悅桂陽，謝欣穎，楊小紅

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

筆者團隊基于熊曼琪教授的臨床經(jīng)驗認為，2型糖尿病病機為“瘀熱互結(jié)、氣陰兩傷”，屬于“消渴”范疇，采用“瀉熱逐瘀、益氣養(yǎng)陰”的治法，以《傷寒論》桃核承氣湯為基礎(chǔ)方，創(chuàng)制加味桃核承氣湯治療，取得良好效果。前期臨床觀察及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，加味桃核承氣湯不僅可有效改善2型糖尿病的血糖調(diào)控，還可改善糖尿病引起的心、腎、血管、胃腸病變，基于傳統(tǒng)臟腑八綱辨證，較難解釋本方的療效機制。因此，筆者基于五行圓運動理論，進一步深入闡釋我團隊對2型糖尿病病因病機及治療的認識，以期為加味桃核承氣湯防治2型糖尿病提供深層次的理論依據(jù)。

1 五行圓運動哲學觀

中醫(yī)以“整體觀念”“辨證論治”為特點，強調(diào)人與自然是一個有機統(tǒng)一的整體，《易經(jīng)》曰：“一陰一陽謂之道”“道法自然，道生一，一生二，二生三，三生萬物”，《道德經(jīng)》言：“人法地，地法天，天法道，道法自然”?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧舷轮?，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之?！闭J為天氣居于上位，地氣位于下部，上下交互出者，為人。五運對應五臟，即肝木、心火、脾土、肺金，腎水，將人體與自然聯(lián)系在一起?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费裕骸澳驹环蠛?，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順?！贝藶槲暹\平氣，對應于五臟便是肝木升達、心火溫煦、脾土運化、肺金肅降、腎水封藏之性。五行相生相克，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，周而復始。

生理狀態(tài)下圓運有常，五臟各司其職，疾病無從以生，并與自然陽氣變化相應，正如《素問·天元紀大論》所述：“左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也?！薄秷A運動的古中醫(yī)學》以天地陰陽運轉(zhuǎn)之道合于人身之五行圓運動，認為“人身中氣如軸，其余四臟(四維)如輪，軸運輪行，輪運軸靈”，若輪壞，運軸仍可復輪；若軸壞，則人身之陽運困頓，百病由生[1]。由此可見，中土衰敗是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，正如李東垣所言：“脾胃既虛，百病乃由之而生”。生理狀態(tài)下，陽氣運動圓潤，朝則陽氣生，日中則氣長，夕則氣衰，夜半則入臟，周而復始，一氣周流，如環(huán)無端。若人身之氣運各從其道，五臟各居其位，軸運輪靈，則百病不生；若氣運不安其位，則變生邪氣，致軸敗輪挫，苛疾乃生[2]。

2 消渴發(fā)病，始于中軸，終及五臟

消渴發(fā)病，始于中軸脾胃，終及五臟?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。攝入的食物通過胃的腐熟作用，轉(zhuǎn)化為人體可吸收的水谷精微，繼而通過脾氣散精作用將水谷精微輸送周身，供人體利用以維持生命活動。然而現(xiàn)代人諸多不良生活方式，如飲食不節(jié)、好逸惡動、熬夜、精神壓力等，均能損傷脾胃，導致水谷精微布散異常，發(fā)為消渴。

《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧焓橙艘晕鍤猓厥橙艘晕逦?，通過脾之運化，將五味吸收入體，化生為血糖為人體供能，但若過食肥甘，內(nèi)生痰濕，或好食生冷，困阻脾之運化，導致血糖不能被利用消耗，則表現(xiàn)為血糖的病理性升高。脾主肌肉、四肢，脾胃強健則肌肉強壯，反之，肌肉、四肢亦通于脾胃，通過運動強健肌肉，同樣可以健運脾胃，若好逸惡動，則脾胃柔弱。脾胃居中，升降相因，主持人體氣機升降。若陽氣當降不降，虛浮于上，耗脾氣、傷脾陰，久之中軸損耗，發(fā)為消渴。中軸脾胃損傷，運化失職，血糖無法被利用，致病理性升高。早期，中軸受損，表現(xiàn)為胰島素抵抗、血糖不升高或輕度升高，此時患者無明顯癥狀；中期，中軸失運，樞轉(zhuǎn)無力，滯而為瘀，郁而為熱，瘀熱搏結(jié)，氣陰受傷，表現(xiàn)為血糖顯著升高，此時可有多飲、多食、多尿、消瘦癥狀；后期，中軸不運，四維倒作，瘀阻血絡(luò)，病及五臟，則出現(xiàn)胸痹心痛、中風、痹證、目盲等消渴變癥。

中醫(yī)所論之“水谷精微”對應于西醫(yī)理論的營養(yǎng)供能物質(zhì)，諸如血糖、血脂，在“脾胃健運”的生理狀態(tài)下，其為機體提供所必需的能量。若脾胃功能受損，血糖不能被利用，可表現(xiàn)為血糖升高，西醫(yī)則責之于胰島功能紊亂，因此胰島素當屬“脾津之物”[3]。水谷精微不化，滯留于經(jīng)絡(luò)，疾病乃生。《證治準繩》提出消渴“三消”辨治體系，“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”。中焦失運，脾胃失職，濕氣無從以化，濕濁之邪留滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機，三焦不通，水道封堵。肺居上位，失其宣肅之功，通調(diào)水道失常，津液不能上承而出現(xiàn)口干喜飲，此為上消；中焦失運，軸樞不轉(zhuǎn)，胃陰虧耗，加之濕濁、瘀血郁久化熱，致中焦火盛，腐熟水谷之力增強，而出現(xiàn)多食，此為中消；金傷日久，母病及子，腎陰虧損，封藏失司，出現(xiàn)津液直下，小便頻數(shù)，尿有甜味、膏濁，此為下消。因此，基于五行圓運動的消渴病機認識與傳統(tǒng)“三消”辨治體系在本質(zhì)上是一致的，均認為消渴病的發(fā)生發(fā)展是一個“由中及外，由軸及輪”的過程。

3 加味桃核承氣湯防治消渴的圓運動機理

現(xiàn)代醫(yī)學提出的糖尿病治療方法主要包括生活方式干預、口服降糖藥物及胰島素治療，以上治療手段在降低血糖方面具有優(yōu)勢，但在防治糖尿病并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量方面，效果有限[4]。中醫(yī)藥在防治消渴及消渴變證方面有顯著優(yōu)勢。我院熊曼琪教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，所創(chuàng)制的“加味桃核承氣湯”，以桃核承氣湯為基礎(chǔ)方，加用黃芪、葛根、生地黃、山藥、玄參、麥冬等組成，旨在瀉熱逐瘀、益氣養(yǎng)陰。目前，加味桃核承氣湯的降糖作用及降糖機制已被證實，相關(guān)研究主要圍繞加味桃核承氣湯改善2型糖尿病胰島素抵抗及對胰島功能的保護作用展開。前期研究證實，加味桃核承氣湯可通過增加肝細胞膜釋放的抑制腺苷酸環(huán)化酶活力的胰島素介體量、提高基礎(chǔ)和胰島素刺激的大鼠脂肪細胞葡萄糖氧化能力、增加骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運載體的表達等途徑，增強胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗，同時通過下調(diào)促凋亡蛋白的表達，抑制炎癥因子介導的細胞凋亡通路，對β細胞產(chǎn)生保護作用，從而降低血糖[5-8]。同時，研究還表明，加味桃核承氣湯可改善糖尿病大血管病變及心、腎微血管病變，對糖尿病并發(fā)癥也有一定的防治作用[9-11]。

從中醫(yī)角度出發(fā)，基于五行圓運動理論，加味桃核承氣湯組方的核心出發(fā)點是固護脾胃。桃核承氣湯是《傷寒論》太陽蓄血證的代表方劑，功在瀉熱逐瘀，其中桃仁為君藥，氣薄而味厚，主通瀉，能清肅肝經(jīng)血分，調(diào)達肝木之氣，木氣疏發(fā)則土氣敦厚；桃仁配辛溫之桂枝，加強疏通行散之力，配大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑瀉熱，推陳致新，使困阻脾胃之瘀滯得散，郁熱得清。除甘草外，桃核承氣湯全方雖無直接補脾之藥，但旨在為脾胃“減負”，從而助脾胃復運。在桃核承氣湯基礎(chǔ)上，加入辛涼之葛根，其作用有三，一是用葛根之辛助肝脾之升散，以助脾用；二是以葛根之涼清解脾胃之郁熱，清熱生津，以護脾體；三是以葛根之辛涼制約桂枝之辛溫，以防溫燥。黃芪性溫味甘，以其甘溫純陽之性，配合甘平之山藥，重補脾氣，復辟脾陽，以厚中土，固軸樞。麥冬、生地黃、玄參，即增液湯，瀉火滋陰，瀉三焦之火，補肺脾腎之陰，脾體得養(yǎng)，則陽氣有根，氣機升降有序。加味桃核承氣湯以桃核承氣湯為基礎(chǔ)方，全方旨在疏導瀉熱，逐瘀散滯，使中軸脾胃郁熱得清，瘀滯得消，軸得健運，帶動外輪，則四維復轉(zhuǎn)。木若得土，則升發(fā)有度；火若得土，則明照四方；金若得土，則宣肅有調(diào)；水若得土，則藏而不溢。如此，人身之氣運圓潤，契合消渴“軸輪并病”的關(guān)鍵病機，因而對2型糖尿病及其并發(fā)癥具有較好的防治作用。

臨床應用于消渴變證時，在加味桃核承氣湯基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實際情況辨證加減。如前所述，消渴變證皆因消渴后期，中軸不運，四維倒作，臟腑氣機逆亂。若肝脾不升，君火不明，陰翳襲擾，在上為胸痹、眩暈、目盲，在下為飧泄、水腫、尿濁；若肺胃不降，相火失位，腎水獨寒，在上為中風、汗出、喘嗽，在下為痹證、肢厥、關(guān)格[3]。具體而言，消渴并發(fā)胸痹者，在原方基礎(chǔ)上，可重用桂枝，加薤白、瓜蔞、丹參、川芎等辛散之品以助肝脾升發(fā)，活血通痹；并發(fā)眩暈證屬兼夾痰濁者，加用茯苓、白術(shù)、法半夏、橘紅溫化痰濁，證屬肝陽上亢者，加天麻、鉤藤、牛膝、代赭石平肝潛陽；并發(fā)水腫、關(guān)格者，乃脾病及腎，腎臟氣化失司，可加茯苓、豬苓、澤瀉、金櫻子、山萸肉溫陽利水，溫固脾腎；并發(fā)視物不清者，重在調(diào)肝，可加用枸杞子、女貞子滋補肝腎之陰，合用柴胡、桔梗條達肝氣，使陰血上乘于目；并發(fā)瘡瘍腫毒者，為瘀毒內(nèi)盛，可短期酌加金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒、消腫排膿，待瘀毒基本消散，可重用黃芪，加黨參、白術(shù)等補脾益氣，扶正祛邪。

4 結(jié)語

綜上，加味桃核承氣湯通過瀉熱逐瘀行脾胃中軸之滯，通過益氣養(yǎng)陰補脾胃中軸之本，以軸帶輪，輪軸并治，從而恢復人體陽氣正常的圓運動狀態(tài)，同時聯(lián)合西醫(yī)血糖調(diào)控優(yōu)勢，共同防治2型糖尿病。