趙立昌，計(jì)忠寧，夏晶晶

江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400

當(dāng)歸芍藥散最早源自東漢張仲景所著《金匱要略》，后在明朝《普濟(jì)方》中稱為當(dāng)歸茯苓散，宋代嚴(yán)用和所著《濟(jì)生方》中名為當(dāng)歸芍藥湯，由芍藥、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓和澤瀉六味藥物組成，主治：婦人妊娠，肝郁氣滯、脾虛濕盛所致的腹中痛。筆者曾探討當(dāng)歸芍藥散臨床應(yīng)用如下。

1 當(dāng)歸芍藥散配伍及組方原理

當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉組成，方中當(dāng)歸性溫味辛甘為補(bǔ)血之要藥，補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，入肝經(jīng)，用于肝郁血虛之證；芍藥性微寒，味酸苦，入肝脾二經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝止痛，通順血脈，利小便的作用，兩藥相配，療血虛脈阻之證，共為君藥；白術(shù)性溫味甘苦，歸脾胃二經(jīng)，具補(bǔ)氣和中、健脾益胃、燥濕利水之功，療脾虛水停所致痰飲、小便不利之疾，脾胃虛弱氣血虧虛之證，為臣藥；茯苓、川芎、澤瀉為佐使藥，以助當(dāng)歸、芍芍、白術(shù)健脾活血利水。諸藥合用，疏肝養(yǎng)血，健脾化濕止痛。

當(dāng)歸芍藥散證病機(jī)為：木郁克土，氣郁血凝，血虛水停，脾虛濕盛。所以患者除了有腹痛主癥以外，還有皮膚黯淡、唇舌黑黯等瘀血之象；面色萎黃或淡白、唇舌色淡等血虛之象；心悸、眩暈、小便不利、浮腫等水飲內(nèi)停癥狀。

以方測證，結(jié)合條文當(dāng)歸芍藥散主癥為腹痛，現(xiàn)多用于治療痛經(jīng)、妊娠闌尾炎、肝硬化腹水、慢性腎炎、腎病綜合征等屬脾虛肝郁水停者。

2 臨床應(yīng)用

2.1 生殖系統(tǒng)

2.1.1 痛經(jīng) 《金匱要略·婦人雜病脈證》言：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”；《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》載：“凡經(jīng)來腹痛，在經(jīng)后痛，則為氣血虛弱；經(jīng)前痛，則為氣血凝滯”；《景岳全書》載：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)……實(shí)者，多痛于未行之前，經(jīng)通則痛自減；虛者，于既行之后，血去而未止，或血去而痛益甚”。可見痛經(jīng)病機(jī)中實(shí)證為經(jīng)脈不通，“不通則痛”；虛證為筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”；虛實(shí)夾雜則養(yǎng)而不榮，通而不暢，經(jīng)脈失潤而痛。張?jiān)絒1]運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療原發(fā)性痛經(jīng)，療效顯著。路云晶等[2]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散能夠使子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者前列腺素和孕激素含量下降。

2.1.2 妊娠腹痛 《金匱要略·婦人妊娠病脈證》言：“婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之”：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。婦人妊娠過程中，血聚胞宮養(yǎng)胎，肝血失養(yǎng)，則肝失調(diào)暢而氣郁血滯，木郁克土，脾虛濕阻，脾氣不暢，故綿綿作痛；或婦人情志失調(diào)，肝失條達(dá)，肝郁侮脾，脾虛濕起，加之素體血虛，肝血不榮，肝氣失暢，氣滯、濕濁阻絡(luò)而發(fā)為腹痛。當(dāng)歸芍藥散中芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，白術(shù)健脾燥濕安胎，資氣血生化之源，三藥同用，養(yǎng)肝扶脾；川芎活血行氣調(diào)肝，川芎、芍藥同用，一散一收，茯苓健脾滲濕，澤瀉淡滲利濕，與白術(shù)同用，健脾祛濕。張麗等[3]按照“婦人之生，有余于氣，不足于血”的生理特征，采用當(dāng)歸芍藥散治療妊娠腹痛，取得較好療效。

冉雪夢[4]應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散治療肝郁脾虛、血滯濕阻型婦科疾病，如不孕癥、多囊卵巢綜合征、盆腔炎性疾病、異位妊娠等，取得較好療效。

2.2 泌尿系統(tǒng)

2.2.1 腎性水腫 黃煌指出，當(dāng)歸芍藥散證病機(jī)為肝脾不調(diào)，氣血失和，血虛夾瘀，水濕停聚?！堆C論》曰：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”。當(dāng)歸芍藥散血、氣、水并調(diào)，凡證屬血虛水盛或血瘀水停者，皆可用之。聶莉芳教授常使用加味當(dāng)歸芍藥散治療血瘀水停型慢性腎炎水腫，使用指征為：水腫，面唇及舌質(zhì)較黯有瘀斑，脈象沉澀，女性月經(jīng)后期、量少、痛經(jīng)、色暗有塊等[5]。王洪斌[6]運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療慢性腎小球腎炎濕瘀互結(jié)證57例，治療后相關(guān)指標(biāo)均改善，血尿素氮、血肌酐和尿蛋白定量水平與治療前比較均下降，血漿白蛋白含量增加，治療組改善更明顯，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。于俊生教授認(rèn)為，慢性腎功能衰竭患者運(yùn)用活血化瘀之法時(shí)，不宜破血攻伐，避免傷血耗血，宜養(yǎng)血活血和絡(luò)，以當(dāng)歸芍藥散加減治療[7]。

2.2.2 尿路結(jié)石 尿路結(jié)石屬中醫(yī)“腰痛”“腹痛”“淋證”范疇，病機(jī)多為肝脾不和，肝氣郁結(jié)，木郁克土，脾虛濕蘊(yùn)，濕熱下注膀胱，氣滯血阻，常表現(xiàn)為腰痛或腹痛。當(dāng)肝脾同治，采用調(diào)和肝脾，行氣活血之法，用當(dāng)歸芍藥散治療。莊海新[8]應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散治療肝脾不和、氣滯血瘀型尿路結(jié)石腎絞痛，治療組有效率為97.50%，明顯高于對照組的88.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組結(jié)石排空時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 皮膚系統(tǒng)

2.3.1 痤瘡 面部痤瘡以丘疹為主，欲透卻不透，欲消卻不消，面色萎黃或淡白，以血虛或虛寒之證者可采用當(dāng)歸芍藥散治之。吉慧慧[9]認(rèn)為，青春期后痤瘡患者多因工作繁忙，壓力較大，精神緊張，致肝氣郁結(jié)，進(jìn)而肝氣乘脾，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生；加之平素飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚膩之品，久之致脾土運(yùn)化不暢，脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，治當(dāng)調(diào)理肝脾、表里同治，以當(dāng)歸芍藥散加減，治療組有效率為86.67%，對照組有效率為60.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 黃褐斑 黃褐斑也稱黧黑斑，《外科正宗》言：“黧黑斑者，水虧不能制水，削弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤?！秉S褐斑通常是肝脾不調(diào)、情志失和、陰陽失調(diào)等導(dǎo)致氣滯血瘀、精氣血難以上榮于面造成的，當(dāng)歸芍藥散肝脾同治，疏肝健脾，養(yǎng)血活血，與黃褐斑病機(jī)相契合，故臨床見黃褐斑面色萎黃或淡白脈細(xì)者可用之。劉紹永等[10]認(rèn)為，素體氣血不足，適逢變故，以致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，血瘀有熱，肝脾不和，水氣不化，氣血失和，不能榮養(yǎng)皮膚，而致黃褐斑，運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散加減治療能使肝郁得疏、陰血得養(yǎng)、脾土得健、濕濁得化、氣血得和，進(jìn)而令肌膚潤澤。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 生殖系統(tǒng)王滿媛等[11]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散可能通過外周與中樞調(diào)控對痛經(jīng)大鼠血漿精氨酸加壓素系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，使大鼠子宮前列腺素F2α的含量下降，并減少大鼠血漿與子宮精氨酸加壓素，減輕催產(chǎn)素對子宮產(chǎn)生的不良反用。華永慶等[12]指出，當(dāng)歸芍藥散可能通過阻礙子宮收縮來調(diào)控血管舒縮物質(zhì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對原發(fā)性痛經(jīng)的治療。張志鵬等[13]認(rèn)為，當(dāng)歸芍藥散治療慢性盆腔炎機(jī)理：一是通過減少腫瘤壞死因子-α生成，發(fā)揮免疫保護(hù)及抗炎性因子的作用；二是通過減少白細(xì)胞介素-1合成發(fā)揮適量免疫應(yīng)答及抗炎作用；三是通過減少細(xì)胞間黏附分子-1分泌抗粘連，控制炎癥發(fā)展。

3.2 泌尿系統(tǒng)戴淑娟等[14]研究表明，當(dāng)歸芍藥散可降低腎病綜合征大鼠血清精氨酸加壓素、一氧化氮和尿液水通道蛋白2水平，有效控制血清總蛋白、白蛋白含量，減少血清總膽固醇、三酰甘油含量，使大鼠血清尿素氮、肌酐含量保持正常，緩解腎病綜合征大鼠病情。周敏等[15]研究表明，當(dāng)歸芍藥散能減少腎病綜合征大鼠蛋白尿，控制血液及尿液生化指標(biāo)，增強(qiáng)大鼠一氧化氮酶活性，促進(jìn)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、神經(jīng)型一氧化氮合酶蛋白表達(dá)。張立赟等[16]研究表明，加味當(dāng)歸芍藥散能夠使糖尿病早期腎損害大鼠血清超氧化物歧化酶含量增高，降低血清丙二醛含量及24 h尿微量白蛋白、β2-微球蛋白，增加內(nèi)生肌酐清除率。

3.3 消化系統(tǒng)岳曉莉等[17]指出，當(dāng)歸芍藥散能減少肝硬化腹水模型大鼠血漿血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1含量，治療肝硬化腹水。潘永福等[18]通過研究得出，當(dāng)歸芍藥散可能是通過阻礙血清精氨酸加壓素的生成和釋放，來阻礙腎臟基底膜遠(yuǎn)端集合管的融合，減少尿液水通道蛋白的表達(dá)量，從而提高肝硬化腹水大鼠尿量，促使腹水排出。

4 小結(jié)

當(dāng)歸芍藥散證病機(jī)為木郁克土，氣郁血凝，血虛水停，脾虛濕盛，現(xiàn)多用于治療痛經(jīng)、妊娠闌尾炎、肝硬化腹水、慢性腎炎、腎病綜合征等屬于脾虛肝郁水停者。當(dāng)歸芍藥散肝脾同治，以治肝為主；血水同調(diào)，治血為主；肝木條達(dá)，脾土得健，瘀散滯消，諸癥得除。故雖當(dāng)歸芍藥散證主癥為腹痛，但臨證不可拘泥于婦人腹痛之癥，凡辨證為肝脾不調(diào)，血虛血瘀水停引起的疼痛皆可用之；辨證為肝脾不調(diào)、氣血失和、血虛夾瘀、水濕停聚之水腫亦可用之。當(dāng)歸芍藥散成分復(fù)雜，目前，關(guān)于其組方中的有效物質(zhì)及藥效關(guān)聯(lián)研究還比較少。今后，需結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)方法和研究手段，闡明當(dāng)歸芍藥散活性成分的多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用機(jī)制，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

(感謝黃煌老師對本文的指導(dǎo))