趙言鵬，白健，王仁一，高揚(yáng)，王西西，楊征征，韓曉晨，王海隆

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100000；3.北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，北京 100033； 4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

干燥綜合征(Sjogren′s syndrome，SS)是一種以侵犯外分泌腺，尤其是淚腺、唾液腺為主的自身免疫性疾病[1]，其臨床表現(xiàn)主要為口、眼干燥。SS好發(fā)于50歲左右女性[2]，SS的發(fā)病率在我國約為0.3%～0.7%[3]。西醫(yī)多采用輔助性質(zhì)的治療，雖然可緩解SS臨床癥狀但并不能阻止疾病進(jìn)程，且不良反應(yīng)多[4]。筆者從三焦辨證論治SS，以期對SS的中醫(yī)治療提供更多思路。

1 中醫(yī)對SS的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中沒有SS病名，但古代文獻(xiàn)對“燥”有很多相關(guān)描述，《素問》云：“燥勝則干”“燥性干澀，易傷津液”，表明燥勝則易傷陰，損傷津液。《傷寒論本旨》云：“干燥者，邪熱傷津也?！闭J(rèn)為本病是熱盛傷津，津傷而為燥。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中說：“燥勝則干……上下中外前后，各為病所?！闭f明“燥”病因多種多樣，可因其病位不同而有不同的病因病機(jī)[5]。劉完素《素問玄機(jī)原病式》載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！逼渑cSS在臨床中口、眼干燥，毛發(fā)不榮、皮膚干澀等癥狀一致。葉天士、吳鞠通等認(rèn)為，內(nèi)燥多指內(nèi)傷津血干枯之證，燥邪有入上、中、下三焦之分[6]。

國醫(yī)大師路志正將SS命名為“燥痹”，并指出其主要為陰血虧虛，津枯液涸[7]。閻小萍認(rèn)為，本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，風(fēng)、寒、濕氣亦可與燥合，痹阻脈絡(luò)，病位主要在腎、肝，兼及肺、脾、胃、心等臟腑[8]。馮興華認(rèn)為，本病陰液不足，臟腑器官失其濡養(yǎng)為該病主要病機(jī)，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，日久津傷氣耗，血行滯澀而成瘀[9]。目前，中醫(yī)治療該病常使用養(yǎng)陰生津法，但部分患者臨床療效欠佳。

2 三焦與SS

陰精是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，包括津液、血、水谷精微、五臟精華等。若陰精不足則為陰津虧虛，常見于SS[10]。SS臨床表現(xiàn)有口、眼干燥等，其根本是陰津虧虛，而水液輸布失調(diào)是其重要發(fā)病因素[11]。三焦是氣血津液的通道，氣血津液通過三焦這個通道，將各種精華營養(yǎng)物質(zhì)輸送到五臟六腑以濡養(yǎng)臟腑器官。三焦通暢則氣血流暢，津液疏通，滋養(yǎng)機(jī)體皮膚及筋骨，通調(diào)腠理等。若三焦不通，氣血水運(yùn)行受阻，水液代謝失調(diào)，津液輸布失司不能上承，五官九竅失于濡養(yǎng)而致口干、眼干、皮膚干等一系列SS臨床表現(xiàn)。氣機(jī)受阻，則氣虛氣滯，產(chǎn)生乏力的癥狀。SS患者常有口渴癥狀，大量飲水仍自覺口渴，舌象為舌燥津少，這與三焦水液代謝通路不暢有關(guān)[12]。

SS起因不同，病因多樣，五臟病變皆可發(fā)為此病，其病理變化應(yīng)從多方面綜合考慮。因此，從三焦理論辨析SS病因病機(jī)，根據(jù)氣血水通利與否、三焦功能是否正常來綜合判斷。

2.1 三焦辨證與SS上焦發(fā)病，病位在心肺，主要在肺。肺為嬌臟，喜潤惡燥，若天氣肅而生燥，燥邪易損上焦肺陰，若燥邪留存或燥邪過勝，入里化熱，煎灼津液發(fā)為此病。肺在竅為鼻，門戶為喉，在體合皮，而心在竅為舌，門戶為口，因此，上焦有燥在SS中常表現(xiàn)為口、鼻、咽、舌、皮膚皆干燥，伴有干咳。

中焦發(fā)病，則為脾胃。脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，若氣機(jī)升降失司，中焦氣化失常，導(dǎo)致津液布散失責(zé)?！镀⑽刚摗吩?“氣少則津液不行”“氣為充身之物，表里遂通”，李東垣曰:“氣少作燥，甚則口中無涎”，氣可貫通人身內(nèi)外，氣足則運(yùn)化水液有常，水道自利，將水液布散全身。脾胃是后天之本，若飲食不節(jié)，傷于脾胃，使氣血生化無源，氣機(jī)受阻，水津不布，痰濕內(nèi)生，氣滯痰郁日久，生熱化燥傷津而發(fā)病[13]。若過食辛辣香燥，積熱于脾胃，形成陽明燥熱，耗損津液，久之脾胃陰虛。胃主收納，脾主運(yùn)化，水谷精微在胃中腐熟，經(jīng)脾升清，布散精微，因此，若中焦不通，精微不能上榮，全身失于營養(yǎng)，日久皮膚干燥，口眼干澀。因脾胃的生理特性，中焦發(fā)病在SS中除了干燥的表現(xiàn)外，常伴有納差、噯氣、乏力等。

下焦發(fā)病，則在肝腎。肝在竅為目，主一身之氣，若情志不達(dá)，肝郁氣滯，則導(dǎo)致三焦氣化失司。腎為先天之本，為氣之根。若先天稟賦不足，素體陰虛，則發(fā)為此病，《素問·金匱真言論》云:“夫精者，生之本也?！毕忍旆A賦不足素體陰虛者，津液生化無源。腎主水，為一身陰液之根本，可使清者升騰，上榮頭面，使臟腑筋脈得以滋養(yǎng)[14]。肝腎同源，津血互相滋生，肝腎之陰充足方能生唾、潤目，若下焦肝腎不足，津血虧虛，則易出現(xiàn)口干眼澀、氣短、乏力、出血等癥狀。

人體為有機(jī)整體，因此從三焦辨證論治SS，亦要有整體觀念。上焦、中焦肺胃之陰有賴于下焦肝腎先天之陰培補(bǔ)，下焦肝腎之陰有賴于上焦、中焦肺胃之陰滋養(yǎng)，肺胃陰傷易傷及腎陰，肝腎不足必然累及其他臟腑[15]。如上焦肺屬金，下焦腎屬水，金水相生，腎水充足，則隨三焦通道上潤于肺。肺陰充足，則肺陰隨三焦通道下輸于腎。肺為水之上源，腎主水，肺主行水而通調(diào)水道，水液經(jīng)肺宣發(fā)肅降，可使精微津液布散于全身各個組織器官，腎氣化、升降水液，使清者升騰，上榮頭面，使臟腑筋脈得以滋養(yǎng)[16]。因此，從三焦辨證論治SS應(yīng)分辨主次，合而兼顧。

2.2 三焦氣化與SS三焦概念最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本輸》稱三焦為“孤腑”，《類經(jīng)》云：“三焦者……包羅諸臟，一腔之大腑也”?！端貑枴れ`蘭秘典輪》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《靈樞·五癃津液別》曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出氣，以溫分肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液?！标U明了只有三焦通利，津液才能到達(dá)相應(yīng)部位，發(fā)揮其滋潤濡養(yǎng)作用，這都說明三焦在津液的運(yùn)行和代謝中具有重要作用。

《難經(jīng)》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣”?！吨胁亟?jīng)》載:“總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也。”由此可見，三焦主持諸氣，總司人體氣機(jī)和氣化，是氣升降出入的通道，又是氣化的場所。說明三焦的功能主要是主持諸氣和津液運(yùn)行，以主持諸氣為重，氣行則水行，三焦主持諸氣功能的正常是津液輸布正常的前提，所以三焦在治療津液代謝失常的干燥綜合征中具有重要意義。

三焦與SS的發(fā)病主要有兩方面的關(guān)系，一是三焦的氣化功能減弱。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，是對三焦功能的具體描述，上焦如霧是氣血津液的布散過程，中焦如漚是是氣血津液代謝的初始，下焦如漚是氣血津液排泄過程[17]。因此，若三焦氣化功能減弱，會導(dǎo)致氣血津液的布散代謝等功能失常，從而導(dǎo)致SS發(fā)生?！鹅`樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是為氣”，若上焦布散津液功能失常，導(dǎo)致津液不能正常到達(dá)所需臟腑導(dǎo)致SS，常伴有皮膚、毛發(fā)干燥，胸悶憋氣、短氣乏力等癥狀，治宜開宣上焦，宣肺利水，布散津液?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中，此所受氣者，泌糟粕、蒸津液、化其精微”，由此可見，中焦是津液精微產(chǎn)生的地方，若中焦產(chǎn)生津液精微功能減弱，則津液生化無源，這也是導(dǎo)致SS的原因?！鹅`樞·九針論》曰：“下焦溢為水”，下焦功能減弱，則水液代謝功能減弱，積聚為水液，反過來影響津液輸布，導(dǎo)致SS，治療應(yīng)溫陽利水，加強(qiáng)津液代謝。

二是三焦通道不暢，氣血、痰飲等阻滯，津液運(yùn)行道路受阻，導(dǎo)致SS發(fā)生?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦病則水液代謝不利，疏布失調(diào)，水液停滯，聚而成痰[18]，此種情況導(dǎo)致的SS應(yīng)化痰利水，暢達(dá)三焦道路。三焦通路被瘀血阻滯[19]，三焦為氣血津液通道，若瘀血阻滯三焦道路，影響津液正常輸布，導(dǎo)致SS，治療應(yīng)活血化瘀，調(diào)暢三焦。三焦為氣道，主持諸氣，氣行則水行，若三焦氣滯，津液不能正常代謝，進(jìn)而導(dǎo)致SS，治療應(yīng)行氣利水，疏通氣道，保證津液的正常代謝。

3 三焦理論指導(dǎo)SS的治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰虛津虧、燥熱內(nèi)蘊(yùn)為該病病機(jī)，以養(yǎng)陰清熱生津法為主治療SS是目前使用頻率最高、療效最好的中醫(yī)治法[20]。在養(yǎng)陰生津的基礎(chǔ)上，以玄麥甘桔湯為主方，根據(jù)三焦氣化與津液運(yùn)行的關(guān)系，對SS進(jìn)行治療。

上焦主“心肺之病”，可選玄參、麥冬、知母、竹葉、蘆根以清肺熱，滋生陰液，培養(yǎng)肺陰，以潤肺燥。中焦主“脾胃之病”，可選玄參、麥冬、生地黃以滋陰增液，黃芪、山藥等補(bǔ)氣之品，助益脾胃健運(yùn)。下焦主“肝腎之病”，以滋養(yǎng)肝腎為主，可選封髓丹補(bǔ)益肝腎。

三焦氣化功能降低，如上焦失宣，導(dǎo)致津液不能正常輸布，則開宣上焦，用桔梗、麻黃、紫蘇等，中焦津液化源不足，導(dǎo)致津液虧損，采用炙黃芪、炙甘草、山藥等補(bǔ)養(yǎng)中焦，使津液產(chǎn)生有源，下焦代謝失常，水液阻滯，則用白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓等利水。三焦通道受阻，如痰飲阻滯，則用陳皮、桔梗、竹茹等化痰，豬苓、茯苓、蘆根等利水，如瘀血阻滯，則加赤芍、牡丹皮、桃仁等活血化瘀，若氣滯，則加陳皮、厚樸、木香等理氣。

4 典型病案

患者，女，58歲，2018年4月26日初診。SS病史5年，伴有白細(xì)胞、血色素、血小板下降、肺間質(zhì)纖維化，口、眼干，進(jìn)食困難，多個牙齒脫落，乏力，關(guān)節(jié)痛，雙小腿紫癜。在某醫(yī)院風(fēng)濕免疫科長期治療，使用激素、硫酸羥氯喹等藥物，病情得不到有效控制。就診時患者已自行停藥一年，訴外院查(未見檢驗(yàn)單)血紅蛋白101.0 g·L-1，刻下癥見：口干、眼干、進(jìn)食困難、干咳，偶有乏力，二便調(diào)，舌紅無苔有裂紋，脈沉。四診合參辨證為陰虛津虧，燥熱內(nèi)蘊(yùn)，治以養(yǎng)陰清熱。方用玄麥甘桔湯加減。具體處方如下：玄參10 g，麥冬15 g，桔梗12 g，生甘草10 g，石斛15 g，生地黃10 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，淡竹葉 6 g，通草 10 g，鮮蘆根10 g，鮮茅根10 g，仙鶴草 12 g，雞血藤15 g。14劑，水煎服，日1劑。囑其復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、ANA抗體譜等指標(biāo)。

二診：2018年5月13日。服上藥14劑后患者雖仍有口干、眼干、乏力，但自訴癥狀大為改善。舌紅無苔有裂紋，脈沉。CT示：雙下肺間質(zhì)變，心臟超聲：三尖瓣輕度返流?？紤]患者SS診斷明確，伴肺間質(zhì)纖維化及低氧血癥等，建議患者中西醫(yī)結(jié)合治療，患者因畏懼激素不良反應(yīng)，與患者反復(fù)溝通仍拒絕使用，繼續(xù)予中藥治療。前方去通草加生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，阿膠10 g，14劑，日1劑，水煎服。

三診：2018年6月10日。患者服用上方后癥狀明顯改善，口干減輕，但仍有雙小腿紫癜、乏力、氣短等癥狀，舌紅無苔有裂紋，舌根略膩，脈沉細(xì)。方用黃芪赤風(fēng)湯合封髓丹加減，具體處方如下：生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，鹽黃柏12 g，鹽知母12 g，砂仁6 g，石斛15 g，生黃芪30 g，赤芍8 g，防風(fēng)6 g，仙鶴草12 g，生甘草10 g。14劑，日1劑，水煎服。囑其下次復(fù)診復(fù)查血常規(guī)。

四診：2018年7月21日。患者口干、乏力癥狀基本消失，紫癜明顯減少，偶有干咳，舌紅苔薄，脈沉弱?；颊咦杂X無明顯不適而已停藥20 d。服藥鞏固療效：生黃芪30 g，赤芍10 g，防風(fēng)6 g，北沙參10 g，麥冬10 g，太子參10 g，五味子5 g，玉竹10 g，蒲公英15 g，連翹10 g，魚腥草15 g，生甘草10 g。14劑，日1劑，水煎服。

按語：“年過四十，陰氣自半”，該患者為中年女性易陰虛火旺，受燥熱邪氣侵襲。本病初診時表現(xiàn)為陰虛津虧，燥熱內(nèi)蘊(yùn)，故以玄麥甘桔湯[21]為基礎(chǔ)方，治宜養(yǎng)陰清熱。方中玄參味苦、性微寒，清熱解毒，具有滋陰潤肺作用；麥冬味微苦、性微寒，可養(yǎng)陰生津，《本草備藥》云：“麥門冬，清補(bǔ)肺心，瀉熱潤燥”；桔梗可宣肺、祛痰、利咽；生甘草可潤肺止咳，瀉火解毒。四藥合用，共奏清熱解毒、滋陰潤燥之效，用于本病陰虛燥熱，方證相符。加竹葉、蘆根、清上焦心肺之火，加石斛滋胃腎中焦、下焦之陰?；颊呋加凶像埃瑹嶙蒲?，煎熬為瘀血，阻滯三焦通路，以至津液不能運(yùn)行，加牡丹皮、赤芍起清熱涼血活血，加雞血藤、仙鶴草活血，暢達(dá)三焦道路。全方合用清三焦熱，養(yǎng)三焦陰，通利三焦，使津液產(chǎn)生和輸布正常。二診，患者癥狀緩解，《景岳全書》云：“蓋燥勝則陰虛，陰虛則血少”，考慮患者貧血狀態(tài)，加當(dāng)歸補(bǔ)血湯，于原方去通草加生黃芪，黃芪補(bǔ)中焦，使津液化生有源，當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血滋陰，全方養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)血生津，通利三焦。三診，患者紫癜、乏力、氣短，舌根膩，脈沉弱。本病病程綿延，常初病于肺胃氣陰不足，久則累及腎陰，津液生化無源，以黃芪赤風(fēng)湯大補(bǔ)元?dú)猓鏆饣钛?，補(bǔ)益中焦，疏通三焦道路，以封髓丹益陰降火，滋養(yǎng)下焦腎陰。《醫(yī)林改錯》載黃芪赤風(fēng)湯:“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活。”黃芪大補(bǔ)元?dú)?，鼓舞一身氣機(jī)，氣旺血行；赤芍清熱涼血活血；防風(fēng)為“風(fēng)中之潤劑”，可除虛勞煩熱。合封髓丹以益陰降火，封髓丹載于《御藥院方補(bǔ)虛門》，“封髓丹降心火，益腎水”。方中黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，砂仁納五臟之氣而歸腎，甘草調(diào)合諸藥，兼以伏火，三才合用則心腎相交，治療本病陰虛火旺之證[22]。再加生地黃、玄參、麥冬、石斛以養(yǎng)肺胃之上中下三焦之陰；生地黃清熱涼血，滋腎壯水，滋養(yǎng)五臟陰氣；仙鶴草收斂止血，治療紫癜。四診，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查血液恢復(fù)正常，因患者久病虛弱，以黃芪赤風(fēng)湯補(bǔ)氣活血，調(diào)暢三焦，加五味子、太子參以補(bǔ)肺脾之陰；麥冬、玉竹滋肺胃上中二焦之陰而潤燥；連翹、蒲公英、魚腥草清上焦心肺之熱毒；北沙參甘寒滋潤，《本草綱目》云：“專補(bǔ)肺陰，清肺火”；甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。諸藥合用，共奏清三焦熱，養(yǎng)三焦陰，益氣養(yǎng)血活血，通利三焦之功。