常寧，劉健

江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

劉健教授是江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，國(guó)家第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，師承全國(guó)名老中醫(yī)李七一教授，從事臨床、教學(xué)、科研工作近30年，經(jīng)驗(yàn)豐富，精通經(jīng)典，擅長(zhǎng)運(yùn)用《傷寒論》經(jīng)方治療疑難疾病。筆者2018年冬季罹患急性脊髓炎，導(dǎo)致以神經(jīng)源性膀胱、尿潴留為主要表現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙，以致無(wú)法工作，生活失能，幸得劉健教授診治，得以痊愈，至今無(wú)反復(fù)和后遺癥，茲將其對(duì)該病的診治思路介紹如下。

1 急性脊髓炎所致神經(jīng)源性膀胱

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》指出：神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙(即儲(chǔ)尿和/或排尿功能障礙)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。反射過(guò)程由交感、副交感和脊髓神經(jīng)支配，并受到脊髓中樞和脊上高級(jí)排尿中樞控制，脊髓中樞位于圓錐(骶2～4)，脊上中樞位于大腦皮質(zhì)、丘腦、基底核、邊緣系統(tǒng)[1]。一般膀胱容量200 mL時(shí)會(huì)有尿意，達(dá)到400 mL以上急需排尿。興奮沖動(dòng)主要由盆神經(jīng)的感覺(jué)支經(jīng)脊髓中樞傳入大腦皮層，條件允許時(shí)，脊上中樞解除對(duì)脊髓中樞的抑制，脊髓中樞興奮以盆神經(jīng)為主的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使膀胱逼尿肌收縮，膀胱頸部、會(huì)陰部肌肉松弛開(kāi)始排尿。尿液排空后，盆神經(jīng)的感覺(jué)支將信號(hào)傳到大腦皮層，脊上中樞又重新控制脊髓中樞[2]。所有累及儲(chǔ)尿和/或排尿生理調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和/或尿道功能[3]。

急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的脊髓炎性病變，以病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和尿便障礙為臨床特征[4]。病變局限于脊髓的數(shù)個(gè)節(jié)段，以髓鞘腫脹、脫失、軸索變性、周圍淋巴細(xì)胞顯著增生及血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病理改變[5]。分子模擬學(xué)說(shuō)認(rèn)為，病原微生物的抗原和人體髓鞘蛋白存在同源片段，可以刺激產(chǎn)生免疫T淋巴細(xì)胞，在清除病原微生物的同時(shí)，損害了中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘蛋白，引起多發(fā)的播散性脫髓鞘病變[6]。病損在骶髓平面以上時(shí)由于骶髓內(nèi)的排尿中樞失去了脊上中樞的控制，表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)及反射性排尿；若發(fā)生在骶髓部，則因排尿中樞受損而表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)張力，形成低張力、無(wú)反射的弛緩性膀胱和尿潴留[7]。神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致患者工作生活障礙，引起反復(fù)的尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎積水和腎臟功能衰竭[8-9]。

2 中醫(yī)病機(jī)與傷寒“太少兩感”相關(guān)

急性脊髓炎癥狀復(fù)雜，診療困難，無(wú)中醫(yī)病名與之相應(yīng)，但其發(fā)病前多有感冒、發(fā)熱、腹瀉等外感病史，隨后出現(xiàn)程度不等的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥損傷，表現(xiàn)為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙。據(jù)此，劉健教授判斷其病機(jī)應(yīng)為體虛內(nèi)傷，感受外邪，越經(jīng)而傳，直中少陰，以致表里同病，真陽(yáng)失運(yùn)，形成《傷寒論》所謂“太陽(yáng)、少陰兩感”的中醫(yī)病理狀態(tài)。中醫(yī)大家戴麗三認(rèn)為，少陰里實(shí)，太陽(yáng)方能主表，而太陽(yáng)表固，少陰即可主里，若太陽(yáng)失固、少陰里虛，則可見(jiàn)“太少兩感”之證[10]。

少陰病為里虛證，以虛為主，證候復(fù)雜?！秱摗返?81條言：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”為少陰病提綱，病理特征是心腎陰陽(yáng)俱虛，以腎陽(yáng)虛衰為主，具體分為本證、兼變證和咽痛證?！疤賰筛小?屬于少陰兼變證，即“少陰病陽(yáng)虛兼表證”，相互表里的陰陽(yáng)兩經(jīng)及所屬臟腑同時(shí)感受寒邪，營(yíng)衛(wèi)氣血因寒凝而不暢，導(dǎo)致臟腑俱傷，氣血俱虛，病情復(fù)雜，病勢(shì)較重，傳變迅速，易出現(xiàn)亡陽(yáng)脫液或陰液消亡的危重證候[11]?！端貑?wèn)·熱論》有言：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚，不死。其兩感于寒而病者，必不免于死”。

神經(jīng)源性膀胱的典型癥狀有尿急、尿頻、小便不利、排尿困難、尿液潴留等，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂资悄I之腑，腎陽(yáng)是膀胱氣化之源，同時(shí)膀胱又屬于足太陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)經(jīng)亦稱巨陽(yáng)，是人身經(jīng)脈陽(yáng)氣最盛之處，《素問(wèn)·熱論》言：“巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣也”。《傷寒論》也將小便不利及水氣內(nèi)停的病證歸于諸太陽(yáng)病證中，說(shuō)明太陽(yáng)經(jīng)氣盛衰對(duì)于膀胱的氣化功能具有重要影響[12]。因此，劉健教授指出體虛外感，或寒邪過(guò)甚，內(nèi)舍于太陽(yáng)經(jīng)膀胱之腑，少陰經(jīng)腎陽(yáng)虛衰，以致太少兩感，經(jīng)氣閉塞，膀胱氣化無(wú)力，水道失司，而成膀胱蓄水之證，其臨床表現(xiàn)多與少陽(yáng)虛衰，太陽(yáng)膀胱氣化不利有關(guān)。

3 治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，固本祛寒，化氣利水

急性脊髓炎等神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的治療主要采用類固醇皮質(zhì)激素如甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)，或者聯(lián)合免疫球蛋白等抑制免疫、減輕炎癥[13]，但同時(shí)也削弱了免疫系統(tǒng)對(duì)病毒等外源致病微生物的清除，引發(fā)繼發(fā)損害和并發(fā)癥，對(duì)治療可能有害[14]。劉健教授基于“太少兩感”病機(jī)，運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、五苓散等經(jīng)方組合化裁，效果滿意。其中麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒，助陽(yáng)開(kāi)表，祛除外邪，是《傷寒論》第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”的經(jīng)典治法，可交通表里，祛邪外出；真武湯溫腎陽(yáng)制寒水，可補(bǔ)陽(yáng)固本，溫暖心脾；五苓散通陽(yáng)化氣，促進(jìn)膀胱氣化，恢復(fù)排尿行水功能。

錢潢《傷寒朔源集》釋義麻黃附子細(xì)辛湯：“麻黃發(fā)太陽(yáng)之寒，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門(mén)之真陽(yáng)；又以細(xì)辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散”。針對(duì)體虛外感，寒入骨髓，太陽(yáng)、少陰兩感合病，當(dāng)以麻黃、附子、細(xì)辛、干姜、吳茱萸溫陽(yáng)祛寒，內(nèi)補(bǔ)少陰腎陽(yáng)，外開(kāi)太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)，表里兩經(jīng)同治，“益火之源，以消陰翳”；佐以桂枝、茯苓、白術(shù)、芍藥、杏仁等交通心腎，化氣利水，助膀胱氣化。熊興江[15]用《千金要方》小續(xù)命湯治療面神經(jīng)炎、四肢無(wú)力、急性脊髓炎、急性神經(jīng)根炎、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，麻黃是起效關(guān)鍵。

劉健教授指出，治療疾病不可被表面癥狀迷惑，要準(zhǔn)確推求病機(jī)，立法選方，糾偏制衡，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。”同時(shí)要注意疾病發(fā)展的具體階段，辨別輕重緩急，靈活論治。若陽(yáng)衰欲脫，當(dāng)急救其里，縱有表證，亦不可發(fā)汗。待病因祛除，病情穩(wěn)定，以黨參、黃芪、山藥、山萸肉、薏苡仁、五味子等溫養(yǎng)脾腎，益氣固本，鞏固善后，可獲良效。

病案：常某，男，50歲，ICU醫(yī)師，2018年12月初夜間感受風(fēng)寒，畏寒乏力，未在意。3 d后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛目眩，渾身疼痛，甚至翻身、起坐困難，乏力，體溫39 ℃，惡寒無(wú)汗，疲憊虛弱，夢(mèng)擾難眠，不欲飲食，自行服用感冒藥。1周后出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不暢，查血鉀3.24 mmol·L-1、鈉123.3 mmol·L-1、氯90.2 mmol·L-1、肌酸激酶528 U·L-1、肌酸激酶同工酶18 U·L-1、肌紅蛋白150.5 μg·L-1、D-二聚體1.17 mg·L-1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.34×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比58.7%、血紅蛋白136 g·L-1，于2018年12月16日住院治療。當(dāng)時(shí)低熱乏力、肌肉酸痛、尿頻，1～2 h 1次，每次量少，夜不能寐，無(wú)便秘。查體：體溫37.3 ℃、心率80次·min-1、呼吸18次·min-1、血壓122/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音清，心律齊，心臟無(wú)雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)病理反射。診斷為中醫(yī)：淋證(濕熱下注證)；西醫(yī)：急性前列腺炎。予頭孢曲松、鉀劑、熱淋清顆粒、滋腎通關(guān)膠囊、琥珀酸索利那新、鹽酸坦索羅辛、鋸葉棕果實(shí)提取物軟膠囊等治療。B超發(fā)現(xiàn)：“膀胱殘余尿約900 mL、雙側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離”，予保留導(dǎo)尿，甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，配合雷火灸(氣海、中極、關(guān)元、足三里)，耳穴壓豆(三焦、腎、輸尿管、尿道)等治療。中醫(yī)方面：舌淡胖，苔薄白，脈數(shù)，辨為脾腎氣虛，氣化不利，治以益腎健脾，化氣利水，以五苓散加減。一周后見(jiàn)舌淡胖邊有齒痕，苔薄黃膩，脈虛數(shù)，辨為脾腎氣虛，濕熱下注，改為益腎健脾，清利濕熱法，但癥狀依舊，拔除導(dǎo)尿管失敗，又重新導(dǎo)尿。復(fù)查肌酸激酶226 U·L-1、肌酸激酶同工酶16 U·L-1，柯薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及結(jié)核檢測(cè)陰性，肌電圖示：“雙側(cè)下肢體感覺(jué)誘發(fā)傳導(dǎo)通路障礙”，不排除病毒感染侵犯神經(jīng)系統(tǒng)致脊髓損傷，但頭部、頸椎、胸椎、腰椎核磁檢查未發(fā)現(xiàn)明確相關(guān)病變。由于診斷存疑，導(dǎo)尿后無(wú)排尿感，反時(shí)有尿道刺激和膀胱痙攣，下腹部憋痛難忍，心中憂慮，畏懼腰穿、尿動(dòng)力學(xué)等檢查，不敢輕易使用激素，于2019年1月2日行“膀胱造瘺術(shù)”后帶造瘺管出院。

患者患病后體質(zhì)量驟減20 kg，頭痛失眠，心慌低熱，目眶脹痛，久視則頭眩，手顫致寫(xiě)字不清，站立不穩(wěn)如踩棉花，畏寒無(wú)汗，皮膚干燥，雙腿大量脫屑，溲清便軟，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。劉健教授結(jié)合院內(nèi)外專家意見(jiàn)，診斷考慮未明確的病毒感染引發(fā)急性脊髓炎，骶髓損傷可能，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱和尿潴留。中醫(yī)病機(jī)為冬季體虛復(fù)感，寒中受寒，侵入骨髓，太陽(yáng)、少陰兩感合病，以致陽(yáng)虛寒盛，膀胱氣化失司，小便不利，以真武湯合五苓散加減溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水，藥物組成：制附子(先煎)10 g，肉桂3 g，茯苓 15 g，生白術(shù)10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，桂枝6 g，炙甘草3 g，細(xì)辛3 g，白芍10 g，炮姜10 g。7劑，日1劑，水煎服。服藥后患者自覺(jué)腹中溫暖，精神好轉(zhuǎn)，食欲改善，漸有氣力，頭眩、手抖減輕，小腹不再憋痛，能耐受膀胱造瘺管，小便量多，顏色清。2019年1月11日復(fù)診，舌淡苔白膩，脈小弦，用麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散加減，溫經(jīng)散寒，助陽(yáng)開(kāi)表，化氣利水，藥物組成：制附子(先煎)10 g，茯苓15 g，生白術(shù)10 g，桂枝 10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，細(xì)辛3 g，麻黃10 g，吳茱萸3 g，柴胡15 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，杏仁10 g。7劑，日1劑，水煎服。2019年1月21日復(fù)診，病情明顯改善，有汗出，發(fā)熱肌痛消失，雙腿皮膚脫屑現(xiàn)象減輕，定時(shí)夾閉膀胱造瘺管時(shí)出現(xiàn)了輕度尿感。舌淡胖，苔白膩，脈稍弦弱，調(diào)方續(xù)服，藥物組成：制附子(先煎)10 g，細(xì)辛3 g，薤白10 g，吳茱萸3 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，黃芪15 g，白芍10 g，炙甘草 8 g。7劑，日1劑，水煎服。藥后夜寐安和，進(jìn)食量增，夾閉膀胱造瘺管后可自行小便，于2019年2月1日拔除膀胱造瘺管，但拔管后又不能排尿，殘余尿量近 500 mL，再次留置導(dǎo)尿管，繼續(xù)服用中藥溫陽(yáng)固精，益氣行水，藥物組成：制附子(先煎)10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，黃芪15 g，麥冬10 g，黨參10 g，五味子 10 g，桂枝10 g，生白術(shù)10 g，白芍10 g，懷山藥 20 g，山萸肉10 g，炙甘草8 g。服藥至2019年2月下旬，成功拔除導(dǎo)尿管，未出現(xiàn)反復(fù)。平素易感疲乏，尿頻，夜尿多，舌淡苔稍膩，脈弦弱，改服下方善后，藥物組成：制附子(先煎)9 g，桂枝10 g，柴胡 10 g，吳茱萸 5 g，當(dāng)歸10 g，生薏苡仁10 g，懷山藥30 g，山萸肉10 g，黨參10 g，五味子10 g，白芍10 g，炙甘草8 g。30劑，日1劑，水煎服。

按：發(fā)病初始，類似嚴(yán)重流行性感冒，發(fā)熱身痛，頭痛目眩，肌酶、肌紅蛋白升高，很快出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱和尿潴留，可能為病毒感染直接侵害或誘發(fā)炎癥損傷骶髓。伴有皮膚無(wú)汗、下肢干燥脫屑等交感神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。由于脊上中樞不能感知膀胱充盈后的排尿沖動(dòng)，不能解除對(duì)脊髓中樞的抑制，同時(shí)脊髓中樞也不能興奮膀胱的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，逼尿肌無(wú)收縮排尿。尿液潴留超過(guò)膀胱容積，導(dǎo)致充溢性尿失禁，出現(xiàn)頻繁小便，每次尿量卻極少，伴有皮膚無(wú)汗、下肢干燥脫屑等交感神經(jīng)功能障礙。留置導(dǎo)尿管后，由于異物刺激和繼發(fā)感染，反而引起強(qiáng)烈的尿道刺激癥狀和難以抑制的膀胱攣縮。

雖然膀胱造瘺暫時(shí)解除了排尿困難，但是病邪未去，頭痛失眠、心慌低熱、目眩手顫、畏寒無(wú)汗、皮膚干燥脫屑、消瘦乏力、舌淡苔薄白、脈細(xì)數(shù)?！秱摗返?2條言：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！被疾『笪泛疅o(wú)汗，劉健教授認(rèn)為不存在汗出傷陽(yáng)的情況，說(shuō)明寒邪過(guò)甚，腎陽(yáng)虛憊，水氣泛逆，濁陰上擾，而舌淡脈細(xì)數(shù)提示體虛正傷，雖有表寒也不宜匆忙解表發(fā)汗，當(dāng)用真武湯溫腎陽(yáng)制寒水，補(bǔ)陽(yáng)固本，溫暖心脾，扶危濟(jì)困，聯(lián)合五苓散化氣行水，增強(qiáng)腎臟、膀胱的氣化功能，方中肉桂、桂枝同用，補(bǔ)火助陽(yáng)，又以細(xì)辛通經(jīng)祛寒止痛。

藥后漸感胸腹變暖，精神轉(zhuǎn)振，頭痛目眩消失，手抖減輕，食欲改善，仍有低熱怕冷，倦怠無(wú)汗。針對(duì)“太少兩感”的基本病機(jī)，劉健教授以麻黃附子細(xì)辛湯散表寒，利內(nèi)濕，柴胡、吳茱萸暢達(dá)肝氣，疏肌解表，佐用杏仁推動(dòng)氣機(jī)升降，白芍防止辛熱傷陰。服用該方后少陰經(jīng)腎陽(yáng)漸強(qiáng)，太陽(yáng)經(jīng)衛(wèi)表得固，腠理開(kāi)闔有度，水液氣化循行，伏邪得以透發(fā)消散，方證相符，切中病機(jī)，因此自感低熱畏寒消失，皮膚見(jiàn)汗出，雙腿干燥脫屑明顯減輕，尤其是夾閉膀胱造瘺管時(shí)出現(xiàn)尿感，意味著脊髓神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù)。

為防止汗出有損，10余劑藥后減去麻黃，予黃芪、當(dāng)歸益氣祛風(fēng)，散寒通絡(luò)，益氣扶正，薤白通陽(yáng)散結(jié)行滯，促進(jìn)膀胱功能逐漸改善，慢慢可自行排尿。雖然過(guò)早拔除造瘺管后出現(xiàn)反復(fù)，但病情總體向好，再次留置導(dǎo)尿后，也明顯有膀胱收縮時(shí)的排尿感。隨后又以黨參、懷山藥、山萸肉、薏苡仁、五味子補(bǔ)益脾腎，固本培元，病終痊愈。