汪志偉，段軍，侯文肖，陳晴晴

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2.北京中日友好醫(yī)院，北京 100029

腦卒中又稱腦血管意外(cerebral vascular accident，CVA)，是由于腦部血管突然破裂或者因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。筆者通過臨床觀察及閱讀文獻發(fā)現，腦卒中患者胃腸功能障礙的發(fā)生率極高，而胃腸功能障礙又可以進一步加重腦卒中病灶的發(fā)展。因此，調節(jié)改善胃腸功能障礙在腦卒中患者治療及恢復中的作用不容忽視。本文旨在從中醫(yī)病因、病機角度探討腦卒中患者胃腸功能障礙發(fā)病機制，進而為中醫(yī)治療腦卒中胃腸功能障礙提供相關理論依據。

1 中醫(yī)對腦與胃腸關系的認識

腦與胃腸道的關系一直是現代醫(yī)學的研究重點?，F代醫(yī)學主要從腦-腸軸及腸道菌群等方面闡述了二者之間的關系，建立了較為完善理論系統(tǒng)。中醫(yī)臨床雖然有關于二者相互聯系的應用，但二者之間中醫(yī)相關性卻缺乏詳細論述?！鹅`樞·動輸》提到：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦。”本文將從氣機相交、經絡相連、高下相因等三方面簡單闡述腦與胃腸之間的關系。

1.1 氣機相交《素問·五臟別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。此不能久留，輸瀉者也?！焙笫狸P于二者的認識眾說紛紜，但多據此演變而來。筆者比較贊同“此受五臟濁氣”應接于“名曰奇恒之府”之后這種錯簡主張[2]，更改位置之后，不僅行文格式對仗更加工整，也進一步明確了腦與胃腸之間的功能特點：腦為奇恒之腑，受五臟濁氣，藏而不瀉；胃腸屬六腑，瀉而不藏。又《素問·五臟別論》 謂：“五臟者，藏精氣而不瀉也?！惫士衫斫鉃槠婧阒邮芪迮K濁氣(此濁氣指五臟精微之氣)涵養(yǎng)，藏而不瀉；傳化之府接受五臟濁氣(此濁氣指五臟糟粕)，瀉而不藏。由此可見，五臟化生的精濁之氣通過五臟、奇恒之府、傳化之府循環(huán)營養(yǎng)周身，最終代謝后排出體外。這種周而復始的身體循環(huán)將腦與胃腸緊密聯系在一起。

1.2 經絡相連脾胃之氣，行于一身上下內外，如天地之氣，無處不周，故能生化萬物也……其清中之悍者，循咽喉直上，沖頭入腦，出額下面，合陽明經，入于頸旁人迎之脈而下行，明確指出了脾胃之氣循經入腦?！稏|垣試效方》曰：“足陽明之別絡于腦?！薄鹅`樞·經脈》曰：“手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口……上挾鼻孔。”手陽明絡脈上曲頰偏齒，其別者，入耳，合于宗脈，均指出腦與胃腸通過經絡聯系貫通，相互影響。

1.3 高下相因腦為元神之府，其位最高，清靈之處，通七竅，藏腦髓，是人體生命活動的主宰。腦神調節(jié)支配胃腸功能，腦神健旺，思想開朗，脾胃運化有序，則腸道傳化正常[3]。而髓脈又依靠水谷精微濡養(yǎng)，《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓?！薄饵S帝內經》中早就有脾胃為后天之本、氣血生化之源的理論，氣血足可養(yǎng)腦榮腦、化髓充腦，又因脾胃為氣機樞紐，升清降濁?！镀⑽刚撽庩柹嫡摗吩疲骸霸谌藙t清濁之氣皆從脾胃出……水谷之精氣也……元氣也?！逼⑸尻柹线_榮腦，胃降濁陰不擾清竅，腸道傳化糟粕則腑氣暢通[4]，二者高下相因，神清氣使，生化有源，升降有序，病無所生。

2 腦卒中患者胃腸功能障礙發(fā)病機理

腦卒中屬中醫(yī)學“中風”范疇。絡脈空虛，風邪乘虛入中。關于中風劉河間力主“心火暴盛”；李東垣提倡“正氣自虛”；朱丹溪主張“濕熱生痰[5]”；明清時期有學者提出“中風非風，內傷積損”的觀點；王永炎認為，中風責之于風、火、痰、氣、血；徐景藩主張以風、痰、血瘀為主[6]；陳江寧[7]認為“氣血逆亂，腦脈閉阻”為中風的基本病機。綜上，歷代醫(yī)家對中風病因病機的認識難以統(tǒng)一，但總不離風、火、痰、瘀、虛之類。筆者認為，虛為中風病之本，風、火、痰、瘀為主要病理因素。

腦為人體之首，主持人體精神、意識等全身活動，生理上腦神調節(jié)支配胃腸道的正常功能，腦神健旺，脾胃升降有序，腸道傳化功能正常。然素體虛弱之人感邪后易形成風、火、痰、瘀等病理因素，腦絡受損，發(fā)為卒中，腦神失健，氣機逆亂，或升之運動太過，或降之運動不及，終致脾胃樞紐運化作用紊亂；中焦氣機升降失常，氣血津液化生、輸布障礙，致痰、火、瘀形成；反之痰、火、瘀等病理因素作用于人體，又進一步影響氣機，二者互為因果，導致中焦樞機不利，清氣不能上升，濁氣不能下降，影響脾胃升清降濁。此外，腦卒中所產生的痰、火、瘀等病理因素亦會困擾脾胃，壅滯腸道而繼發(fā)胃腸功能障礙。

3 腦卒中胃腸功能障礙病因病機

3.1 虛為病之本腦卒中病之本在于虛，歷代醫(yī)家對此多有論述。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！崩顤|垣提倡“正氣自虛”；張景岳責之“內傷積損”，近現代諸多學者[8-11]亦認為脾胃虛弱，后天失養(yǎng)是中風病機關鍵。沈金鰲在《雜病源流犀燭》亦言：“中風，內乘虛而為病也，向來東垣主虛，而河間則主火，丹溪則主痰，似乎各異，不知惟虛也，故無根之火發(fā)焉；惟虛也，逆上之痰生焉?！惫世顤|垣舉其本，劉河間、朱丹溪各舉其標，未有痰與火之發(fā)，不由于虛者也……曰火、曰痰，總由乎虛，虛固為中風之根也?，F代研究認為，腦卒中尤其是缺血性腦卒中，從發(fā)病人群來看，以中老年人居多，50歲以上發(fā)病人群占總數的79.5%～81.6%[12]，符合“年四十而陰氣自半”“上氣不足，腦為之不滿”等觀點。脾為后天之本，中央土灌四傍，脾土虧虛，肺失土養(yǎng)，致木失金制，恣生燥火，反侮肺金，腎水乏源，心火亢盛；則相火、君火、肝火上炎[13]，或煉液為痰瘀，或挾氣血上逆，或擾亂氣機，終致大腦功能失司，中風即成矣。因此，腦卒中患者多有一定程度的脾胃虧虛，致使氣機運化失司，胃腸功能調節(jié)出現障礙，臨床多見腹脹、營養(yǎng)不耐受、食欲差、大便異常等癥狀。

3.2 風、火、痰、瘀等為主要病理因素腦卒中患者后天虧虛多表現為氣血虧虛，氣虛無力推動血、津液等物質運行?！夺t(yī)林改錯》云：“半身不遂，虧損元氣，是其本源……元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蔽迮K氣虛則血液的運行失去心氣推動，肺氣朝百脈，脾氣固攝，肝氣疏泄，腎氣溫煦而出現氣血運行障礙，導致痰濁、瘀血阻于腦絡，形成腦卒中[14]。現代流行病學資料顯示，中風急性期病理因素有痰、火、瘀、氣、毒，且血瘀和痰濁證在中風病證候分布中占有重要地位，是中風急性期兩大主要病理因素?！睹麽t(yī)雜著》[15]亦云：“所以古人論中風偏枯麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言，言論其病根源，以血病痰病為本也?！本弥龆?，肝陽上亢；又因氣血虧虛，無力抵御外邪，虛邪賊風易乘虛而入；火熱、風邪附于痰瘀之上，是腦卒中發(fā)展的推動力?！睹麽t(yī)指掌》言：“有病風者，非風也，皆有濕生痰，痰生熱，熱生風?！蹦X卒中后常形成風、火、痰、瘀等病理因素，困擾脾胃，腑實內阻，氣機不通，郁而化火，可成胃腸積熱之證；痰熱灼傷陰液，又可致胃陰不足[16]；痰瘀積滯胃腸，阻滯中焦，影響脾胃運化，可見便秘、口干、不思飲食等；風、火、痰、瘀等相互搏結，又可損傷胃絡，迫血妄行，可見吐血、便血等。

3.3 氣機逆亂為主要病機氣機逆亂是量變到質變的過程，為腦卒中發(fā)病的啟動因素，亦是病勢轉歸的關鍵?！端貑枴ふ{經論》云：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死?！闭f明氣機升降失調、升之太過、降之不及、氣血逆亂、阻滯經絡、蒙蔽清竅而發(fā)中風[17]。氣機失常時，五臟六腑升降失調，功能異常，進而產生風、火、痰、瘀等病理產物；氣機逆亂，邪隨氣動，導致風、火、痰、瘀之邪阻塞經絡或氣血津液運行輸布失調，最終導致腦脈閉阻或腦脈失養(yǎng)，發(fā)為腦卒中。《醫(yī)學求是》認為：“臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋；降則賴胃氣之右轉也。”脾胃為氣機升降之樞紐，氣機逆亂可起于脾胃，反之亦影響脾胃中樞氣機，腦卒中后氣機逆亂導致清氣不升，濁陰不降，打破了脾升胃降樞紐的動態(tài)平衡；小腸泌別清、降濁實，大腸傳化糟粕、吸收津液等功能失司則會出現嘔吐、腹脹、泄瀉、大便秘結等并發(fā)癥。

4 結語

腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與胃腸功能有直接關系，胃腸功能好壞也影響腦卒中的發(fā)展與預后。臨床中腦卒中患者胃腸功能障礙的發(fā)生率較高，胃腸功能障礙又進一步加重腦部病變。西醫(yī)認為，腦-腸軸是大腦與胃腸道之間相互聯系的雙向應答體系，是腦和大腸之間的復雜神經體液通信網絡[18]，通過腦-腸軸的雙向調節(jié)，來自大腦的信號可以影響胃腸道的運動、感覺和分泌方式；同時來自胃腸道的內臟信息也可以反饋影響大腦功能[19]。腸道微生物群在大腦與胃腸之間的交流中也扮演重要角色，甚至形成了菌群-腦-腸軸的概念[20]，腸道菌群的變化可以影響大腦正常的生理和行為習慣[21]，通過調節(jié)腸道內細胞分泌物質，直接作用于神經系統(tǒng)，實現腦和胃腸之間的信息交流[22]。中醫(yī)認為，虛為腦卒中發(fā)病之本，進而產生風、火、痰、瘀等病理因素，這些病因病機均可影響胃腸功能。氣機逆亂為腦卒中發(fā)生的主要誘因，亦是胃腸功能障礙的重要影響因素；正氣虛衰、氣機逆亂、痰瘀阻滯等原因發(fā)生腦卒中時，其病理產物會侵犯胃腸，引起胃腸的損傷，導致胃腸功能障礙，加劇精微不足，正氣虛衰，痰瘀生成增多，最終導致惡性循環(huán)[23]。腦與胃腸在生理病理上相互聯系、相互影響，歷代醫(yī)家關于腦卒中的病因病機及預后的研究頗多，卻未就腦卒中的并發(fā)癥，尤其是胃腸功能障礙的相關發(fā)病機理予以進一步探討，治療上更較少從腦與胃腸聯系上綜合考慮，大多只是針對胃腸功能障礙的臨床表現對癥治療。西醫(yī)從腦-腸軸及腸道微生態(tài)方面探討二者之間的聯系[24]，故治療也多采用抑酸護胃、促進胃腸動力、調節(jié)腸道菌群等支持療法，但對部分危重患者而言，西醫(yī)治療效果有限，且反復大量用藥會增加肝腎毒性，患者的依從性也較差。今后，應從中醫(yī)相關病因病機方面探討二者之間的聯系，尋求規(guī)范的中醫(yī)治療思路與方法，發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢。