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        燕樹勛應(yīng)用黃藥子治療甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)*

        2021-04-18 00:04:50巴明玉余丹丹王嫻萬紅潘研陳亞琳郭盼盼燕樹勛
        河南中醫(yī) 2021年5期
        關(guān)鍵詞:癭瘤消癭瀉火

        巴明玉,余丹丹,王嫻,萬紅,潘研,2,陳亞琳,郭盼盼,燕樹勛,2

        1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450001; 2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站,河南 鄭州 450001

        中藥黃藥子始載于宋代《開寶本草》,為薯蕷科植物黃獨(dú)的塊莖。其可治療甲狀腺疾病始載于唐代孫思邈的《千金要方·月令》,“萬州黃藥子,可療忽生癭疾一二年者”。明代李時(shí)珍《本草綱目》記載其效能:“涼血降火,消癭解毒”,為后世治療甲狀腺疾病提供了理論依據(jù)。其藥用歷史悠久,作為一味具有獨(dú)特性味和功效的中藥,在中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病中有著重要的作用。早在《本草匯言》中就明確記載:“黃藥子解毒涼血最驗(yàn)……今人不復(fù)用者,因久服有脫發(fā)之虞,故其為涼血散血明矣?!彪S著研究的深入,黃藥子可引起肝腎功能損傷的報(bào)道屢見不鮮,嚴(yán)重者可致肝腎衰竭,甚至死亡[1],使其在中醫(yī)甲狀腺疾病治療中存在較多的桎梏。燕樹勛教授師從首屆全國(guó)名中醫(yī)陳如泉教授,是湖北陳氏中醫(yī)癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人,河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人,河南省科技創(chuàng)新杰出青年,在多年的臨床實(shí)踐中,根據(jù)甲狀腺疾病的病因病機(jī)及證候特點(diǎn),臨床應(yīng)用黃藥子辨證治療甲狀腺疾病,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

        1 黃藥子的藥性

        1.1 性味歸經(jīng)其性味,《開寶本草》記載:“黃藥子苦,平,無毒”,《滇南本草》載:“性大寒味苦”,《食物考》曰:“辛,寒,微毒”,1963年《中國(guó)藥典》記載,其性平,味苦,(《中國(guó)藥典》1977年版收載)性氣微,味澀,苦。其歸經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載:黃藥根“入手少陰、足厥陰經(jīng)”,《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》云:“入肺、肝經(jīng)”,可見,黃藥子味苦,性寒,歸肺、肝、心經(jīng)。《滇南本草》云:“攻諸瘡毒,止咽喉痛,利小便,走經(jīng)絡(luò),治筋骨痛、痰火、手足麻木、五淋濁白、婦人赤白帶下,治痔瘺亦效”,《藥性論》記載:“治水氣浮腫,下小便,治嗽逆上氣,項(xiàng)下瘤癭”。燕樹勛教授認(rèn)為,其主入肺、肝二經(jīng),具有清熱涼血、化痰散結(jié)、解毒消癭之功效,臨床常用于痰熱瘀結(jié)等病證。

        1.2 毒性《本草拾遺》云:“土芋蔓生,葉如豆,其根圓如卵,食后彌吐,人不可食”??梢姡藗円呀?jīng)認(rèn)識(shí)到黃藥子的毒性,在此之前的《證類本草》《本草經(jīng)疏》及《開寶本草》均認(rèn)為其無毒?!队卸局兴幋筠o典》明確將黃藥子納入有毒中草藥的行列[2]。臨床上,黃藥子的煎湯內(nèi)服常用量為3~9 g[3]。燕樹勛教授臨床應(yīng)用黃藥子入湯劑,劑量多以9 g為主,并注意藥物之間的配伍以減輕其毒性,自擬治療甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)期的瀉火平突散及穩(wěn)定期的活血平突散,其黃藥子的劑量均為9 g。

        2 黃藥子的功效

        黃藥子又名黃獨(dú),《本經(jīng)逢原》載:“甘辛寒,小毒,不可溺灌,灌之則苦”,主入肺肝二經(jīng)??辔端幠転a、能燥、能堅(jiān),具有清瀉火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、堅(jiān)陰(瀉火存陰)等作用,所以臨床上苦味藥多用治熱證、火證[4]。苦寒可瀉火、解毒、消腫、涼血、止痛等[5]。故黃藥子具有多種功效,如清熱涼血、化痰散結(jié)、瀉火解毒、消腫止痛、消癭散結(jié)等。燕樹勛教授在甲狀腺相關(guān)疾病的辨證論治中,多著眼于肝絡(luò),正如《知醫(yī)比辨》云:“五臟之病,肝氣居多”,多選用黃藥子清肝瀉火止痛、化痰散結(jié)消癭、利水通絡(luò)消腫。

        2.1 重在走肝絡(luò),連目系《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈,……屬肝,絡(luò)膽,……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系……”[6]。根據(jù)甲狀腺的生理解剖位置,肝經(jīng)同時(shí)連接甲狀腺與目系,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,甲狀腺疾病歸“癭病”“癭瘤”之范疇。依據(jù)中醫(yī)學(xué)的整體觀念,燕教授認(rèn)為,甲狀腺相關(guān)疾病與各個(gè)臟腑均有關(guān)系,但主要責(zé)之于肝,沈金鰲《雜病源流犀燭》云:“癭之為病,其癥皆屬五臟,其源皆為肝火”。因肝開竅于目,足厥陰肝經(jīng)連目系,所以五臟中以肝和目的關(guān)系最為密切,《審視瑤函》載:“五臟六腑之精華,皆從肝膽發(fā)源,內(nèi)有脈道通竅,上通于目為光明”。目之所視,依賴于肝的疏泄及肝血的濡養(yǎng),如果肝的疏泄功能異常,會(huì)導(dǎo)致肝氣郁滯,氣有余便是火,肝火上炎,則目赤腫痛,肝受血才能視,如果眼睛失去肝血濡養(yǎng),則出現(xiàn)視物模糊不清等?!侗静萁?jīng)疏》載:黃藥根“入少陰、足厥陰經(jīng)”“解少陰之熱,相火自不妄動(dòng)而喉痹瘳矣”,可見,黃藥子用于治療甲狀腺疾病及甲狀腺相關(guān)眼病可作為引經(jīng)之藥。

        2.2 重在走肝絡(luò),清肝瀉火止痛燕教授認(rèn)為,甲狀腺疾病多與情志因素密切相關(guān),《重定嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》載:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾也。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”?!度驑O一病證方論·癭瘤證論》謂:“此乃因喜怒憂思有所郁而成也?!盵7]情志過極又歸因于肝,肝失暢達(dá),則氣機(jī)郁滯,氣郁化火,上擾咽喉、肝目,導(dǎo)致甲狀腺部位腫脹疼痛及目赤澀痛,且發(fā)病之初,多以實(shí)證為主,實(shí)證又以氣郁痰阻、肝火旺盛多見[8]。燕教授認(rèn)為,黃藥子苦、寒,入肝經(jīng),“解毒涼血最驗(yàn)”,具有清肝瀉火止痛的作用,臨床治療甲狀腺疾病凡屬肝經(jīng)郁熱,致咽喉腫痛及目赤腫痛,則需瀉肝火止痛,常選黃藥子,可與龍膽草、黃芩等配伍,自擬瀉火平突散[9](方由龍膽草、黃芩、黃藥子、青黛、夏枯草、梔子、牡丹皮、白蒺藜、青葙子、赤芍、菊花等組成)。實(shí)驗(yàn)證明,瀉火平突散可明顯抑制γ-干擾素刺激后球后成纖維細(xì)胞ICAM-1、HLA-DR、CD40的表達(dá),從而阻斷甲狀腺相關(guān)眼病免疫信號(hào)傳遞,進(jìn)而抑制T細(xì)胞活化、細(xì)胞因子的產(chǎn)生,最終減輕眼眶局部的免疫反應(yīng)[10]。

        2.3 重在走肝絡(luò),化痰散結(jié)消癭人體氣血津液的運(yùn)行均離不開肝的疏泄功能,肝的疏泄功能異常,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,氣為血之帥,氣郁導(dǎo)致血瘀,氣血郁滯阻礙津液正常運(yùn)行;肝郁導(dǎo)致脾虛,脾虛運(yùn)化水濕及水谷功能異常,聚濕生痰,兩者均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié),結(jié)于頸前,乃成癭瘤?!兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅斐筛S囊。”明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》提出,癭病的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)而成,“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”[11]《紹興本草》載:“黃藥子治瘰疬及癭氣”。燕教授認(rèn)為,在甲狀腺疾病病機(jī)演變中,血停氣滯,因?qū)嵵吗?,需施以化痰散結(jié)消癭之法,常選黃藥子,并配伍赤芍、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥及浙貝母、穿山甲、鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)藥,自擬活血平突散[12](方由赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)、黃藥子、生牡蠣、浙貝母、穿山甲、鱉甲、玄參、山慈菇、澤瀉等組成)。實(shí)驗(yàn)研究表明,活血平突散能夠通過抑制RFs增殖和HA、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原的異常合成,逆轉(zhuǎn)MMPs/TIMPs失衡,抑制CD40、CD50、HLA-DR的高表達(dá)來起到治療甲狀腺相關(guān)眼病的作用[13]。

        2.4 重在走肝絡(luò),利水通絡(luò)消腫《諸病源候論·癭候》曰:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生”,長(zhǎng)期情志不舒,肝失條達(dá)致氣機(jī)郁滯,氣不布津,易凝聚成痰,痰氣膠結(jié)頸下成癭。肝旺侮土,諸濕腫滿皆屬于脾,脾氣失于散津,致津停液聚,痰氣津液阻礙血液正常運(yùn)行而成瘀,痰氣瘀搏結(jié)項(xiàng)下成瘤,如《仁齋直指方論》言:“氣血凝滯,結(jié)為癭瘤”[14]。痰瘀相互化生,正如唐容川《血證論》所載:“須知痰水之壅,由瘀血使然”“血積既久,亦能化為痰水”。陳如泉教授認(rèn)為,甲狀腺疾病相關(guān)性水腫往往兼有瘀血征象,若只利水而不化瘀,實(shí)非其治,及時(shí)運(yùn)用活血利水法,不僅有利于消除水腫,還能斷其源,以防積重難返[15]。黃藥子可以利小便,通經(jīng)絡(luò),正如《唐本草》言:“黃藥子主十二水滿急痛,利膀胱、大小腸,”《滇南本草》云:“利小便,走經(jīng)絡(luò)”。燕教授在甲狀腺相關(guān)疾病出現(xiàn)水濕停駐的辨證治療中,尤其重視利水通絡(luò),同時(shí)不忘疏肝、平肝,常選用柴胡疏肝散合二陳湯[8]及活血類藥,方中常佐黃藥子以達(dá)通絡(luò)祛瘀,利水消腫之功效,又能作為引經(jīng)藥,引其他藥物直達(dá)病所,使邪無藏所。

        3 黃藥子的用法用量

        自宋代《開寶本草》始載以來,黃藥子臨床多以塊莖入藥。古人對(duì)黃藥子用量早有注釋,如《本草經(jīng)疏》記:“藥子之類,少服,止可外敷”?!侗怡o心書》也有黃藥子散治纏喉風(fēng)、頤頜腫及胸膈有痰的記載,“湯水不下者:黃藥子一兩,為細(xì)末。每服一錢,白湯下,吐出頑痰。”《圣惠方》所載:黃藥子治熱病、毒氣攻咽喉腫痛:“黃藥子一兩,地龍一兩(微炙),馬牙消半兩,上方搗細(xì)羅為散,以蜜水調(diào)下一錢?!薄吨兴帉W(xué)》教材規(guī)定黃藥子的用量為5~15 g,但黃藥子有小毒,長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟會(huì)產(chǎn)生損害,需慎用,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材建議,黃藥子的一般劑量不宜超過10 g[16]。因其有毒,長(zhǎng)期服用會(huì)對(duì)肝、腎功能造成損害,燕教授指出,中藥復(fù)方通過合理的配伍可以達(dá)到減毒增效的作用,現(xiàn)代藥理研究表明,黃芩和黃柏對(duì)黃藥子的配伍減毒機(jī)制可能涉及提高肝GSH抗氧化水平,抑制肝脂質(zhì)過氧化損傷[17]。有研究表明,當(dāng)歸用量為黃藥子2倍時(shí)可顯著降低黃藥子主要成分黃獨(dú)乙素和兒茶素的質(zhì)量分?jǐn)?shù),可能會(huì)起到減毒增效的作用[18]。華碧春等[19]研究發(fā)現(xiàn),黃藥子、甘草12配伍可通過抑制CYP1A2的mRAN表達(dá),對(duì)黃藥子致肝損傷有保護(hù)作用,因此,燕教授臨床應(yīng)用黃藥子,常配伍黃芩、黃柏、當(dāng)歸、甘草等,因其藥性偏苦寒,攻散之性較強(qiáng),易耗正氣,故臨床用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)。另外,燕教授應(yīng)用黃藥子治療甲狀腺疾病時(shí),常內(nèi)服聯(lián)合外敷,以提高治療效果,正如《理瀹駢文》所言:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥,所異者,法耳?!?/p>

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