范從畑，湯景杰，丁曉紅

1.南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000

慢傳輸型便秘(slow transit consitipation，STC)是指結(jié)腸功能障礙導(dǎo)致腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘，臨床表現(xiàn)為大便干硬、排便不暢、排便次數(shù)減少、排便敏感性下降并伴隨腹痛、腹脹等癥狀[1]。便秘病程長、癥狀反復(fù)發(fā)作，給患者身心帶來痛苦[2]。目前西醫(yī)治療STC包括瀉藥、胃腸促動力藥、菌群調(diào)節(jié)劑、灌腸等，易產(chǎn)生耐受或依賴，總體效果一般。便秘屬中醫(yī)“大便難”“后不利”“大腸結(jié)”等范疇，病機為大腸傳導(dǎo)失常，腑氣不通，糟粕內(nèi)停。病位雖在腸，但同時與肺、脾、胃、腎、肝等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。筆者基于“肺與大腸相表里”理論，從肺論治慢傳輸型便秘，介紹如下。

1 “肺與大腸相表里”理論

“肺與大腸相表里”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。肺屬臟，腸屬腑，兩者經(jīng)絡(luò)相合，互為表里，在生理上可相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響，治療上相互為用。《靈樞·經(jīng)脈》提出，手太陰肺經(jīng)屬肺、絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸、絡(luò)肺。一臟一腑，表里相關(guān)。生理上，肺主氣，司呼吸，肺通過宣發(fā)肅降功能影響全身氣機的升降出入。大便通暢，依靠肺氣肅降功能來推動腸腑的傳化，即“肺上竅開于鼻，下施于魄門”。肺又主行水，通過肺氣的宣發(fā)肅降運動推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布與排泄，下潤大腸，過濕則瀉，過燥則結(jié)，即水升舟行，水枯舟停。大腸者，傳導(dǎo)之官，唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！贝送?，大腸通過“傳化物而不藏”使六腑通暢，利于肺氣更好地行使宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之功。

病理上，肺與大腸相互影響，腸病及肺，肺病及腸。唐容川《血證論·便閉》曰：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)。”體現(xiàn)肺熱下移大腸，氣耗津傷，又或肺失清肅，津液不能下達(dá)，大腸失于濡潤，傳導(dǎo)失常，可見大便干結(jié)難下。若大腸腑氣不通，傳導(dǎo)不利，則肺氣壅塞而不能肅降，出現(xiàn)胸悶、咳喘、呼吸困難等癥狀，上竅不通則下竅不利，下竅不利則上竅閉塞。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺?！?/p>

治療上，肺與大腸相互為用，眾多醫(yī)家治療便秘多從肺論治。如治療胃腸燥熱，脾約便秘的麻仁丸，張仲景在小承氣湯基礎(chǔ)上加杏仁，上肅肺氣，下潤大腸。朱丹溪提出：“蓋肺氣不降，則大便難傳送”，并首創(chuàng)“提壺揭蓋法”治療便秘，即開肺氣、通傳導(dǎo)，上竅開，下竅自通。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“食進(jìn)脘中難下，大便氣塞不爽，腸中收痛，此為腸痹”。提出腸痹病機為肺失宣降，腑氣不通，治療當(dāng)調(diào)暢肺氣，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)之功。

2 現(xiàn)代機制研究

對于“肺與大腸相表里”現(xiàn)代機制多從動物造模實驗或便秘患者生化指標(biāo)等研究入手。目前存在以下幾種研究理論。

2.1 信號通路江志超等[3]通過對4組不同模型大鼠的肺組織及結(jié)腸組織中的轉(zhuǎn)錄因子-κB(nuclear factor Kappa B，NF-κB)蛋白及其mRNA的表達(dá)，得出慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 狀態(tài)下結(jié)腸組織NF-κB蛋白mRNA 水平升高，便秘時肺組織NF-κB蛋白及其mRNA水平亦升高，NF-κB信號通路可能是“肺與大腸相表里”的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。馬曉敏[4]基于大腸主津理論，從肺論治腸燥津虧便秘，通過自擬宣肺潤腸通便方，觀察便秘患者結(jié)腸干細(xì)胞因子(stem cell factor，SCF)、c-kit蛋白表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)便秘患者臨床癥狀明顯改善，這可能與從肺論治可以有效調(diào)暢肺氣，提高結(jié)腸 SCF、c-kit蛋白表達(dá)水平，改變SCF/c-kit信號途徑有關(guān)。

2.2 通道蛋白郭海霞等[5]對大鼠進(jìn)行便秘造模，并采用 HE染色技術(shù)觀察大鼠肺、腸組織病理結(jié)構(gòu)變化，采用免疫組化技術(shù)檢測大鼠肺組織水通道蛋白(aquaporin，AQP)AQP1及腸組織AQP3含量變化，發(fā)現(xiàn)STC模型大鼠肺、腸組織均出現(xiàn)病理改變；肺組織AQP1及腸組織AQP3含量升高致津液代謝失常，可能是便秘“腸病及肺”及從肺論治STC的生物學(xué)基礎(chǔ)。季幸姝等[6]則通過研究便秘模型小鼠肺組織差異表達(dá)蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞色素c氧化酶亞基5A(cytochrome coxidase subunit 5A，COX5A)、過氧化物氧化還原酶2(peroxiredoxin-2，Prdx-2)蛋白在便秘組表達(dá)下調(diào)，肌球蛋白調(diào)節(jié)輕鏈2(myosin regulatory light chain 2，MLC-2)蛋白表達(dá)上調(diào)。便秘小鼠“腸病及肺”的機制可能與肺細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。

2.3 微生態(tài)胥靖域等[7]通過對兩種大鼠模型的肺泡灌洗液和糞便做菌群培養(yǎng)、計數(shù)和分類，發(fā)現(xiàn)肺病可以及腸，腸病也可以及肺，微生態(tài)菌群的變化可能是“肺病及腸，腸病及肺”的途徑和表現(xiàn)形式之一，為“肺與大腸相表里”提供部分微生態(tài)學(xué)實驗依據(jù)。鄭秀麗等[8]則發(fā)現(xiàn)，在病理狀態(tài)下，3種不同模型的大鼠肺部菌群變化與腸道菌群變化具有一定同步性，且肺病對腸道菌群影響比腸病對肺部菌群影響更大。

2.4 血液指標(biāo)盧建珍等[9]采用宣肺通便方治療津虧熱結(jié)型便秘患者，通過檢測患者腸神經(jīng)遞質(zhì)血清P物質(zhì)(serum substance P，SP)和一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，發(fā)現(xiàn)宣肺通便方治療功能性便秘療效顯著，機制可能是借助肺—腸軸，通過上調(diào)SP和下調(diào)NO，達(dá)到通便效果。而裴靜波等[10]則采用益氣宣肺通便方治療陰虛腸燥型便秘，發(fā)現(xiàn)便秘患者的血清白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)含量升高，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)含量明顯降低，且血清胃動素(serum motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)含量明顯升高，提出益氣宣肺通便方治療便秘可能與抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)胃腸激素等因素有關(guān)。

3 辨證論治

臨床診療中，各醫(yī)家對便秘的證候分型各不相同，馬師雷等[11]基于“肺與大腸相表里”理論，分析總結(jié)了 3 部《名醫(yī)類案》中從肺論治便秘的典型醫(yī)案，將慢傳輸型便秘分為氣秘、風(fēng)秘、熱秘、燥秘、濕秘、痰熱秘、氣虛秘等7種。席作武等[12]立足“腸病治肺”，分別從宣肺、泄肺、清肺、養(yǎng)肺等角度治療便秘。陸宇衡等[13]則通過探討葉天士《臨證指南醫(yī)案》中辛開潤肺法治療便秘。筆者通過對名家經(jīng)驗分析總結(jié)，認(rèn)為STC與肺相關(guān)臨床證型多分為4型：肺氣壅滯，腸腑不通之氣秘；肺氣不足，傳導(dǎo)無力之虛秘；肺熱熾盛，耗氣傷津之熱秘；肺津不足，陰虛腸燥之燥秘，治療方法如下。

3.1 提壺揭蓋治氣秘肺失宣肅，氣機郁滯，腸腑不通，失其傳導(dǎo)，患者在上見咳嗽、喘息，甚則胸悶氣逆，在下見脘腹脹滿，大便數(shù)日1行，排便不暢伴梗塞感，治當(dāng)宣肺平喘，降氣通腑，即開肺氣、通傳導(dǎo)，上竅開，下竅自通。陳士鐸《石室秘錄》云：“此法之妙，全在不潤大腸，而補腎，猶妙不止補腎，而且補肺。更妙不止補肺，而且升肺……非用升提之法，則水柱閉塞而不通，啟其上孔，則下孔自然流動，此下病治上法，亦腑病臟治之法也。”[14]通便方藥中常加桔梗、杏仁、檳榔、紫菀等開宣肺氣。桔梗一藥，味辛微溫，可宣肺利咽，為諸藥之舟楫，亦為肺部之引經(jīng)。李立華等[15]運用加味桔梗湯治療腰部麻醉術(shù)后便秘取得滿意療效。鄭豐杰等[16]通過造模發(fā)現(xiàn)，加味桔梗湯可改善便秘小鼠腸道傳輸功能，其機制可能與調(diào)節(jié)肺、腸組織中神經(jīng)肽(neurokinin A，NKA)、VIP的含量有關(guān)。

3.2 培土生金治虛秘肺氣不足，大腸傳導(dǎo)無力則糟粕內(nèi)停，患者見神疲乏力，短氣聲怯，大便并不干燥，但排便無力，每臨廁虛坐努責(zé)，常自汗出，多見于年老體弱之人，故治療上切勿純用攻下治法，用之則邪未去，氣愈傷。應(yīng)當(dāng)塞因塞用，以補開塞。江蘇省名中醫(yī)谷云飛教授[17]治療此類便秘重視補脾為先，兼顧補肺。脾胃為氣血生化之源，后天之本，氣不足則脾胃失健運，治療當(dāng)培土生金，以枳術(shù)丸為主，益氣健脾，配伍黨參、黃芪補益肺氣，升麻升清降濁。白術(shù)為健脾第一要藥，配伍枳實可明顯改善STC患者臨床癥狀及生活質(zhì)量[18]。另有研究表明，大劑量枳術(shù)煎劑(枳實30 g，生白術(shù)70 g)可有效提高大鼠結(jié)腸活性炭推進(jìn)率，對腸道傳輸功能影響最大[19]。

3.3 清肺瀉熱治熱秘肺熱壅盛，下移大腸，耗氣傷津，腸道失潤；大腸熱盛，燥屎內(nèi)結(jié)?；颊甙l(fā)熱面赤，咳嗽咯痰，色黃質(zhì)稠，口干口臭，兼見脘腹脹滿拒按，大便干結(jié)難下，治療當(dāng)清熱瀉肺，兼泄陽明腑實，代表方劑為吳鞠通之宣白承氣湯，方中石膏清瀉肺熱，大黃通腑瀉下；熱邪郁肺，灼津成痰，則配伍瓜蔞、杏仁宣肺化痰。臨床運用當(dāng)配伍桔梗、黃芩、梔子、升麻、生地黃等清熱藥物。黃芩性味苦寒，歸肺、胃、心、肝、大腸經(jīng)，清熱瀉火、燥濕解毒?！侗静輩R言》云：“黃芩，氣清而親上，味重而降下，此劑味雖苦，而有泄下之理。”《癥因脈治·內(nèi)傷便秘》記載：“積熱便秘之治，肺熱下移大腸，清肺飲”。探究其因，乃肺熱移于大腸，肺熱得清，上源熱自清，下源火自除，火去腑氣自通。李艷梅等[20]運用加減宣白承氣湯治療肺熱腸燥型便秘療效確切，且無不良反應(yīng)。

3.4 養(yǎng)肺滋陰治燥秘肺陰不足，腸燥津虧，腸道失潤，大便干結(jié)?；颊吒煽壬偬担睙岜I汗，咽干口燥，大便秘結(jié)，燥如羊屎，艱澀難下?！妒颐劁洝ご蟊阍锝Y(jié)》曰：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？”治療當(dāng)養(yǎng)陰潤肺，增液行舟。全國名老中醫(yī)朱秉宜教授根據(jù)臨床經(jīng)驗自創(chuàng)陰虛腸燥便秘經(jīng)驗方—通便湯[21]。全方以增液湯增水行舟，配伍沙參、麥冬滋養(yǎng)肺陰；火麻仁、杏仁、桃仁潤腸通便。同時方中加入白術(shù)、枳殼等補氣行氣之藥，以期達(dá)到水升舟行之效。

4 小結(jié)

基于肺與大腸相表里理論從肺論治腸病，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治兩大特點。但是從“魄門亦為五臟使”和“便不通者，由三焦五臟不和……故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也”可以看出，便秘病位雖在腸，與五臟息息相關(guān)，故治療不應(yīng)拘泥于某一臟腑病變，便秘日久，必涉他臟，需仔細(xì)斟酌。另外腸病治肺的作用機制仍不明確，有待進(jìn)一步深入研究。