巴明玉，余丹丹，王嫻，萬紅，潘研，2，陳亞琳，郭盼盼，燕樹勛，2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001； 2.國家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州 450001

中藥黃藥子始載于宋代《開寶本草》，為薯蕷科植物黃獨(dú)的塊莖。其可治療甲狀腺疾病始載于唐代孫思邈的《千金要方·月令》，“萬州黃藥子，可療忽生癭疾一二年者”。明代李時(shí)珍《本草綱目》記載其效能：“涼血降火，消癭解毒”，為后世治療甲狀腺疾病提供了理論依據(jù)。其藥用歷史悠久，作為一味具有獨(dú)特性味和功效的中藥，在中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病中有著重要的作用。早在《本草匯言》中就明確記載：“黃藥子解毒涼血最驗(yàn)……今人不復(fù)用者，因久服有脫發(fā)之虞，故其為涼血散血明矣?！彪S著研究的深入，黃藥子可引起肝腎功能損傷的報(bào)道屢見不鮮，嚴(yán)重者可致肝腎衰竭，甚至死亡[1]，使其在中醫(yī)甲狀腺疾病治療中存在較多的桎梏。燕樹勛教授師從首屆全國名中醫(yī)陳如泉教授，是湖北陳氏中醫(yī)癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人，河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，河南省科技創(chuàng)新杰出青年，在多年的臨床實(shí)踐中，根據(jù)甲狀腺疾病的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)，臨床應(yīng)用黃藥子辨證治療甲狀腺疾病，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 黃藥子的藥性

1.1 性味歸經(jīng)其性味，《開寶本草》記載：“黃藥子苦，平，無毒”，《滇南本草》載：“性大寒味苦”，《食物考》曰：“辛，寒，微毒”，1963年《中國藥典》記載，其性平，味苦，(《中國藥典》1977年版收載)性氣微，味澀，苦。其歸經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載：黃藥根“入手少陰、足厥陰經(jīng)”，《羅氏會約醫(yī)鏡》云：“入肺、肝經(jīng)”，可見，黃藥子味苦，性寒，歸肺、肝、心經(jīng)?！兜崮媳静荨吩疲骸肮ブT瘡毒，止咽喉痛，利小便，走經(jīng)絡(luò)，治筋骨痛、痰火、手足麻木、五淋濁白、婦人赤白帶下，治痔瘺亦效”，《藥性論》記載：“治水氣浮腫，下小便，治嗽逆上氣，項(xiàng)下瘤癭”。燕樹勛教授認(rèn)為，其主入肺、肝二經(jīng)，具有清熱涼血、化痰散結(jié)、解毒消癭之功效，臨床常用于痰熱瘀結(jié)等病證。

1.2 毒性《本草拾遺》云：“土芋蔓生，葉如豆，其根圓如卵，食后彌吐，人不可食”。可見，人們已經(jīng)認(rèn)識到黃藥子的毒性，在此之前的《證類本草》《本草經(jīng)疏》及《開寶本草》均認(rèn)為其無毒。《有毒中藥大辭典》明確將黃藥子納入有毒中草藥的行列[2]。臨床上，黃藥子的煎湯內(nèi)服常用量為3～9 g[3]。燕樹勛教授臨床應(yīng)用黃藥子入湯劑，劑量多以9 g為主，并注意藥物之間的配伍以減輕其毒性，自擬治療甲狀腺相關(guān)眼病活動期的瀉火平突散及穩(wěn)定期的活血平突散，其黃藥子的劑量均為9 g。

2 黃藥子的功效

黃藥子又名黃獨(dú)，《本經(jīng)逢原》載：“甘辛寒，小毒，不可溺灌，灌之則苦”，主入肺肝二經(jīng)。苦味藥能瀉、能燥、能堅(jiān)，具有清瀉火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、堅(jiān)陰(瀉火存陰)等作用，所以臨床上苦味藥多用治熱證、火證[4]?？嗪蔀a火、解毒、消腫、涼血、止痛等[5]。故黃藥子具有多種功效，如清熱涼血、化痰散結(jié)、瀉火解毒、消腫止痛、消癭散結(jié)等。燕樹勛教授在甲狀腺相關(guān)疾病的辨證論治中，多著眼于肝絡(luò)，正如《知醫(yī)比辨》云：“五臟之病，肝氣居多”，多選用黃藥子清肝瀉火止痛、化痰散結(jié)消癭、利水通絡(luò)消腫。

2.1 重在走肝絡(luò)，連目系《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，……屬肝，絡(luò)膽，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”[6]。根據(jù)甲狀腺的生理解剖位置，肝經(jīng)同時(shí)連接甲狀腺與目系，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺疾病歸“癭病”“癭瘤”之范疇。依據(jù)中醫(yī)學(xué)的整體觀念，燕教授認(rèn)為，甲狀腺相關(guān)疾病與各個(gè)臟腑均有關(guān)系，但主要責(zé)之于肝，沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“癭之為病，其癥皆屬五臟，其源皆為肝火”。因肝開竅于目，足厥陰肝經(jīng)連目系，所以五臟中以肝和目的關(guān)系最為密切，《審視瑤函》載：“五臟六腑之精華，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道通竅，上通于目為光明”。目之所視，依賴于肝的疏泄及肝血的濡養(yǎng)，如果肝的疏泄功能異常，會導(dǎo)致肝氣郁滯，氣有余便是火，肝火上炎，則目赤腫痛，肝受血才能視，如果眼睛失去肝血濡養(yǎng)，則出現(xiàn)視物模糊不清等?！侗静萁?jīng)疏》載：黃藥根“入少陰、足厥陰經(jīng)”“解少陰之熱，相火自不妄動而喉痹瘳矣”，可見，黃藥子用于治療甲狀腺疾病及甲狀腺相關(guān)眼病可作為引經(jīng)之藥。

2.2 重在走肝絡(luò)，清肝瀉火止痛燕教授認(rèn)為，甲狀腺疾病多與情志因素密切相關(guān)，《重定嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾也。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”?！度驑O一病證方論·癭瘤證論》謂：“此乃因喜怒憂思有所郁而成也。”[7]情志過極又歸因于肝，肝失暢達(dá)，則氣機(jī)郁滯，氣郁化火，上擾咽喉、肝目，導(dǎo)致甲狀腺部位腫脹疼痛及目赤澀痛，且發(fā)病之初，多以實(shí)證為主，實(shí)證又以氣郁痰阻、肝火旺盛多見[8]。燕教授認(rèn)為，黃藥子苦、寒，入肝經(jīng)，“解毒涼血最驗(yàn)”，具有清肝瀉火止痛的作用，臨床治療甲狀腺疾病凡屬肝經(jīng)郁熱，致咽喉腫痛及目赤腫痛，則需瀉肝火止痛，常選黃藥子，可與龍膽草、黃芩等配伍，自擬瀉火平突散[9](方由龍膽草、黃芩、黃藥子、青黛、夏枯草、梔子、牡丹皮、白蒺藜、青葙子、赤芍、菊花等組成)。實(shí)驗(yàn)證明，瀉火平突散可明顯抑制γ-干擾素刺激后球后成纖維細(xì)胞ICAM-1、HLA-DR、CD40的表達(dá)，從而阻斷甲狀腺相關(guān)眼病免疫信號傳遞，進(jìn)而抑制T細(xì)胞活化、細(xì)胞因子的產(chǎn)生，最終減輕眼眶局部的免疫反應(yīng)[10]。

2.3 重在走肝絡(luò)，化痰散結(jié)消癭人體氣血津液的運(yùn)行均離不開肝的疏泄功能，肝的疏泄功能異常，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，氣為血之帥，氣郁導(dǎo)致血瘀，氣血郁滯阻礙津液正常運(yùn)行；肝郁導(dǎo)致脾虛，脾虛運(yùn)化水濕及水谷功能異常，聚濕生痰，兩者均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，結(jié)于頸前，乃成癭瘤?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅斐筛S囊?！泵鞔悓?shí)功《外科正宗·癭瘤論》提出，癭病的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)而成，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵11]《紹興本草》載：“黃藥子治瘰疬及癭氣”。燕教授認(rèn)為，在甲狀腺疾病病機(jī)演變中，血停氣滯，因?qū)嵵吗?，需施以化痰散結(jié)消癭之法，常選黃藥子，并配伍赤芍、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥及浙貝母、穿山甲、鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)藥，自擬活血平突散[12](方由赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)、黃藥子、生牡蠣、浙貝母、穿山甲、鱉甲、玄參、山慈菇、澤瀉等組成)。實(shí)驗(yàn)研究表明，活血平突散能夠通過抑制RFs增殖和HA、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原的異常合成，逆轉(zhuǎn)MMPs/TIMPs失衡，抑制CD40、CD50、HLA-DR的高表達(dá)來起到治療甲狀腺相關(guān)眼病的作用[13]。

2.4 重在走肝絡(luò)，利水通絡(luò)消腫《諸病源候論·癭候》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，長期情志不舒，肝失條達(dá)致氣機(jī)郁滯，氣不布津，易凝聚成痰，痰氣膠結(jié)頸下成癭。肝旺侮土，諸濕腫滿皆屬于脾，脾氣失于散津，致津停液聚，痰氣津液阻礙血液正常運(yùn)行而成瘀，痰氣瘀搏結(jié)項(xiàng)下成瘤，如《仁齋直指方論》言：“氣血凝滯，結(jié)為癭瘤”[14]。痰瘀相互化生，正如唐容川《血證論》所載：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。陳如泉教授認(rèn)為，甲狀腺疾病相關(guān)性水腫往往兼有瘀血征象，若只利水而不化瘀，實(shí)非其治，及時(shí)運(yùn)用活血利水法，不僅有利于消除水腫，還能斷其源，以防積重難返[15]。黃藥子可以利小便，通經(jīng)絡(luò)，正如《唐本草》言：“黃藥子主十二水滿急痛，利膀胱、大小腸，”《滇南本草》云：“利小便，走經(jīng)絡(luò)”。燕教授在甲狀腺相關(guān)疾病出現(xiàn)水濕停駐的辨證治療中，尤其重視利水通絡(luò)，同時(shí)不忘疏肝、平肝，常選用柴胡疏肝散合二陳湯[8]及活血類藥，方中常佐黃藥子以達(dá)通絡(luò)祛瘀，利水消腫之功效，又能作為引經(jīng)藥，引其他藥物直達(dá)病所，使邪無藏所。

3 黃藥子的用法用量

自宋代《開寶本草》始載以來，黃藥子臨床多以塊莖入藥。古人對黃藥子用量早有注釋，如《本草經(jīng)疏》記：“藥子之類，少服，止可外敷”。《扁鵲心書》也有黃藥子散治纏喉風(fēng)、頤頜腫及胸膈有痰的記載，“湯水不下者：黃藥子一兩，為細(xì)末。每服一錢，白湯下，吐出頑痰?！薄妒セ莘健匪d：黃藥子治熱病、毒氣攻咽喉腫痛：“黃藥子一兩，地龍一兩(微炙)，馬牙消半兩，上方搗細(xì)羅為散，以蜜水調(diào)下一錢?！薄吨兴帉W(xué)》教材規(guī)定黃藥子的用量為5～15 g，但黃藥子有小毒，長期服用對肝臟會產(chǎn)生損害，需慎用，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材建議，黃藥子的一般劑量不宜超過10 g[16]。因其有毒，長期服用會對肝、腎功能造成損害，燕教授指出，中藥復(fù)方通過合理的配伍可以達(dá)到減毒增效的作用，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芩和黃柏對黃藥子的配伍減毒機(jī)制可能涉及提高肝GSH抗氧化水平，抑制肝脂質(zhì)過氧化損傷[17]。有研究表明，當(dāng)歸用量為黃藥子2倍時(shí)可顯著降低黃藥子主要成分黃獨(dú)乙素和兒茶素的質(zhì)量分?jǐn)?shù)，可能會起到減毒增效的作用[18]。華碧春等[19]研究發(fā)現(xiàn)，黃藥子、甘草12配伍可通過抑制CYP1A2的mRAN表達(dá)，對黃藥子致肝損傷有保護(hù)作用，因此，燕教授臨床應(yīng)用黃藥子，常配伍黃芩、黃柏、當(dāng)歸、甘草等，因其藥性偏苦寒，攻散之性較強(qiáng)，易耗正氣，故臨床用藥時(shí)間不宜過長。另外，燕教授應(yīng)用黃藥子治療甲狀腺疾病時(shí)，常內(nèi)服聯(lián)合外敷，以提高治療效果，正如《理瀹駢文》所言：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳?！?/p>