīng)生活方式干預(yù)以及藥物治療后已得到糾正，促排反應(yīng)正常，獲卵率仍未改善，僅獲得很少的成熟或未成熟卵母細(xì)胞。所以回顧該患者4個(gè)周期取卵結(jié)局，可擬診為邊緣性EFS。

EFS概念自1986年提出后逐漸完善，但其發(fā)病因素尚未明確，可能與多種因素有關(guān)：外源性hCG有效性降低，卵巢因素，卵母細(xì)胞發(fā)育延遲，遺傳因素或基因突變等[5-6]。目前應(yīng)對(duì)EFS的策略尚無(wú)定論，有再次注射hCG，延長(zhǎng)hCG暴露時(shí)間，調(diào)整促排卵方案，選擇誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟的準(zhǔn)確時(shí)機(jī)，GnRHa+hCG雙扳機(jī)[7]等。

有學(xué)者[8]提出GnRHa+hCG用于扳機(jī)可能是提高卵母細(xì)胞成熟度的方法之一，因短效GnRHa可刺激垂體釋放內(nèi)源性LH峰來(lái)誘導(dǎo)卵母細(xì)胞的成熟，避免部分患者因?qū)ν庠葱訪H不敏感而導(dǎo)致卵母細(xì)胞成熟障礙。Deepika等[9]報(bào)道了1例連續(xù)2個(gè)周期發(fā)生EFS的患者，在第3個(gè)周期用GnRHa聯(lián)合hCG雙扳機(jī)后，獲得11枚卵，最終成功妊娠。考慮到上述治療策略，故對(duì)該患者第3周期的扳機(jī)方式作了相應(yīng)改進(jìn)，采用GnRHa聯(lián)合hCG雙扳機(jī)，同時(shí)延長(zhǎng)扳機(jī)距取卵時(shí)間(37 h)，然而，只獲得3枚未成熟卵。扳機(jī)方案的調(diào)整并不能改善該患者的卵母細(xì)胞成熟度。

該患者為卵巢高反應(yīng)患者，前3個(gè)周期所用方案為國(guó)內(nèi)外常用的促排卵方案拮抗劑和微刺激方案，改變促排卵方案是否對(duì)該患者有效呢？Gong F等[10]報(bào)道了在PCOS患者中應(yīng)用改良超長(zhǎng)方案后，可改善子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流，明顯提高子宮內(nèi)膜容受性及臨床妊娠率。因此，第4周期在促排卵方案的選擇以及在如何獲得成熟卵母細(xì)胞方面進(jìn)一步探索，采用了內(nèi)膜容受性好的早卵泡期長(zhǎng)方案，繼續(xù)加大hCG的扳機(jī)劑量，延長(zhǎng)取卵時(shí)間至hCG后40 h，最終得到了滿意的治療結(jié)局。該病例提示我們，部分PCOS患者可能需要更大劑量的hCG和更長(zhǎng)的hCG作用時(shí)間才能使卵冠丘復(fù)合物與卵泡壁充分分離，這對(duì)于獲得成熟卵是至關(guān)重要的。王梅梅等[11]也認(rèn)為多數(shù)EFS患者的卵泡并非真正沒(méi)有卵，只是卵母細(xì)胞存在成熟障礙或成熟延遲，延長(zhǎng)hCG作用時(shí)間可獲得更多的成熟卵。目前，關(guān)于延長(zhǎng)hCG的作用時(shí)間，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，卵母細(xì)胞成熟與排卵是一項(xiàng)時(shí)間依賴性的過(guò)程，不同患者需要的時(shí)間不盡相同[12]。Sahebkashaf等[13]報(bào)道了108例EFS患者在取不到卵時(shí)均停止操作，6 h后再次取卵，結(jié)果85例取卵成功，分析可能是由于卵巢對(duì)hCG反應(yīng)不足所致，延長(zhǎng)hCG的暴露時(shí)間6 h后再次取卵仍可挽救大部分EFS。包莉莉等[14]回顧性分析了199例PCOS患者延長(zhǎng)hCG暴露時(shí)間對(duì)IVF結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，hCG后37～38 h取卵在獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)及臨床妊娠率等方面均明顯高于hCG后35～36 h取卵，作者認(rèn)為適當(dāng)延長(zhǎng)PCOS患者的hCG暴露時(shí)間，可降低空卵泡發(fā)生率，促進(jìn)卵子最終成熟、核質(zhì)同步化，改善卵子及胚胎質(zhì)量。

總之，制定恰當(dāng)?shù)某怕逊桨?，個(gè)體化的hCG劑量以及hCG的暴露時(shí)間是治療PCOS合并代謝異?；颊甙l(fā)生邊緣性EFS的處理方法之一。由于該病發(fā)生率低，缺乏大樣本的臨床資料，本文結(jié)果僅為臨床處理提供一種思路。