蘆婷婷，曹瑞華，曹 豐

［摘要］遠(yuǎn)程醫(yī)療作為實(shí)體醫(yī)院的延伸，具有便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，并可大大緩解醫(yī)療資源的緊張，具有廣闊的應(yīng)用前景和社會(huì)效益。近來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用與發(fā)展已進(jìn)入飛速上升階段，以遠(yuǎn)程醫(yī)療為主要實(shí)現(xiàn)方式的家庭醫(yī)學(xué)實(shí)踐得以創(chuàng)新，尤其是家庭醫(yī)學(xué)實(shí)踐保障了老年患者治療的持續(xù)性，提高了老年患者、慢性病患者、偏遠(yuǎn)地區(qū)患者及特殊需要患者的醫(yī)療健康管理。本研究就家庭醫(yī)學(xué)實(shí)踐可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的患者、遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)方式、實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康管理的醫(yī)用終端設(shè)備、居民電子健康檔案（EHR）集成應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)及醫(yī)生對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)間調(diào)度的選擇方面進(jìn)行綜述，總結(jié)遠(yuǎn)程醫(yī)療在家庭醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，遠(yuǎn)程醫(yī)療是所有使用電子通信技術(shù)交換有效信息進(jìn)行疾病和損傷的診斷、治療和預(yù)防、研究以及衛(wèi)生保健服務(wù)提供者繼續(xù)教育的衛(wèi)生保健專業(yè)人員所提供的衛(wèi)生保健服務(wù)，其中距離是一個(gè)重要因素，目標(biāo)是提高個(gè)人及社區(qū)的健康水平。新型冠狀病毒肺炎疫情大大推動(dòng)了遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)療護(hù)理就診中的應(yīng)用［1］。后疫情時(shí)代，遠(yuǎn)程醫(yī)療的廣泛應(yīng)用已成為不可避免的趨勢(shì)。全球許多國(guó)家正積極推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療的普遍化，促進(jìn)在當(dāng)前大流行和未來(lái)疫情期間安全地使用遠(yuǎn)程醫(yī)療［2］。

1 可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行居家保健的患者人群

1.1健康狀況良好的患者 若患者一般健康狀況良好，遠(yuǎn)程醫(yī)療即可完成患者感染性疾病的診治，降低了患者尤其是行動(dòng)不便的老年患者往返醫(yī)院時(shí)病原體的傳播風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于感冒等暫時(shí)性、低風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療問(wèn)題，遠(yuǎn)程醫(yī)療診治帶來(lái)的效益與患者面對(duì)面診治的效益相當(dāng)；部分患者的術(shù)前檢查，術(shù)后隨訪可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療順利完成，可明顯縮短患者的住院時(shí)間，減少醫(yī)療資源的過(guò)度消耗［3］。

1.2慢性病患者 近年來(lái)，伴隨人口老齡化日趨嚴(yán)重，中老年人群中慢性病的患病人數(shù)逐年迅速增加。研究調(diào)查顯示，80%的老年人群至少患有1種慢性疾病，50%的老年人群患有2種慢性疾病［4］。其中以高血壓、糖尿病、冠心病尤為顯著，慢性病患者所需的醫(yī)療護(hù)理需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)院的供給，且慢性病增加導(dǎo)致的中國(guó)高齡老人的殘疾負(fù)擔(dān)加重，改善預(yù)防和管理慢性病的衛(wèi)生保健系統(tǒng)十分有必要［5］。在此背景下，接受?？漆t(yī)生遠(yuǎn)程醫(yī)療輔助下的家庭護(hù)理是慢性病患者必然選擇。

慢性病患者最大的特點(diǎn)是需要長(zhǎng)期服藥并多次復(fù)查來(lái)控制病情，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提前快速地為患者的門診復(fù)查登記；接診醫(yī)生對(duì)患者的各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果可進(jìn)行線上的快速跟進(jìn)；隨訪時(shí)醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的遠(yuǎn)程用藥管理；患者在遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)上反饋的病情，通過(guò)醫(yī)生線上的實(shí)時(shí)跟進(jìn)及綜合分析，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的遠(yuǎn)程監(jiān)控并同步優(yōu)化治療方案。遠(yuǎn)程醫(yī)療輔助線下治療成功地實(shí)現(xiàn)了對(duì)糖尿病患者的優(yōu)化管理，通過(guò)線下管理、線上干預(yù)有機(jī)結(jié)合，糖尿病患者在規(guī)律用藥、血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范性、合理膳食方面的自我管理能力均有提高［6］。相似病情的患者可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)成立自我管理小組，相互監(jiān)督、相互鼓勵(lì)，共享醫(yī)療資源等。

1.3老年患者 遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用可為體弱的家庭社區(qū)老年患者提供遠(yuǎn)程監(jiān)控服務(wù)，遠(yuǎn)程藥物管理、營(yíng)養(yǎng)管理和遠(yuǎn)程生活方式輔導(dǎo)等多種健康保健措施［7］。同時(shí)在經(jīng)濟(jì)成本上，遠(yuǎn)程醫(yī)療可通過(guò)減少面對(duì)面診療的次數(shù)，降低老年患者外出至醫(yī)院就診頻率，從而將患者家屬和其他照料者缺勤、學(xué)生缺課以及與旅行相關(guān)（虛弱老年人的出行）的成本和風(fēng)險(xiǎn)降至最低；并減少了車輛排放的大氣污染物對(duì)環(huán)境的影響；輔助遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)可提高家庭醫(yī)療對(duì)老年癡呆患者的護(hù)理水平［8］。

1.4需要行為健康指導(dǎo)的患者 遠(yuǎn)程醫(yī)療可常規(guī)監(jiān)測(cè)焦慮、抑郁和多動(dòng)癥患者的精神藥品使用情況；患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心理咨詢可減少精神藥物處方的異常使用，并減少不必要的住院次數(shù)，從而大大降低了護(hù)理成本［9］。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為橋梁，促進(jìn)了行為健康和家庭醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一體化進(jìn)程，其在行為健康方面的應(yīng)用已受到許多基層醫(yī)生及患者家屬的好評(píng)。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)途徑

遠(yuǎn)程醫(yī)療可通過(guò)高科技通訊技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間、醫(yī)生之間的實(shí)時(shí)交流。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，患者能夠體驗(yàn)到更及時(shí)、更便捷的診治；復(fù)雜病情也能夠及時(shí)得到異地專家的會(huì)診意見(jiàn)，大大提高了醫(yī)療問(wèn)題的解決效率。遠(yuǎn)程醫(yī)療教育也是醫(yī)生間相互學(xué)習(xí)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的良好平臺(tái)。

2.1醫(yī)患之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療途徑

2.1.1視頻及電話訪問(wèn) 醫(yī)生與患者之間進(jìn)行的輔助性實(shí)時(shí)視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療增加了患者的就診渠道，并能擴(kuò)大已建立的患者與醫(yī)生之間的關(guān)系［10］。臨床醫(yī)生通過(guò)電話直接與患者溝通，這種途徑較靈活，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，應(yīng)用廣泛。

2.1.2信息平臺(tái) 臨床醫(yī)生通過(guò)患者門戶、安全電子郵件、數(shù)字醫(yī)療平臺(tái)等與患者聯(lián)系，掌握患者病情變化，并對(duì)獲得的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、隨訪、提取及分析，從而提供臨床建議或支持。現(xiàn)有利用基于終端的隨訪系統(tǒng)跟蹤管理糖尿病患者，實(shí)時(shí)糖尿病監(jiān)測(cè)（RT-DMS）作為使用遠(yuǎn)程醫(yī)療管理慢性病的模式之一，可為糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療決策提供參考，幫助患者明確病情并有效預(yù)防其發(fā)展；同時(shí)可為糖尿病視網(wǎng)膜病變的科學(xué)研究提供優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)資料研究證明基于數(shù)字醫(yī)療的遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)具有廣泛應(yīng)用價(jià)值及社會(huì)效益［11］。

2.1.3遠(yuǎn)程患者監(jiān)護(hù)（Remote Patient Monitoring，RPM） 臨床醫(yī)生通過(guò)電子通信技術(shù)近乎實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征及其他醫(yī)療數(shù)據(jù)，以掌握病人病情變化情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病及時(shí)、遠(yuǎn)程的診治、預(yù)防。智能可穿戴遠(yuǎn)程設(shè)備的應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)的重要途徑，可穿戴設(shè)備具有生物兼容性好、易穿戴、可在多種環(huán)境下應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，研究表明可穿戴設(shè)備可兼容于患者的正常工作、學(xué)習(xí)過(guò)程中，從而拓展了其實(shí)用性，提高了人群自我健康管理能力，降低心血管事件發(fā)生率［12］。

2.2醫(yī)生之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

2.2.1e會(huì)診（電子化會(huì)診） 臨床醫(yī)生通過(guò)電子郵件、實(shí)時(shí)視頻等電子通訊技術(shù)直接與會(huì)診專家溝通，共享患者病歷信息并討論病人的治療護(hù)理。全面規(guī)范的電子化會(huì)診流程，將有效避免一些不合理流程及不必要的醫(yī)療行為，為臨床一線醫(yī)務(wù)工作者提供更加高效的電子化服務(wù)，同時(shí)，基層醫(yī)生通過(guò)e會(huì)診實(shí)現(xiàn)與會(huì)診專家的實(shí)時(shí)交流，是基層醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的好時(shí)機(jī)［13］。

新冠疫情期間，多家醫(yī)院與湖北省建立起遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，開(kāi)展了廣泛的線上遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)培訓(xùn)及救治指導(dǎo)等，遠(yuǎn)程醫(yī)療突破時(shí)間、地域限制，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，為疫情防控做出了突出貢獻(xiàn)［14］。

2.2.2社區(qū)醫(yī)療保健成果擴(kuò)展（Extension for Community Healthcare Outcomes，ECHO） ECHO項(xiàng)目是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的創(chuàng)新性多學(xué)科教育活動(dòng)，主要應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療、臨床指南推廣以及病例學(xué)習(xí)等方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平落后地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床知識(shí)培訓(xùn)。已有研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療支持的教育可完成標(biāo)準(zhǔn)的新生兒復(fù)蘇計(jì)劃培訓(xùn)，與面對(duì)面培訓(xùn)相比，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療的培訓(xùn)在知識(shí)和技能方面都有類似的收獲［15］。利用最先進(jìn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)和基于案例的學(xué)習(xí)，ECHO項(xiàng)目將學(xué)術(shù)中心的專家團(tuán)隊(duì)與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系起來(lái)，二者作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作，為丙型肝炎、哮喘等多種慢性病提供復(fù)雜的專業(yè)護(hù)理［15］。

3 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康管理的醫(yī)用終端設(shè)備

遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)的實(shí)現(xiàn)共有以下的5個(gè)步驟：（1）臨床醫(yī)生向患者發(fā)放一個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)程智能監(jiān)測(cè)設(shè)備（如血壓袖帶、脈搏血氧計(jì)、連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)器等），可實(shí)時(shí)或接近實(shí)時(shí)地跟蹤患者相應(yīng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)；（2）遠(yuǎn)程智能監(jiān)測(cè)設(shè)備將醫(yī)療數(shù)據(jù)通過(guò)藍(lán)牙、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)等安全、無(wú)線地傳輸給護(hù)理團(tuán)隊(duì)（或?qū)π枰颊咦约簻y(cè)量的數(shù)據(jù)，患者可打電話或手動(dòng)上傳至智能設(shè)備）；（3）護(hù)理團(tuán)隊(duì)接收數(shù)據(jù)；（4）護(hù)理團(tuán)隊(duì)審查數(shù)據(jù)并采取適當(dāng)?shù)碾S訪；（5）如有必要，護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)通過(guò)電話、視頻訪問(wèn)或面對(duì)面訪問(wèn)繼續(xù)隨訪。

4 電子健康檔案（Electronic Health Records，EHR）集成應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)

與獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)相比，居民電子健康檔案依托于互聯(lián)網(wǎng)，患者的歷史病例無(wú)縫集成?；颊呔驮\前，醫(yī)生能快速掌握患者既往病史，提高了工作流程效率；就診結(jié)束后，醫(yī)生可通過(guò)電子檔案跟蹤患者后續(xù)病情發(fā)展，評(píng)估治療方案有效性；醫(yī)生長(zhǎng)期對(duì)患者電子健康檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤及綜合分析，可實(shí)現(xiàn)對(duì)重大疾病的預(yù)測(cè)、預(yù)防及干預(yù)，促進(jìn)預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

EHR集成應(yīng)用也有一定缺陷，EHR的建立可能需要患者在幫助支持下創(chuàng)建帳戶并登錄，這對(duì)于老年患者、文化程度較低的患者有一定難度；電子健康檔案在我國(guó)的建立及應(yīng)用尚處于起步階段，HER集成應(yīng)用現(xiàn)存在地區(qū)發(fā)展不平衡、安全信息不到位、患者及醫(yī)療工作人員對(duì)HER認(rèn)知不足等問(wèn)題亟待解決［17］。對(duì)于高失訪率、低真實(shí)性的問(wèn)題，政府部門加大政策資金投入、醫(yī)院社區(qū)等加強(qiáng)監(jiān)督管理、建檔者參與檔案的質(zhì)量評(píng)估，可共同提高電子健康檔案的質(zhì)量［18］。

5 醫(yī)生對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)間調(diào)度的選擇

對(duì)于在醫(yī)院任職上班的臨床醫(yī)生，同時(shí)兼顧遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)院工作需要醫(yī)生協(xié)調(diào)好二者之間的時(shí)間安排，以下是幾種可供選擇的時(shí)間調(diào)度：醫(yī)生可每天或每周利用一定的空閑時(shí)間用于遠(yuǎn)程醫(yī)療方面，這種日程安排最適合希望減少重復(fù)安排的面對(duì)面線下護(hù)理。但這種時(shí)間安排對(duì)患者來(lái)說(shuō)不是一個(gè)靈活的選擇，這將會(huì)限制他們自由安排時(shí)間的權(quán)利。醫(yī)生可選擇合適的一天專門用于處理遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的事務(wù)，這種日程安排最適合遠(yuǎn)程會(huì)診病人數(shù)量較多的情況；但有時(shí)根據(jù)總體的工作量不同，醫(yī)生一天時(shí)間全部用于遠(yuǎn)程醫(yī)療也可能面臨因量大而完不成工作的情況。對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)發(fā)來(lái)的請(qǐng)求，醫(yī)生需要隨時(shí)隨地及時(shí)回應(yīng)并解決，這種日程安排最適合希望將遠(yuǎn)程醫(yī)療工作時(shí)間延長(zhǎng)至晚上或周末的醫(yī)生；但這種工作模式對(duì)醫(yī)生工作和生活的平衡造成了極大的挑戰(zhàn)。這種方式在時(shí)間上有自主性和靈活性，最適合需要緊急處理的患者；但醫(yī)生可能會(huì)面對(duì)當(dāng)面就診與虛擬就診的時(shí)間沖突。

6 總結(jié)

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)利用有限的醫(yī)療資源，深入到基層醫(yī)院、偏遠(yuǎn)地區(qū)，打破了醫(yī)療資源區(qū)域分布不平衡，照顧到廣大老年患者、慢性病患者、特需患者等，為其帶來(lái)便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在遠(yuǎn)程醫(yī)療的診治過(guò)程中，患者無(wú)需擔(dān)心接觸感染的可能，且遠(yuǎn)程醫(yī)療在診所營(yíng)業(yè)時(shí)間外仍可開(kāi)展，十分便捷靈活。遠(yuǎn)程醫(yī)療在家庭醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用將是長(zhǎng)期而漸進(jìn)的，遠(yuǎn)程醫(yī)療的監(jiān)管格局也會(huì)轉(zhuǎn)向“新常態(tài)”。