巴明玉，余丹丹，王嫻，萬紅，潘研，2，陳亞琳，郭盼盼，燕樹勛，2

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001； 2.國家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州 450001

中藥黃藥子始載于宋代《開寶本草》，為薯蕷科植物黃獨的塊莖。其可治療甲狀腺疾病始載于唐代孫思邈的《千金要方·月令》，“萬州黃藥子，可療忽生癭疾一二年者”。明代李時珍《本草綱目》記載其效能：“涼血降火，消癭解毒”，為后世治療甲狀腺疾病提供了理論依據。其藥用歷史悠久，作為一味具有獨特性味和功效的中藥，在中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病中有著重要的作用。早在《本草匯言》中就明確記載：“黃藥子解毒涼血最驗……今人不復用者，因久服有脫發(fā)之虞，故其為涼血散血明矣?！彪S著研究的深入，黃藥子可引起肝腎功能損傷的報道屢見不鮮，嚴重者可致肝腎衰竭，甚至死亡[1]，使其在中醫(yī)甲狀腺疾病治療中存在較多的桎梏。燕樹勛教授師從首屆全國名中醫(yī)陳如泉教授，是湖北陳氏中醫(yī)癭病學術流派主要傳承人，河南省學術技術帶頭人，河南省科技創(chuàng)新杰出青年，在多年的臨床實踐中，根據甲狀腺疾病的病因病機及證候特點，臨床應用黃藥子辨證治療甲狀腺疾病，積累了豐富的經驗。

1 黃藥子的藥性

1.1 性味歸經其性味，《開寶本草》記載：“黃藥子苦，平，無毒”，《滇南本草》載：“性大寒味苦”，《食物考》曰：“辛，寒，微毒”，1963年《中國藥典》記載，其性平，味苦，(《中國藥典》1977年版收載)性氣微，味澀，苦。其歸經，《神農本草經疏》載：黃藥根“入手少陰、足厥陰經”，《羅氏會約醫(yī)鏡》云：“入肺、肝經”，可見，黃藥子味苦，性寒，歸肺、肝、心經?！兜崮媳静荨吩疲骸肮ブT瘡毒，止咽喉痛，利小便，走經絡，治筋骨痛、痰火、手足麻木、五淋濁白、婦人赤白帶下，治痔瘺亦效”，《藥性論》記載：“治水氣浮腫，下小便，治嗽逆上氣，項下瘤癭”。燕樹勛教授認為，其主入肺、肝二經，具有清熱涼血、化痰散結、解毒消癭之功效，臨床常用于痰熱瘀結等病證。

1.2 毒性《本草拾遺》云：“土芋蔓生，葉如豆，其根圓如卵，食后彌吐，人不可食”?？梢姡藗円呀浾J識到黃藥子的毒性，在此之前的《證類本草》《本草經疏》及《開寶本草》均認為其無毒?！队卸局兴幋筠o典》明確將黃藥子納入有毒中草藥的行列[2]。臨床上，黃藥子的煎湯內服常用量為3～9 g[3]。燕樹勛教授臨床應用黃藥子入湯劑，劑量多以9 g為主，并注意藥物之間的配伍以減輕其毒性，自擬治療甲狀腺相關眼病活動期的瀉火平突散及穩(wěn)定期的活血平突散，其黃藥子的劑量均為9 g。

2 黃藥子的功效

黃藥子又名黃獨，《本經逢原》載：“甘辛寒，小毒，不可溺灌，灌之則苦”，主入肺肝二經。苦味藥能瀉、能燥、能堅，具有清瀉火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、堅陰(瀉火存陰)等作用，所以臨床上苦味藥多用治熱證、火證[4]。苦寒可瀉火、解毒、消腫、涼血、止痛等[5]。故黃藥子具有多種功效，如清熱涼血、化痰散結、瀉火解毒、消腫止痛、消癭散結等。燕樹勛教授在甲狀腺相關疾病的辨證論治中，多著眼于肝絡，正如《知醫(yī)比辨》云：“五臟之病，肝氣居多”，多選用黃藥子清肝瀉火止痛、化痰散結消癭、利水通絡消腫。

2.1 重在走肝絡，連目系《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，……屬肝，絡膽，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”[6]。根據甲狀腺的生理解剖位置，肝經同時連接甲狀腺與目系，中醫(yī)學認為，甲狀腺疾病歸“癭病”“癭瘤”之范疇。依據中醫(yī)學的整體觀念，燕教授認為，甲狀腺相關疾病與各個臟腑均有關系，但主要責之于肝，沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“癭之為病，其癥皆屬五臟，其源皆為肝火”。因肝開竅于目，足厥陰肝經連目系，所以五臟中以肝和目的關系最為密切，《審視瑤函》載：“五臟六腑之精華，皆從肝膽發(fā)源，內有脈道通竅，上通于目為光明”。目之所視，依賴于肝的疏泄及肝血的濡養(yǎng)，如果肝的疏泄功能異常，會導致肝氣郁滯，氣有余便是火，肝火上炎，則目赤腫痛，肝受血才能視，如果眼睛失去肝血濡養(yǎng)，則出現視物模糊不清等。《本草經疏》載：黃藥根“入少陰、足厥陰經”“解少陰之熱，相火自不妄動而喉痹瘳矣”，可見，黃藥子用于治療甲狀腺疾病及甲狀腺相關眼病可作為引經之藥。

2.2 重在走肝絡，清肝瀉火止痛燕教授認為，甲狀腺疾病多與情志因素密切相關，《重定嚴氏濟生方·癭瘤論治》載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾也。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”?！度驑O一病證方論·癭瘤證論》謂：“此乃因喜怒憂思有所郁而成也。”[7]情志過極又歸因于肝，肝失暢達，則氣機郁滯，氣郁化火，上擾咽喉、肝目，導致甲狀腺部位腫脹疼痛及目赤澀痛，且發(fā)病之初，多以實證為主，實證又以氣郁痰阻、肝火旺盛多見[8]。燕教授認為，黃藥子苦、寒，入肝經，“解毒涼血最驗”，具有清肝瀉火止痛的作用，臨床治療甲狀腺疾病凡屬肝經郁熱，致咽喉腫痛及目赤腫痛，則需瀉肝火止痛，常選黃藥子，可與龍膽草、黃芩等配伍，自擬瀉火平突散[9](方由龍膽草、黃芩、黃藥子、青黛、夏枯草、梔子、牡丹皮、白蒺藜、青葙子、赤芍、菊花等組成)。實驗證明，瀉火平突散可明顯抑制γ-干擾素刺激后球后成纖維細胞ICAM-1、HLA-DR、CD40的表達，從而阻斷甲狀腺相關眼病免疫信號傳遞，進而抑制T細胞活化、細胞因子的產生，最終減輕眼眶局部的免疫反應[10]。

2.3 重在走肝絡，化痰散結消癭人體氣血津液的運行均離不開肝的疏泄功能，肝的疏泄功能異常，導致氣機郁滯，氣為血之帥，氣郁導致血瘀，氣血郁滯阻礙津液正常運行；肝郁導致脾虛，脾虛運化水濕及水谷功能異常，聚濕生痰，兩者均可導致痰瘀互結，結于頸前，乃成癭瘤?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅?，遂成窼囊?！泵鞔悓嵐Α锻饪普凇ぐ`瘤論》提出，癭病的主要病理是氣、痰、瘀壅結而成，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵11]《紹興本草》載：“黃藥子治瘰疬及癭氣”。燕教授認為，在甲狀腺疾病病機演變中，血停氣滯，因實致瘀，需施以化痰散結消癭之法，常選黃藥子，并配伍赤芍、三棱、莪術等活血化瘀藥及浙貝母、穿山甲、鱉甲等軟堅散結藥，自擬活血平突散[12](方由赤芍、澤蘭、三棱、莪術、黃藥子、生牡蠣、浙貝母、穿山甲、鱉甲、玄參、山慈菇、澤瀉等組成)。實驗研究表明，活血平突散能夠通過抑制RFs增殖和HA、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原的異常合成，逆轉MMPs/TIMPs失衡，抑制CD40、CD50、HLA-DR的高表達來起到治療甲狀腺相關眼病的作用[13]。

2.4 重在走肝絡，利水通絡消腫《諸病源候論·癭候》曰：“癭者，由憂恚氣結所生”，長期情志不舒，肝失條達致氣機郁滯，氣不布津，易凝聚成痰，痰氣膠結頸下成癭。肝旺侮土，諸濕腫滿皆屬于脾，脾氣失于散津，致津停液聚，痰氣津液阻礙血液正常運行而成瘀，痰氣瘀搏結項下成瘤，如《仁齋直指方論》言：“氣血凝滯，結為癭瘤”[14]。痰瘀相互化生，正如唐容川《血證論》所載：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。陳如泉教授認為，甲狀腺疾病相關性水腫往往兼有瘀血征象，若只利水而不化瘀，實非其治，及時運用活血利水法，不僅有利于消除水腫，還能斷其源，以防積重難返[15]。黃藥子可以利小便，通經絡，正如《唐本草》言：“黃藥子主十二水滿急痛，利膀胱、大小腸，”《滇南本草》云：“利小便，走經絡”。燕教授在甲狀腺相關疾病出現水濕停駐的辨證治療中，尤其重視利水通絡，同時不忘疏肝、平肝，常選用柴胡疏肝散合二陳湯[8]及活血類藥，方中常佐黃藥子以達通絡祛瘀，利水消腫之功效，又能作為引經藥，引其他藥物直達病所，使邪無藏所。

3 黃藥子的用法用量

自宋代《開寶本草》始載以來，黃藥子臨床多以塊莖入藥。古人對黃藥子用量早有注釋，如《本草經疏》記：“藥子之類，少服，止可外敷”?！侗怡o心書》也有黃藥子散治纏喉風、頤頜腫及胸膈有痰的記載，“湯水不下者：黃藥子一兩，為細末。每服一錢，白湯下，吐出頑痰?！薄妒セ莘健匪d：黃藥子治熱病、毒氣攻咽喉腫痛：“黃藥子一兩，地龍一兩(微炙)，馬牙消半兩，上方搗細羅為散，以蜜水調下一錢?！薄吨兴帉W》教材規(guī)定黃藥子的用量為5～15 g，但黃藥子有小毒，長期服用對肝臟會產生損害，需慎用，《中醫(yī)內科學》教材建議，黃藥子的一般劑量不宜超過10 g[16]。因其有毒，長期服用會對肝、腎功能造成損害，燕教授指出，中藥復方通過合理的配伍可以達到減毒增效的作用，現代藥理研究表明，黃芩和黃柏對黃藥子的配伍減毒機制可能涉及提高肝GSH抗氧化水平，抑制肝脂質過氧化損傷[17]。有研究表明，當歸用量為黃藥子2倍時可顯著降低黃藥子主要成分黃獨乙素和兒茶素的質量分數，可能會起到減毒增效的作用[18]。華碧春等[19]研究發(fā)現，黃藥子、甘草12配伍可通過抑制CYP1A2的mRAN表達，對黃藥子致肝損傷有保護作用，因此，燕教授臨床應用黃藥子，常配伍黃芩、黃柏、當歸、甘草等，因其藥性偏苦寒，攻散之性較強，易耗正氣，故臨床用藥時間不宜過長。另外，燕教授應用黃藥子治療甲狀腺疾病時，常內服聯合外敷，以提高治療效果，正如《理瀹駢文》所言：“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者，法耳?！?/p>