季德江，關(guān)淑婷，冶尕西，張曉靜

寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021

腦卒中可分為缺血性和出血性兩種類型，臨床以缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)居多，發(fā)病急劇且進(jìn)展迅速，變化多端，后遺癥多，致殘率、致死率極高[1-2]。缺血性腦卒中發(fā)病原因復(fù)雜多樣，是腦組織缺血缺氧后而出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損的總稱[3]，主要臨床表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、頭暈頭痛等，常有意識(shí)障礙，是威脅中老年人生命健康的危險(xiǎn)性疾病[4]。腦卒中患者入院后第1天發(fā)生便秘的概率為33%，第2天發(fā)生的概率為40%，如果患者長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)，便秘的發(fā)生率則高達(dá)90%[5]。

便秘是缺血性腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，又是導(dǎo)致腦卒中發(fā)作的主要原因之一，不僅損害神經(jīng)功能，而且使患者的致殘率及死亡率不斷是升高[6]。腦卒中后便秘屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“便秘”范疇。目前，西醫(yī)治療便秘多采用藥物療法、灌腸療法等來(lái)改善缺血性腦卒中后便秘患者的排便狀況，但由于不良反應(yīng)多，臨床運(yùn)用受到了一定的限制。針灸作為一種內(nèi)病外治的治療方法，綠色安全，操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，治療缺血性腦卒中后便秘具有一定優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將近年來(lái)中西醫(yī)對(duì)的缺血性腦卒中后便秘的治療方法綜述如下。

1 西醫(yī)對(duì)缺血性腦卒中后便秘認(rèn)識(shí)

1.1 缺血性腦卒中后便秘發(fā)生的機(jī)制西醫(yī)認(rèn)為，缺血性腦卒中后便秘是多因素共同作用的結(jié)果，研究表明可能與年齡、性別、神經(jīng)調(diào)節(jié)、盆底肌特性、生活方式、情志因素、藥物因素等相關(guān)。茅新蕾等[7]研究發(fā)現(xiàn)，便秘的原因可能是基底節(jié)區(qū)的梗死灶對(duì)交感、副交感中樞產(chǎn)生了刺激作用，破壞腸道的自我調(diào)節(jié)能力，腸道蠕動(dòng)功能失調(diào)而發(fā)生便秘，或是胃腸激素分泌受到影響，消化腺的分泌能力和消化道的動(dòng)力不足，腸道組織的代謝和生長(zhǎng)被抑制，缺乏不足，也會(huì)引起便秘，腸道運(yùn)動(dòng)功能異常往往伴隨中風(fēng)患者發(fā)病始終[8]。有研究認(rèn)為，腦-腸道有雙向的調(diào)節(jié)機(jī)制，通過(guò)腦腸肽對(duì)內(nèi)分泌激素進(jìn)行調(diào)節(jié)，使中樞系統(tǒng)和排便功能之間相互影響，其對(duì)胃腸功能的調(diào)節(jié)極為關(guān)鍵[9]。

1.2 西醫(yī)治療西醫(yī)多采用對(duì)癥治療，重在治標(biāo)，即從治療便秘入手。目前，臨床治療腦卒中后便秘的方法主要有藥物療法、灌腸療法、心理干預(yù)療法、生物反饋療法等，療效與不良反應(yīng)各異。

1.2.1 藥物療法 常用潤(rùn)滑性瀉藥(油性瀉藥)包括直腸用藥如開塞露，口服藥如植物油、動(dòng)物油等。鐘代曲等[10]通過(guò)比較肥皂水與開塞露灌腸治療卒中后便秘的臨床療效發(fā)現(xiàn)，肥皂水對(duì)腸道的收縮壓較開塞露影響更大，且排便速度快，效果好。滲透性瀉劑：如聚乙二醇、甘露醇、乳果糖等，通過(guò)腸道緩慢吸收體內(nèi)鹽和水分，從而維持腸腔的高滲透壓，使腸腔擴(kuò)張，刺激腸蠕動(dòng)，來(lái)緩解便秘。但長(zhǎng)期服用會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂，使便秘和腹瀉癥狀交替出現(xiàn)。LEE等[11]通過(guò)比較聚乙二醇與乳果糖治療腦卒中后便秘的臨床療效發(fā)現(xiàn)，在排便次數(shù)、糞質(zhì)改變等方面聚乙二醇優(yōu)于乳果糖。刺激性瀉藥(植物性瀉藥)主要用于大便嵌頓或需要迅速通便者，如果導(dǎo)、蓖麻油、番瀉葉、大黃等。該類藥物的作用機(jī)制是通過(guò)刺激腸黏膜和腸壁神經(jīng)叢，但有可能引起大腸肌無(wú)力從而形成藥物依賴，故在臨床需謹(jǐn)慎使用。5-羥色胺-4受體部分激動(dòng)劑：如替加色羅，長(zhǎng)期服用存在一定的心血管風(fēng)險(xiǎn)。目前，新一代的該類藥物如普盧卡必利、諾西沙必利等已廣泛應(yīng)用于臨床，有研究證實(shí)[12]，普盧卡必利對(duì)慢性便秘有效，且心血管風(fēng)險(xiǎn)小。微生態(tài)制劑：如含有乳酸桿菌、雙歧桿菌腸道等益生菌的藥物，促進(jìn)腸道菌群平衡，降低pH值，清除體內(nèi)有害物質(zhì)，刺激性較小，使腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)正常，從而使大便通暢，且不良反應(yīng)較少。

1.2.2 灌腸療法 此療法可清除腸道內(nèi)的宿便，尤其適合長(zhǎng)期便秘患者，對(duì)于老人、小孩或者體質(zhì)弱的人來(lái)說(shuō)，經(jīng)常灌腸會(huì)刺激腸胃，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。研究表明[13]，開塞露具有高滲作用，潤(rùn)滑腸壁，刺激腸道，軟化大便，最終使大便得以排出?？傊嗄c療法治療便秘，優(yōu)點(diǎn)是直接作用于結(jié)腸黏膜，減少直腸刺激，缺點(diǎn)是操作不便。

1.2.3 心理干預(yù)療法 缺血性腦卒中患者因病情急驟，變化突然，難以接受。因此，發(fā)病后多數(shù)患者都會(huì)產(chǎn)生心理方面問(wèn)題，如焦慮、抑郁等表現(xiàn)，對(duì)患者給予心理調(diào)節(jié)和干預(yù)至關(guān)重要。目前，臨床治療多從學(xué)習(xí)中風(fēng)病的常用護(hù)理知識(shí)以及恢復(fù)肢體功能的常見(jiàn)康復(fù)方法入手干預(yù)，并從生活、飲食、排便計(jì)劃、康復(fù)鍛煉等方面加強(qiáng)指導(dǎo)患者，更有利于疾病的康復(fù)。

1.2.4 生物反饋療法 生物反饋療法是應(yīng)用生物反饋機(jī)制，通過(guò)采集患者自身生理活動(dòng)信息加以處理、放大，用熟悉的視覺(jué)或聽覺(jué)信號(hào)顯示，使患者根據(jù)其觀察到的自身生理活動(dòng)信息調(diào)整生理活動(dòng)，是一個(gè)“動(dòng)作-反饋-學(xué)習(xí)-再動(dòng)作”的過(guò)程，能達(dá)到減輕或消除異常生理變化的目的，是目前一種新興的生物行為治療方法。生物反饋療法利用肌電生物反饋儀對(duì)患者做排便動(dòng)作訓(xùn)練，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到“放松-收縮-排便”的目的。通過(guò)治療，患者在排便過(guò)程中逐漸學(xué)會(huì)如何放松肛門括約肌、怎樣使膈肌和腹肌同時(shí)用力，長(zhǎng)此以往來(lái)達(dá)到排便的目的，療效確切[14]。何江東[15]將120例功能性便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組給予精神心理治療，治療組給予生物反饋結(jié)合精神心理治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組有效率為90%，明顯高于對(duì)照組的70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，能夠明顯改善患者便秘癥狀，同時(shí)緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。

2 中醫(yī)對(duì)缺血性腦卒中后便秘的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘是由于大腸傳導(dǎo)功能失常所致，腑氣不通、傳導(dǎo)失司是便秘的主要病機(jī)。中風(fēng)后，氣機(jī)上逆而不能下返，糟粕不能順利排出而形成便秘。對(duì)于便秘病因病機(jī)的分析，總的概括分為熱秘、氣秘、冷秘、虛秘?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰：“陽(yáng)結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥。”腸胃積熱，津液不足，失于滋潤(rùn)，即成“熱秘”。如《金匱翼·便秘》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也?！被蚯橹静粫?，腑氣不通，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行。如《金匱翼·便秘》日：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽(yáng)氣不行，津液不通?！标幒畠?nèi)盛，凝滯胃腸，而成冷秘。又如《醫(yī)宗必讀·大便不通》云：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。”陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，腸道失潤(rùn)，大便干結(jié)，而成便秘。

中風(fēng)與便秘的病因病機(jī)相互聯(lián)系而又相互轉(zhuǎn)化。總之，中風(fēng)后患者易抑郁，憂思過(guò)度，或者久坐少動(dòng)，致氣機(jī)郁滯，腑失通利，大腸內(nèi)氣機(jī)通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，無(wú)法通暢下行，而致大便秘結(jié)。

2.2 中醫(yī)療法

2.2.1 內(nèi)服方藥 腦卒中后便秘的病機(jī)大體可歸為虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三大類。張仲景有云：“治病要觀其脈證，知犯何逆并且隨證治之?！敝嗅t(yī)尤重視“治病求本”，或行氣活血以暢通氣機(jī)；或滋陰補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血；或祛痰瀉熱以通腑祛實(shí)，不僅可治療便秘本身，對(duì)其他并發(fā)癥及增強(qiáng)患者體質(zhì)同樣有很好的效果。

曾莉莉等[16]采用濟(jì)川煎聯(lián)合穴位埋線治療脾腎陽(yáng)虛型便秘，治療組有效率為93.3%，明顯優(yōu)于口服乳果糖，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。吳輝等[17]用黃芪湯治療腦卒中后因長(zhǎng)期臥床行動(dòng)不便而發(fā)生便秘的患者，效果顯著。葛暢等[18]以星蔞承氣湯(全瓜蔞、芒硝、厚樸、炒枳實(shí)、炒黃芩、火麻仁、黃芪、甘草)治療痰熱腑實(shí)型中風(fēng)后便秘，以通腑瀉熱為大法，近期療效及遠(yuǎn)期療效均較為明顯。張永麗等[19]采用溫膽湯加味治療腦卒中后便秘，療效確切。丁震環(huán)[20]以增液承氣湯加減治療熱結(jié)陰虧型中風(fēng)后便秘，患者排便頻率、大便性狀均優(yōu)于西藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 針刺療法 針刺療法廣泛運(yùn)用于臨床，也逐漸演變出多種形式，如“醒腦開竅”“老十針”“子午流注配穴”“俞募配穴”等，對(duì)缺血性腦卒中后便秘的治療各有特色。

《本草綱目·辛夷·發(fā)明》云：“腦為元神之府。”《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神。”又如《素問(wèn)·脈要精微論》所言：“頭者，精明之府?！敝酗L(fēng)的病位在腦，中風(fēng)后致腦神功能異常，影響人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，百病肇始，便秘是其中之一。石學(xué)敏教授認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，創(chuàng)立“醒腦開竅”針刺法，具有很好的醒腦開竅作用。中風(fēng)后便秘的患者，腦神失養(yǎng)，則百病肇始，發(fā)為“腑氣不通”，“老十針”是王樂(lè)亭總結(jié)治療腸胃病針刺法，具有健脾和胃、溫通腑氣、升清降濁、調(diào)理氣機(jī)之功效，與“石氏醒腦開竅法”相配，具有治療中風(fēng)病之本而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用[20]。

溫雅麗等[22]將120例缺血性腦卒中后便秘患者隨機(jī)分為3組。結(jié)果顯示，王氏“老十針”在增加患者排便總次數(shù)、便后排凈感、糞質(zhì)性狀等方面明顯優(yōu)于藥物組口服莫沙必利片及空白對(duì)照組，是治療腦卒中后便秘的有效方法之一。劉海飛等[23]采用合募配穴法針刺治療35例中風(fēng)后便秘患者，33例中風(fēng)后便秘患者給予口服麻仁潤(rùn)腸丸，結(jié)果顯示，針刺效果明顯優(yōu)于口服麻仁腸丸。劉慧影[24]通過(guò)分別采用推拿和針刺治療腦梗死患者，6個(gè)月后隨訪，針刺組有效率高于推拿組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王俊霞等[25]對(duì)100例中風(fēng)后便秘患者應(yīng)用子午流注開穴擇卯時(shí)聯(lián)合中頻脈沖療法治療，作用效果明顯。冷孟桐等[26]將《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”的思想，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸神經(jīng)病學(xué)研究的腦-腸軸理論相結(jié)合，采用俞募配穴法治療卒中后便秘，安全有效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者易于接受。

2.2.3 其他療法 針刺治療本病療效顯著，且綠色安全。近幾年，電針、頭皮針、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等新型療法逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[27]。

2.2.3.1 電針療法 目前，電針療法已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究熱點(diǎn)之一[28]，是在以毫針為治療工具的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的治療手段，代替了針刺手法上的“行針”，可起到持續(xù)刺激穴位的作用，針對(duì)不同的疾病可選擇不同的波形，治療范圍廣泛。田卓[29]將120例急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為電針組、普通針刺組、無(wú)針刺組，采用相同的穴位和操作手法。研究發(fā)現(xiàn)，電針組神經(jīng)功能缺損改善情況明顯優(yōu)于其他組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王成偉等[30]將340例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為電針組和常規(guī)治療組，每組170例。電針組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別連接電針刺激天樞、足三里穴，結(jié)果顯示，電針治療急性期的缺血性腦卒中秘便，治療效果顯著。

2.2.3.2 頭皮針療法 《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈之三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！庇醒芯孔C實(shí)，頭皮針療法位于頭部發(fā)際區(qū)域，通過(guò)針刺可以溝通人體膀胱經(jīng)和督脈，使全身氣血暢通，肢體皆健[31-33]。丘紅燕等[34]將80例中風(fēng)后虛證便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。結(jié)果顯示，治療組(采用體針、頭針配合穴位貼敷治療)有效率為95.00%，顯著高于對(duì)照組(口服酚酞片)的82.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從而進(jìn)一步證實(shí)體針、頭針配合穴位貼敷治療中風(fēng)后虛證便秘療效顯著。

2.2.3.3 穴位貼敷療法 穴位貼敷療法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)而逐漸演變，用來(lái)治療疾病的一種無(wú)創(chuàng)痛穴位療法，將藥物研成細(xì)末，用水、醋、酒等調(diào)成糊狀，或制成丸劑、餅劑或軟膏，或?qū)⒅兴帨珓┌境筛啵驅(qū)⑺幠┥⒂诟嗨幧?，再直接貼敷穴位的外治法。徐大椿曾說(shuō)：“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。

王朝軍等[35]采用中藥穴位敷貼聯(lián)合常規(guī)療法治療缺血性腦卒中后便秘，結(jié)果顯示，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用中藥穴位敷貼能有效減輕缺血性腦卒中后便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量和臨床療效。廖朵英[36]通過(guò)對(duì)神闕穴進(jìn)行穴位貼敷以緩解肛腸術(shù)后便秘，作用機(jī)制為調(diào)理三焦氣機(jī)，通調(diào)腑氣，疏通代謝通道，從而起到治療便秘的作用。

2.2.3.4 穴位埋線療法 穴位埋線療法是將針灸經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所用羊腸線相結(jié)合的一種外治方法。羊腸線埋入相應(yīng)穴位區(qū)域后，在體內(nèi)經(jīng)歷軟化、分解、液化和吸收的過(guò)程，可發(fā)揮持久、柔和刺激穴位的作用，起到“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，正所謂“深納而久留之，以治頑疾”，穴位埋線療法是通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)氣血以治療疾病的一種方法[37]。研究表明[38]，穴位埋線具有健脾益氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)氣血、扶正祛邪等作用。張玲麗[39]采用穴位埋線療法治療便秘患者，結(jié)果表明：穴位埋線療法可恢復(fù)腸道的自我調(diào)節(jié)能力，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸激素的分泌，從而達(dá)到治療便秘的效果。王培艷[40]在研究穴位埋線治療習(xí)慣性便秘的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，穴位埋線組有效率高達(dá)95%，明顯優(yōu)于普通針刺組的80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄧慧明等[41]采用吸收快、不良反應(yīng)小的PGA 縫線，以穴位埋線的方式作用于足三里、天樞等穴，對(duì)穴位進(jìn)行長(zhǎng)效刺激。結(jié)果顯示：治療組有效率為93.10%，遠(yuǎn)超常規(guī)針刺的72.41%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3.5 穴位注射療法 穴位注射療法綜合了普通針刺的外治法與藥物治療作用的內(nèi)治法，起到內(nèi)外兼治的雙重效果，所選用的藥液應(yīng)根據(jù)便秘證型分別論治[42]。阮貴基等[43]將52例中風(fēng)后便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別給予注射黃芪注射液聯(lián)合口服大承氣湯、開塞露灌腸治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后癥狀評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3.6 耳穴埋豆療法 五臟六腑發(fā)生病變時(shí)均可在耳廓相關(guān)穴區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)，臨床常用特制的耳穴埋豆貼緊病變耳區(qū)，刺激這些相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)及穴位，使患者耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱，達(dá)到治療疾病的目的[44]。對(duì)于缺血性腦卒中后便秘的患者，耳穴埋豆療法可刺激調(diào)節(jié)胃腸道神經(jīng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，達(dá)到“遠(yuǎn)治效果”。袁方[45]將82例中風(fēng)后氣陰兩虛型便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別采用情志護(hù)理配合耳壓豆和常規(guī)治療聯(lián)合護(hù)理療法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，情志護(hù)理配合耳壓豆治療能有效緩解患者不良情緒，從而使便秘情況得到改善。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，針灸及其他療法治療缺血性腦卒中后便秘的相關(guān)文獻(xiàn)不斷涌現(xiàn)，方法多樣，覆蓋面廣，均證實(shí)了中醫(yī)治療缺血性腦卒中后便秘臨床療效確切，不僅可避免西藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，還能恢復(fù)患者胃腸功能，兼顧中風(fēng)本身以及其他并發(fā)癥，改善患者身體素質(zhì)，甚至可以達(dá)到未病先防之效，提前預(yù)防便秘。盡管針刺治療腦卒中后便秘的臨床研究取得較大進(jìn)展，但其作用機(jī)制的研究仍較缺乏，臨床文獻(xiàn)缺乏大樣本數(shù)據(jù)，且大多采用量表進(jìn)行評(píng)價(jià)而缺少客觀的分子生物學(xué)指標(biāo)，尚無(wú)統(tǒng)一的診療指南。因此，可信度有待臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)。今后，應(yīng)追蹤證型分析的高質(zhì)量文獻(xiàn)，進(jìn)一步挖掘針灸治療缺血性腦卒中后便秘的作用機(jī)制，探討“腦-腸軸”理論與缺血性腦卒中和便秘之間的作用機(jī)制。