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        從三焦辨證論治干燥綜合征*

        2021-04-18 00:04:50趙言鵬白健王仁一高揚王西西楊征征韓曉晨王海隆
        河南中醫(yī) 2021年5期
        關鍵詞:水液中焦三焦

        趙言鵬,白健,王仁一,高揚,王西西,楊征征,韓曉晨,王海隆

        1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550025; 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100000;3.北京市豐盛中醫(yī)骨傷??漆t(yī)院,北京 100033; 4.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700

        干燥綜合征(Sjogren′s syndrome,SS)是一種以侵犯外分泌腺,尤其是淚腺、唾液腺為主的自身免疫性疾病[1],其臨床表現(xiàn)主要為口、眼干燥。SS好發(fā)于50歲左右女性[2],SS的發(fā)病率在我國約為0.3%~0.7%[3]。西醫(yī)多采用輔助性質的治療,雖然可緩解SS臨床癥狀但并不能阻止疾病進程,且不良反應多[4]。筆者從三焦辨證論治SS,以期對SS的中醫(yī)治療提供更多思路。

        1 中醫(yī)對SS的認識

        中醫(yī)學中沒有SS病名,但古代文獻對“燥”有很多相關描述,《素問》云:“燥勝則干”“燥性干澀,易傷津液”,表明燥勝則易傷陰,損傷津液?!秱摫局肌吩疲骸案稍镎?,邪熱傷津也?!闭J為本病是熱盛傷津,津傷而為燥。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中說:“燥勝則干……上下中外前后,各為病所。”說明“燥”病因多種多樣,可因其病位不同而有不同的病因病機[5]。劉完素《素問玄機原病式》載:“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥。”其與SS在臨床中口、眼干燥,毛發(fā)不榮、皮膚干澀等癥狀一致。葉天士、吳鞠通等認為,內燥多指內傷津血干枯之證,燥邪有入上、中、下三焦之分[6]。

        國醫(yī)大師路志正將SS命名為“燥痹”,并指出其主要為陰血虧虛,津枯液涸[7]。閻小萍認為,本病以陰虛為本,燥熱為標,風、寒、濕氣亦可與燥合,痹阻脈絡,病位主要在腎、肝,兼及肺、脾、胃、心等臟腑[8]。馮興華認為,本病陰液不足,臟腑器官失其濡養(yǎng)為該病主要病機,以陰虛為本,燥熱為標,日久津傷氣耗,血行滯澀而成瘀[9]。目前,中醫(yī)治療該病常使用養(yǎng)陰生津法,但部分患者臨床療效欠佳。

        2 三焦與SS

        陰精是維持人體生命活動的基本物質,包括津液、血、水谷精微、五臟精華等。若陰精不足則為陰津虧虛,常見于SS[10]。SS臨床表現(xiàn)有口、眼干燥等,其根本是陰津虧虛,而水液輸布失調是其重要發(fā)病因素[11]。三焦是氣血津液的通道,氣血津液通過三焦這個通道,將各種精華營養(yǎng)物質輸送到五臟六腑以濡養(yǎng)臟腑器官。三焦通暢則氣血流暢,津液疏通,滋養(yǎng)機體皮膚及筋骨,通調腠理等。若三焦不通,氣血水運行受阻,水液代謝失調,津液輸布失司不能上承,五官九竅失于濡養(yǎng)而致口干、眼干、皮膚干等一系列SS臨床表現(xiàn)。氣機受阻,則氣虛氣滯,產生乏力的癥狀。SS患者常有口渴癥狀,大量飲水仍自覺口渴,舌象為舌燥津少,這與三焦水液代謝通路不暢有關[12]。

        SS起因不同,病因多樣,五臟病變皆可發(fā)為此病,其病理變化應從多方面綜合考慮。因此,從三焦理論辨析SS病因病機,根據(jù)氣血水通利與否、三焦功能是否正常來綜合判斷。

        2.1 三焦辨證與SS上焦發(fā)病,病位在心肺,主要在肺。肺為嬌臟,喜潤惡燥,若天氣肅而生燥,燥邪易損上焦肺陰,若燥邪留存或燥邪過勝,入里化熱,煎灼津液發(fā)為此病。肺在竅為鼻,門戶為喉,在體合皮,而心在竅為舌,門戶為口,因此,上焦有燥在SS中常表現(xiàn)為口、鼻、咽、舌、皮膚皆干燥,伴有干咳。

        中焦發(fā)病,則為脾胃。脾胃是人體氣機升降的樞紐,若氣機升降失司,中焦氣化失常,導致津液布散失責。《脾胃論》云:“氣少則津液不行”“氣為充身之物,表里遂通”,李東垣曰:“氣少作燥,甚則口中無涎”,氣可貫通人身內外,氣足則運化水液有常,水道自利,將水液布散全身。脾胃是后天之本,若飲食不節(jié),傷于脾胃,使氣血生化無源,氣機受阻,水津不布,痰濕內生,氣滯痰郁日久,生熱化燥傷津而發(fā)病[13]。若過食辛辣香燥,積熱于脾胃,形成陽明燥熱,耗損津液,久之脾胃陰虛。胃主收納,脾主運化,水谷精微在胃中腐熟,經脾升清,布散精微,因此,若中焦不通,精微不能上榮,全身失于營養(yǎng),日久皮膚干燥,口眼干澀。因脾胃的生理特性,中焦發(fā)病在SS中除了干燥的表現(xiàn)外,常伴有納差、噯氣、乏力等。

        下焦發(fā)病,則在肝腎。肝在竅為目,主一身之氣,若情志不達,肝郁氣滯,則導致三焦氣化失司。腎為先天之本,為氣之根。若先天稟賦不足,素體陰虛,則發(fā)為此病,《素問·金匱真言論》云:“夫精者,生之本也?!毕忍旆A賦不足素體陰虛者,津液生化無源。腎主水,為一身陰液之根本,可使清者升騰,上榮頭面,使臟腑筋脈得以滋養(yǎng)[14]。肝腎同源,津血互相滋生,肝腎之陰充足方能生唾、潤目,若下焦肝腎不足,津血虧虛,則易出現(xiàn)口干眼澀、氣短、乏力、出血等癥狀。

        人體為有機整體,因此從三焦辨證論治SS,亦要有整體觀念。上焦、中焦肺胃之陰有賴于下焦肝腎先天之陰培補,下焦肝腎之陰有賴于上焦、中焦肺胃之陰滋養(yǎng),肺胃陰傷易傷及腎陰,肝腎不足必然累及其他臟腑[15]。如上焦肺屬金,下焦腎屬水,金水相生,腎水充足,則隨三焦通道上潤于肺。肺陰充足,則肺陰隨三焦通道下輸于腎。肺為水之上源,腎主水,肺主行水而通調水道,水液經肺宣發(fā)肅降,可使精微津液布散于全身各個組織器官,腎氣化、升降水液,使清者升騰,上榮頭面,使臟腑筋脈得以滋養(yǎng)[16]。因此,從三焦辨證論治SS應分辨主次,合而兼顧。

        2.2 三焦氣化與SS三焦概念最早出自《黃帝內經》,《靈樞·本輸》稱三焦為“孤腑”,《類經》云:“三焦者……包羅諸臟,一腔之大腑也”?!端貑枴れ`蘭秘典輪》載:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,《靈樞·五癃津液別》曰:“水谷皆入于口,其味有五,各注其海,津液各走其道,故三焦出氣,以溫分肉,充皮膚,為其津,其流而不行者為液?!标U明了只有三焦通利,津液才能到達相應部位,發(fā)揮其滋潤濡養(yǎng)作用,這都說明三焦在津液的運行和代謝中具有重要作用。

        《難經》曰:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣”?!吨胁亟洝份d:“總領五臟六腑、營衛(wèi)經絡、內外左右上下之氣也,三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,榮左養(yǎng)右,導上宣下,莫大于此者也?!庇纱丝梢?,三焦主持諸氣,總司人體氣機和氣化,是氣升降出入的通道,又是氣化的場所。說明三焦的功能主要是主持諸氣和津液運行,以主持諸氣為重,氣行則水行,三焦主持諸氣功能的正常是津液輸布正常的前提,所以三焦在治療津液代謝失常的干燥綜合征中具有重要意義。

        三焦與SS的發(fā)病主要有兩方面的關系,一是三焦的氣化功能減弱。《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,是對三焦功能的具體描述,上焦如霧是氣血津液的布散過程,中焦如漚是是氣血津液代謝的初始,下焦如漚是氣血津液排泄過程[17]。因此,若三焦氣化功能減弱,會導致氣血津液的布散代謝等功能失常,從而導致SS發(fā)生?!鹅`樞·決氣》曰:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉,是為氣”,若上焦布散津液功能失常,導致津液不能正常到達所需臟腑導致SS,常伴有皮膚、毛發(fā)干燥,胸悶憋氣、短氣乏力等癥狀,治宜開宣上焦,宣肺利水,布散津液。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“中焦亦并胃中,此所受氣者,泌糟粕、蒸津液、化其精微”,由此可見,中焦是津液精微產生的地方,若中焦產生津液精微功能減弱,則津液生化無源,這也是導致SS的原因。《靈樞·九針論》曰:“下焦溢為水”,下焦功能減弱,則水液代謝功能減弱,積聚為水液,反過來影響津液輸布,導致SS,治療應溫陽利水,加強津液代謝。

        二是三焦通道不暢,氣血、痰飲等阻滯,津液運行道路受阻,導致SS發(fā)生?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,三焦病則水液代謝不利,疏布失調,水液停滯,聚而成痰[18],此種情況導致的SS應化痰利水,暢達三焦道路。三焦通路被瘀血阻滯[19],三焦為氣血津液通道,若瘀血阻滯三焦道路,影響津液正常輸布,導致SS,治療應活血化瘀,調暢三焦。三焦為氣道,主持諸氣,氣行則水行,若三焦氣滯,津液不能正常代謝,進而導致SS,治療應行氣利水,疏通氣道,保證津液的正常代謝。

        3 三焦理論指導SS的治療

        中醫(yī)學認為,陰虛津虧、燥熱內蘊為該病病機,以養(yǎng)陰清熱生津法為主治療SS是目前使用頻率最高、療效最好的中醫(yī)治法[20]。在養(yǎng)陰生津的基礎上,以玄麥甘桔湯為主方,根據(jù)三焦氣化與津液運行的關系,對SS進行治療。

        上焦主“心肺之病”,可選玄參、麥冬、知母、竹葉、蘆根以清肺熱,滋生陰液,培養(yǎng)肺陰,以潤肺燥。中焦主“脾胃之病”,可選玄參、麥冬、生地黃以滋陰增液,黃芪、山藥等補氣之品,助益脾胃健運。下焦主“肝腎之病”,以滋養(yǎng)肝腎為主,可選封髓丹補益肝腎。

        三焦氣化功能降低,如上焦失宣,導致津液不能正常輸布,則開宣上焦,用桔梗、麻黃、紫蘇等,中焦津液化源不足,導致津液虧損,采用炙黃芪、炙甘草、山藥等補養(yǎng)中焦,使津液產生有源,下焦代謝失常,水液阻滯,則用白術、茯苓、澤瀉、豬苓等利水。三焦通道受阻,如痰飲阻滯,則用陳皮、桔梗、竹茹等化痰,豬苓、茯苓、蘆根等利水,如瘀血阻滯,則加赤芍、牡丹皮、桃仁等活血化瘀,若氣滯,則加陳皮、厚樸、木香等理氣。

        4 典型病案

        患者,女,58歲,2018年4月26日初診。SS病史5年,伴有白細胞、血色素、血小板下降、肺間質纖維化,口、眼干,進食困難,多個牙齒脫落,乏力,關節(jié)痛,雙小腿紫癜。在某醫(yī)院風濕免疫科長期治療,使用激素、硫酸羥氯喹等藥物,病情得不到有效控制。就診時患者已自行停藥一年,訴外院查(未見檢驗單)血紅蛋白101.0 g·L-1,刻下癥見:口干、眼干、進食困難、干咳,偶有乏力,二便調,舌紅無苔有裂紋,脈沉。四診合參辨證為陰虛津虧,燥熱內蘊,治以養(yǎng)陰清熱。方用玄麥甘桔湯加減。具體處方如下:玄參10 g,麥冬15 g,桔梗12 g,生甘草10 g,石斛15 g,生地黃10 g,牡丹皮12 g,赤芍12 g,淡竹葉 6 g,通草 10 g,鮮蘆根10 g,鮮茅根10 g,仙鶴草 12 g,雞血藤15 g。14劑,水煎服,日1劑。囑其復查血常規(guī)、肝腎功、ANA抗體譜等指標。

        二診:2018年5月13日。服上藥14劑后患者雖仍有口干、眼干、乏力,但自訴癥狀大為改善。舌紅無苔有裂紋,脈沉。CT示:雙下肺間質變,心臟超聲:三尖瓣輕度返流。考慮患者SS診斷明確,伴肺間質纖維化及低氧血癥等,建議患者中西醫(yī)結合治療,患者因畏懼激素不良反應,與患者反復溝通仍拒絕使用,繼續(xù)予中藥治療。前方去通草加生黃芪30 g,當歸12 g,阿膠10 g,14劑,日1劑,水煎服。

        三診:2018年6月10日?;颊叻蒙戏胶蟀Y狀明顯改善,口干減輕,但仍有雙小腿紫癜、乏力、氣短等癥狀,舌紅無苔有裂紋,舌根略膩,脈沉細。方用黃芪赤風湯合封髓丹加減,具體處方如下:生地黃15 g,玄參15 g,麥冬15 g,鹽黃柏12 g,鹽知母12 g,砂仁6 g,石斛15 g,生黃芪30 g,赤芍8 g,防風6 g,仙鶴草12 g,生甘草10 g。14劑,日1劑,水煎服。囑其下次復診復查血常規(guī)。

        四診:2018年7月21日?;颊呖诟?、乏力癥狀基本消失,紫癜明顯減少,偶有干咳,舌紅苔薄,脈沉弱?;颊咦杂X無明顯不適而已停藥20 d。服藥鞏固療效:生黃芪30 g,赤芍10 g,防風6 g,北沙參10 g,麥冬10 g,太子參10 g,五味子5 g,玉竹10 g,蒲公英15 g,連翹10 g,魚腥草15 g,生甘草10 g。14劑,日1劑,水煎服。

        按語:“年過四十,陰氣自半”,該患者為中年女性易陰虛火旺,受燥熱邪氣侵襲。本病初診時表現(xiàn)為陰虛津虧,燥熱內蘊,故以玄麥甘桔湯[21]為基礎方,治宜養(yǎng)陰清熱。方中玄參味苦、性微寒,清熱解毒,具有滋陰潤肺作用;麥冬味微苦、性微寒,可養(yǎng)陰生津,《本草備藥》云:“麥門冬,清補肺心,瀉熱潤燥”;桔梗可宣肺、祛痰、利咽;生甘草可潤肺止咳,瀉火解毒。四藥合用,共奏清熱解毒、滋陰潤燥之效,用于本病陰虛燥熱,方證相符。加竹葉、蘆根、清上焦心肺之火,加石斛滋胃腎中焦、下焦之陰?;颊呋加凶像?,熱灼血液,煎熬為瘀血,阻滯三焦通路,以至津液不能運行,加牡丹皮、赤芍起清熱涼血活血,加雞血藤、仙鶴草活血,暢達三焦道路。全方合用清三焦熱,養(yǎng)三焦陰,通利三焦,使津液產生和輸布正常。二診,患者癥狀緩解,《景岳全書》云:“蓋燥勝則陰虛,陰虛則血少”,考慮患者貧血狀態(tài),加當歸補血湯,于原方去通草加生黃芪,黃芪補中焦,使津液化生有源,當歸、阿膠補血滋陰,全方養(yǎng)陰清熱,補血生津,通利三焦。三診,患者紫癜、乏力、氣短,舌根膩,脈沉弱。本病病程綿延,常初病于肺胃氣陰不足,久則累及腎陰,津液生化無源,以黃芪赤風湯大補元氣,益氣活血,補益中焦,疏通三焦道路,以封髓丹益陰降火,滋養(yǎng)下焦腎陰?!夺t(yī)林改錯》載黃芪赤風湯:“能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活?!秉S芪大補元氣,鼓舞一身氣機,氣旺血行;赤芍清熱涼血活血;防風為“風中之潤劑”,可除虛勞煩熱。合封髓丹以益陰降火,封髓丹載于《御藥院方補虛門》,“封髓丹降心火,益腎水”。方中黃柏味苦入心,稟天冬寒水之氣而入腎,砂仁納五臟之氣而歸腎,甘草調合諸藥,兼以伏火,三才合用則心腎相交,治療本病陰虛火旺之證[22]。再加生地黃、玄參、麥冬、石斛以養(yǎng)肺胃之上中下三焦之陰;生地黃清熱涼血,滋腎壯水,滋養(yǎng)五臟陰氣;仙鶴草收斂止血,治療紫癜。四診,諸癥好轉,復查血液恢復正常,因患者久病虛弱,以黃芪赤風湯補氣活血,調暢三焦,加五味子、太子參以補肺脾之陰;麥冬、玉竹滋肺胃上中二焦之陰而潤燥;連翹、蒲公英、魚腥草清上焦心肺之熱毒;北沙參甘寒滋潤,《本草綱目》云:“專補肺陰,清肺火”;甘草調和諸藥,緩和藥性。諸藥合用,共奏清三焦熱,養(yǎng)三焦陰,益氣養(yǎng)血活血,通利三焦之功。

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