倪炯臣,張偉
1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046; 2.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021
半夏為天南星科植物半夏Pinelliaternata(Thunb.)Breit.的塊莖?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載半夏的作用廣泛,對“傷寒,寒熱,心下堅,下氣,喉咽腫痛,頭眩胸脹,咳逆腸鳴,汗證”均有作用[1]。張壽頤言[2]:“半夏味辛能泄散,且多涎甚滑,而滑能降達(dá)逆氣”。半夏的作用可用散、降概括。半夏之辛可散氣,能入咽喉散結(jié)氣,入肺散逆氣,除煩嘔。半夏之辛可散風(fēng),善治風(fēng)痰,故可治中風(fēng)、小兒驚癇等風(fēng)證風(fēng)痰瘀阻證,半夏降泄,則氣降痰開、風(fēng)陽自熄。半夏之滑可降泄,胸脹、腸鳴、便秘者,非降泄不能開通;氣火上逆見汗出多者,半夏能抑而平之,達(dá)止汗功效;脈絡(luò)結(jié)滯所致癰腫,濕熱不通致萎黃者,亦是半夏滑、降功效的體現(xiàn)[3]。
脾主升清、胃主降濁,升降有序,則陰平陽秘。若胃氣不降,則濁氣上逆、氣化失司、升降逆反,可見嘔噦、噎膈、反胃、痞滿、脅脹、咳喘、眩暈、頭痛、驚悸等。李可在中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想臨床應(yīng)用中認(rèn)為,陽明之降是人身最大的降機(jī),也即胃氣之降是人身最大的降機(jī)[4]。半夏辛散、滑降,主降胃氣,胃氣得降,則諸氣皆降,中氣健運,氣機(jī)自轉(zhuǎn),一氣周流,陰平陽秘。
1.1 半夏的降機(jī)起點
1.1.1 始降于胃 仲景諸方中半夏不單獨使用,其基本組方為小半夏湯,見于《金匱要略·黃疸病脈證》和《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證》,方中半夏一升和生姜半斤相配伍,治療各種原因引起的嘔吐,也是治療嘔吐的基本方,后世以生姜炮制半夏制成姜半夏使用。半夏干姜散,以半夏與干姜各等分配伍,用以治胃中有寒、干嘔吐逆、吐涎沫者。大半夏湯,以半夏兩升與人參、白蜜相配伍,用半夏分陰陽、散逆氣,人參、白蜜補(bǔ)虛安中以補(bǔ)脾陽,脾健則升,胃健則降,升降得司,則谷下得通,治胃中虛冷同時兼有脾陽虛衰,食谷不消之朝食暮吐,或暮食朝吐。以上半夏均始降于胃。
1.1.2 始降于胸肺 《本草經(jīng)解》:“胸者肺之部也,脹者氣逆也?!盵5]《傷寒論》中的小陷胸湯治痰熱互結(jié)之結(jié)胸證,半夏(半升)、黃連、瓜蔞三藥合用,黃連苦寒瀉熱除痞,半夏辛溫化痰散結(jié),為辛開苦降之法,瓜蔞甘寒可通胸膈之痹,全方具有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功,現(xiàn)多用于咳嗽、急性支氣管炎、積聚、痞滿、胸膜炎等的治療[6]。瓜蔞薤白半夏湯主治胸痛徹背、心氣塞而不和,故用半夏逐痰飲而通胸陽?!短交菝窈蛣┚址健分械拈倨ぐ胂臏惼?、半夏各七兩組方,氣下而痰散于無形,使氣機(jī)暢達(dá),善治“肺胃虛弱,好食酸冷,寒痰停積,嘔逆惡心”[7]。該方為后世祛痰之基本方。《傷寒論》中的苓甘五味姜辛加半夏湯,用半夏半升與生姜、茯苓相配伍,又加細(xì)辛、五味子,可逐水飲、止咳滿,除支飲上沖,以治咳滿在上。以上半夏均始降于肺。
1.1.3 始降于咽喉 《金匱要略》中的半夏厚樸湯可行氣散結(jié)、化痰降逆,治婦人咽中如有炙臠。方中茯苓健脾利濕,半夏合厚樸、生姜、紫蘇降其逆而散其滯,上中二焦氣機(jī)升降有常則痰自消?!秱摗分械陌胂纳ⅲ胂?、炙甘草、桂枝等分為散,治以陰氣上沖而咽痛、喉痹,方中半夏、桂枝,降其沖逆,炙甘草緩其急迫?!秱摗分械目嗑茰?,治咽中傷、生瘡,不能語言,聲不出者,半夏滌痰散結(jié)、苦酒消腫斂瘡?!督饏T要略》中的麥門冬湯,麥冬、人參、粳米、大棗、甘草補(bǔ)中益氣源生津液,更加入辛溫滑降之半夏,滌飲通津,則逆止下氣而咽利,三焦通達(dá)。臨床中筆者常用半夏瀉心湯治療口腔潰瘍、口臭者頗為靈驗。以上半夏均始降于咽喉。
1.1.4 始降于腦竅 半夏白術(shù)天麻湯,出自清代程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》,主治痰厥頭痛、眩暈,“咳逆頭眩者,痰在肺,則氣不下降,氣逆而頭眩暈也”[8]。李杲曰:“太陰頭痛,必有痰也?!狈街幸园胂呐c天麻相配伍以祛風(fēng)化痰,與橘紅配伍以祛濕化痰,與茯苓、白術(shù)配伍健脾利水,諸藥合于炙甘草,則痰消水除而眩停、痛止?!稄埵厢t(yī)通》[9]中治“痰飲多汗,小便不利”,皆用半夏一升配伍生姜、茯苓,和胃止嘔、引水下行而治眩悸,現(xiàn)臨床常用該方治療水飲上逆之眩暈[10-11]?!鹅`樞·邪客》中的半夏秫米湯,半夏、秫米相配,用半夏化痰降逆,秫米利腸益氣,合用祛痰和胃、化濁寧神,達(dá)“通其道而去邪”功效,藥后“陰陽已通,其臥立至”,可治不寐。以上半夏均始降于腦竅。
1.2 半夏的降機(jī)終點
1.2.1 降止于無形 凡嘔吐而腸鳴下利、心下痞皆可用半夏瀉心湯,方中半夏、黃芩、黃連為核心,半夏半升重通降,黃芩、黃連清上、中、下三焦之濕熱,能除熱消痞,姜草棗參補(bǔ)中益氣,全方辛開苦降,寒熱并調(diào),補(bǔ)瀉同施。此降機(jī)路線起于胃,經(jīng)腸,終點在于降逆氣散于無形,則上嘔、中痞、下利皆除。小柴胡湯,柴胡主升、半夏主降,二藥一升一降,與諸藥相合和解少陽。圣散子為治寒濕疫的通用方,方中石菖蒲、半夏、厚樸、枳殼配伍,能開脾胃之結(jié),合用則可分消濕邪,針對濕邪阻于脾胃、四肢、腸道、腦竅均有良效。五積散為陰陽表里之通劑,其中陳皮、半夏行逆氣而除痰,諸藥合用,能袪除表里、氣血之寒濕,共奏散寒祛濕、理氣化痰之功。此均為散邪于無形。
1.2.2 降止于皮膚 《金匱要略》中的半夏麻黃丸,麻黃主升主散,為太陽表實藥,半夏主降主散,為降氣主藥,一升一降,氣通則水通,雖原文治水飲內(nèi)停之心下悸證,但從組方來看當(dāng)治皮中有水。越婢加半夏湯,亦為麻黃、半夏配伍,再加石膏,且有生姜配伍半夏降氣止嘔,大棗炙甘草和中護(hù)胃,有宣肺清熱、降逆平喘之功,治咳喘上氣之肺脹,身形如腫,其目如脫。此均為散濁陰從皮膚出。
1.2.3 降止于小便 《本草衍義》言“半夏,今人惟知去痰,不言益脾,蓋能分水故也”[12]。小半夏加茯苓湯在《金匱要略》中治“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者”?!短交菝窈蛣┚址健范悳?,以半夏、陳皮、茯苓、炙甘草組方,可用于痰飲為患所致的咳、嘔、眩、悸。朱丹溪亦云[7]“二陳湯能治濁,使大便潤,而小便長”。《金匱要略》甘遂半夏湯主治飲停而心下滿痛,欲嘔吐,或胸腹攣痛,方中以甘遂行水飲,以半夏辛開,泄其堅滿,散痰飲,兩藥因其勢而導(dǎo)飲出于小便。《太平惠民和劑局方》中的辰砂半夏丸,以五靈脂、朱砂、葶藶、杏仁、半夏組方,方中葶藶瀉肺平喘、行水消腫,半夏降氣散濁,可使水濕痰之邪從小便出,主治小兒肺壅痰實、咳嗽喘息、胸膈痞滿等。清肺排毒湯用半夏、生姜和胃降逆止嘔,加用枳實、陳皮以理氣健脾祛濕,加用藿香以芳香化濁,使毒熱之邪從肺衛(wèi)宣泄而去,濕毒之邪從小便化解而去[13]。
1.2.4 降止于大便 《太平惠民和劑局方》中的半硫丸,以半夏與硫磺各等分配伍,可溫腎逐寒、通陽泄?jié)?,用于陽虛便秘?/p>
“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏”。氣有升、降、出、入、收、散,升降又是出入的基本前提。從五臟六腑來看,六腑均主降,以通為用、以降為順,五臟以心、肝、脾、肺、腎則升降出入收散之功皆有。胃氣得降,則六腑得降,二便通利;胃氣得降,則逆氣得降;胃氣得降,則升降有序,生長化收藏;胃氣得降,則水、濕、痰、瘀、熱等產(chǎn)物皆隨氣而降,或化于無形,或從二便出?!侗静萁?jīng)集注》記載[14]“半夏味辛、微苦,氣平,生寒,熟溫,沉而降,陰中陽也”,故半夏主降主散。半夏降機(jī)起點可始于腦竅、咽喉、胸肺、胃。半夏降機(jī)的終點,主要方式為散于無形,而《溫病條辨》中認(rèn)為半夏“能入陰,燥勝濕,辛下氣,溫開郁,三焦通而二便利”[15],亦可散濁陰從二便出。
2.1 半夏的配伍與降機(jī)的關(guān)系配伍直接關(guān)系降機(jī)的起點。無特殊配伍時,半夏從胃降,半夏、生姜配伍為基本降胃之方。而半夏配伍天麻,可使降機(jī)從腦竅開始;半夏配伍瓜蔞,可使降機(jī)從胸肺開始;半夏配伍厚樸,可使降機(jī)從咽喉開始。且配伍直接關(guān)系降機(jī)的終點。無特殊配伍時,半夏皆降濁于無形。半夏與麻黃配伍時,可將升降之機(jī)發(fā)揮于太陽表,散邪從皮膚出。半夏配伍茯苓、甘遂使水濕從小便出,配伍硫黃溫腎逐寒以治陽虛便秘。
2.2 半夏的劑量與降機(jī)的關(guān)系藥證是辨證施治的最后一個關(guān)鍵環(huán)節(jié),既包括選藥,又包括藥量。量效關(guān)系研究發(fā)現(xiàn),《傷寒論》中半夏的療效發(fā)揮主要在于藥物配伍,但是與黃芩、厚樸配伍時呈劑量相關(guān)。因此,在以降機(jī)為核心思想選用半夏時,必須考慮其劑量對降機(jī)的影響。總觀以上諸方中半夏的劑量,半夏半升(64 g)以下用于降輕微逆氣的作用;而對于逆氣較重者,則加大用量至一升(128 g),而大半夏湯中更是用到二升(256 g),重降逆氣。臨床研究發(fā)現(xiàn),有用大劑量半夏治療胃脘嘈雜(半夏半斤,320 g)[16]、失眠(清半夏120 g)[17]者,又有大劑量生半夏(50 g)治療多囊肝多囊腎者[18]。由此可見,半夏劑量的選擇與逆氣程度相關(guān),而與半夏降機(jī)路線的選擇無明顯關(guān)系。
從八綱及病理產(chǎn)物來看,半夏為陽明降藥,通過配伍可應(yīng)用于太陽病、少陽病、陽明病、厥陰病、太陰病,而且實證宜用,虛實夾雜、虛證通過配伍亦可用之,其無明顯寒熱屬性。通過人體最大的降機(jī)以降胃氣,可從腦竅、咽喉、胸肺、胃始降,且水、濕、痰、瘀、熱等亦可隨之而降,或降于無形,或散邪于皮膚及二便。半夏的劑量與降氣的力度有關(guān),與降機(jī)路線無關(guān)。因此,臨床時應(yīng)“辨機(jī)用藥”,嚴(yán)格遵守半夏的配伍及量效關(guān)系,最大程度發(fā)揮其藥效。