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        基于體質(zhì)探討感冒后咳嗽證治規(guī)律*

        2021-04-17 23:24:57高曉靜鐘玉梅鐘文彬廖華君馮泳鏗
        中醫(yī)學報 2021年7期
        關(guān)鍵詞:外邪病機體質(zhì)

        高曉靜,鐘玉梅,鐘文彬,廖華君,馮泳鏗

        1.江西中醫(yī)藥高等??茖W校,江西 撫州 344000;2.南方醫(yī)科大學,廣東 廣州 510515;3.江西中醫(yī)藥大學,江西 南昌 330000;4.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040

        感冒后咳嗽在內(nèi)科疾病診治中頗為常見,患者往往初起表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、咳嗽、咽癢、噴嚏、流涕等癥狀。遷延數(shù)日或經(jīng)治療后,患者外感癥狀基本消退,然遺留咳嗽一癥,難以緩解,甚至加重,輕者數(shù)日不解,重者可延至數(shù)周,甚至數(shù)月難愈。嚴重影響了患者的工作效率以及生活質(zhì)量,給患者帶來較大痛苦[1-2]?,F(xiàn)代醫(yī)學認為此病的治療較為棘手,往往此類患者外周血象不高,影像學檢查亦未見明顯異常,臨床治療大多給予鎮(zhèn)咳、化痰等藥物對癥處理,療效欠佳。中醫(yī)學重視機體的整體狀態(tài),量體裁衣,靈活辨治,針對不同的情況,給予不同的治療方案,可收佳效[3]。

        1 體質(zhì)對感冒后咳嗽病機轉(zhuǎn)變的影響

        早在2 000多年前,《黃帝內(nèi)經(jīng)》便提出“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的論點?!端貑枴た日摗分辛信e出五臟咳(肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳)、六腑咳(胃咳、膽咳、大腸咳、小腸咳、膀胱咳、三焦咳),以此告誡后世學者,治咳切不可局限于一臟,而宜放眼于整體,可謂真知灼見。

        近年來,很多醫(yī)者對感冒后咳嗽進行研究,或認為此病乃為余邪未清、風襲肺衛(wèi),或為表寒里熱,或為外寒內(nèi)飲,或為肺陰虧虛,或為少陽郁熱,大多選用止嗽散合三拗湯[4-6]、麻杏石甘湯[7]、小青龍湯[8-9]、百合固金湯[10]、二陳湯[11]、小柴胡湯[12]等進行治療,收獲良效。然而,筆者通過臨床觀察及參考歷代眾多名家醫(yī)學著作認為,時至今日尚無某一固定方劑可以治療所有的感冒后咳嗽。臨床宜稟持實事求是的態(tài)度,細察精詳,用心辨證,法隨證立,方從法出,才可以不變應(yīng)萬變,臨床收桴鼓之效。

        感冒后咳嗽乃風、寒、熱、濕、燥等外邪侵襲人體,繼而傳變的結(jié)果。然而,其傳變是否有規(guī)律可循?如有,其規(guī)律如何?《黃帝內(nèi)經(jīng)》言醫(yī)者宜“上知天文,下知地理,中知人事”,如此方可以長久。感冒后咳嗽與感受病邪的性質(zhì)、發(fā)病時的天氣情況、飲食、情志、體質(zhì)等因素關(guān)系密切,其中,對病機影響起較大作用的是患者的體質(zhì)情況?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為“邪之所湊,其氣必虛”。清代醫(yī)學名家曹存心亦云:“最虛之處,便是容邪之處”,可知人體何處正氣虧虛,病邪便易留滯于某處。若機體為陽虛質(zhì),病機便易轉(zhuǎn)為寒痰水飲;若機體為氣郁質(zhì),病機便易轉(zhuǎn)為肝膽郁熱;若機體為濕熱質(zhì),病機便易轉(zhuǎn)為痰熱上擾;若機體為腎虛質(zhì),病機便易轉(zhuǎn)為下虛上實。誠如《錦囊秘錄》所云:“風寒外感,表氣必虛;飲食內(nèi)傷,中氣必弱;易感寒者,真陽必虧;易傷熱者,真陰必耗”。筆者臨床診治眾多感冒后咳嗽的患者,多數(shù)情況下,其病機皆隨其體質(zhì)而定,數(shù)次發(fā)生外感后咳嗽的病證亦大體相似,故其治法方藥亦較為相近。然患者體質(zhì)多樣,因此,不同體質(zhì)的患者,其病機轉(zhuǎn)屬亦當不同,有學者選用某一個固定方劑(如:止嗽散、小青龍湯、小柴胡湯、百合固金湯等),試圖作一臨床觀察研究,實為犯刻舟求劍、削足適履之弊。筆者茲就于此,列舉數(shù)種體質(zhì)以及方藥證治,拋磚引玉,與諸位同仁商榷,望大家斧正。

        2 臨床證治

        2.1 肺陽虛質(zhì)——肺陽虧虛,痰飲內(nèi)?!吨胁亟?jīng)》云:“凡萬物之生由乎陽,萬物之死亦由乎陽”。中醫(yī)歷代名家一直非常重視陽氣對人體的重要性,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將陽氣比之于“天與日”,張仲景《傷寒雜病論》中“存津液、扶陽氣、護胃氣”三大特色中,“陽氣”亦有極其重要的地位[13-14]。人身陽氣的盛衰對人體生命的健康、疾病、死亡具有重要的影響。肺陽虛體質(zhì)患者,由于肺中陽氣虧虛,肺之宣肅功能失調(diào),無力布散脾臟轉(zhuǎn)輸之精微上至頭面、外布皮膚,故其人平素可見面色蒼白少澤,氣短乏力,鼻塞,流清涕;肺之陽氣無法向外敷散衛(wèi)氣,故其人平素易罹患感冒,畏寒惡風,自汗出,動則益甚;肺陽不轉(zhuǎn),主通調(diào)水道功能失職,其人甚至可見顏面浮腫,喜吐濁唾[15]。因此,若此類患者感受外邪,未及時宣散,病機極易向外寒里飲證轉(zhuǎn)變,表現(xiàn)為畏寒,惡風,無汗,咳嗽,喘息,咯吐白色泡沫痰,夜咳甚于白晝,咽有痰阻,小便不利,舌淡苔白水滑,脈浮緊或弦滑等證。此時治宜外散表寒,溫散里飲,方宜小青龍湯。若其人病證遷延日久,外邪已退,唯留里飲,表現(xiàn)為咳嗽,咯吐白色泡沫痰,量多,晝輕夜重,口不渴,苔白水滑,脈弦滑等證,此時治宜溫化水飲,方宜甘草干姜湯,重者用苓甘五味姜辛湯或苓甘五味姜辛夏杏湯。

        病案1:高某,女,42歲,2019年2月22日初診。主訴:咳嗽1個月余,加重3天?;颊?個月前因不慎著涼后,出現(xiàn)發(fā)熱,畏寒,頭痛,全身酸痛,輕微咳嗽,流涕等癥狀,自服三九感冒靈后緩解,唯遺留咳嗽加劇,咽癢咽干,痰少,咯出白色泡沫黏痰,服藥后無明顯緩解??淘\:患者面色萎黃,咳嗽呈陣發(fā)性,發(fā)作時較劇烈,夜間入睡前咳較甚,咯吐白色泡沫樣黏痰,納可,眠淺易醒,二便可,月經(jīng)可,舌淡紅,苔水滑,脈沉細弦。證屬寒飲犯肺,肺失宣肅。治法:溫肺化飲,斂肺止咳。方擬苓甘五味姜辛夏杏湯:茯苓30 g,炙甘草10 g,醋五味子20 g,干姜15 g,細辛3 g,法半夏10 g,苦杏仁10 g。6劑,每日1劑,每日2次。服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn),前方再服6劑,隨訪咳嗽消失。

        2.2 肺氣虛質(zhì)——肺氣不足,外邪留戀肺主氣,司呼吸,位于機體最高位,蔽護心臟,故有華蓋之美稱。若患者肺氣素虛,可見自汗出,氣短,乏力,全身倦怠,語音低微,易罹患感冒[16-17]。然而,臨床如此典型的患者并不多見,更多患者僅見面色較白而少澤,或汗出偏多,或右寸脈較細弱,其余并無明顯異常?;颊叻螝馓摚饕憩F(xiàn)為感冒后病情不易好轉(zhuǎn),或好轉(zhuǎn)所需時間較長,且由于肺氣不足,無力祛邪外出,造成氣虛風邪留戀證,故可見感冒后遺留咳嗽,呈陣發(fā)性,干咳少痰為多見,遷延時間較長,偶伴有自汗出、少氣等證,飲食、睡眠、二便往往無異常。此時治宜祛風止咳、益氣固表,方宜選止嗽散加味。若患者兼有全身困重、肢體酸楚、乏力、舌苔白膩,宜選用止嗽散合麻杏苡甘湯,以宣肺利竅,健脾化濕;若患者兼有自汗、惡風、畏寒、鼻塞、流涕等,宜選用止嗽散合桂枝湯,以調(diào)和營衛(wèi)、扶正達邪;若患者兼有汗多、乏力、少氣、大便溏薄等,宜選用止嗽散合玉屏風散,以補益脾肺、益衛(wèi)固表。

        病案2:劉某,女,24歲,2019年4月19日初診。主訴:咳嗽1周余。1周前因夜間值班受寒致發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、咳嗽,后自服感冒藥后好轉(zhuǎn),唯遺咳嗽未愈??淘\:咳嗽呈陣發(fā)性,痰少,較難咯出,夜間咳稍劇,咽癢,稍有咽痛,有汗出,無口干口渴,納眠可,二便可,舌淡紅,苔水滑,輕度膩,夾黃,脈略浮緩,右寸浮,左關(guān)稍弦。證屬風邪外擾,兼夾水濕。治法:疏風宣肺,化濕止咳。方擬止嗽散合麻杏苡甘湯:麻黃5 g,杏仁10 g,薏苡仁20 g,炙甘草5 g,茯苓15 g,百部10 g,紫菀10 g,白前10 g,桔梗10 g,荊芥10 g,陳皮10 g。3劑,每日1劑,每日2次。服藥后隨訪,咳嗽消失。

        2.3 陽熱質(zhì)——肺熱熾盛,痰火內(nèi)壅陽熱體質(zhì)患者,其體質(zhì)的形成非一朝一夕,大多由于先天體質(zhì)稟賦本為陽熱,或飲食過于辛辣溫燥,或情志郁極化火等因素,感邪后病機往往容易出現(xiàn)化熱、化燥的趨勢[18]。此類患者平素可見面紅唇赤,精力旺盛,聲音洪亮,情緒易激動,易怒,口干喜飲,消谷善饑,口氣較重,大便偏干,舌紅苔黃,脈洪大滑數(shù)等表現(xiàn)。若感受外邪后,不論風寒或風熱,其病邪皆易入里化熱,大多表現(xiàn)出咳嗽劇烈,晝重夜輕,或晝夜皆重,痰多黃稠,易咯,或不易咯,胸痛隱隱,咽干咽痛,口渴喜飲,面色唇紅,大便干結(jié)難解,舌紅苔黃,脈滑數(shù)有力等證。此時治宜清肺化痰,方宜白虎湯加味,或瀉白散加味。若兼有無汗、微惡風寒、痰難咯出,此為寒包火證,方宜麻杏石甘湯加味;若兼有痰黃稠,量極多,易咯,胸悶痛,發(fā)熱,此為痰熱壅肺證,方宜清氣化痰丸。

        病案3:陳某,男,24歲,2018年7月24日初診。主訴:咳嗽2周余,加重2天。患者2周前因過食辛辣食物,導(dǎo)致發(fā)熱、畏寒、頭痛、咳嗽,起初有痰,呈黃棕色,后服三九感冒靈、止咳糖漿、氫溴酸右美沙芬等藥后,發(fā)熱、頭痛消失,咳嗽轉(zhuǎn)變?yōu)楦煽???淘\:咳嗽劇烈,晝重夜輕,痰難咯出,可咯出少量黃綠色稠痰,胸脹悶,汗少,口干口渴,喜飲,納眠可,二便可,舌淡紅,苔中后部輕度黃膩,右脈細數(shù),左脈滑數(shù)有力。證屬外寒束肺,痰熱內(nèi)壅。治法:宣肺達表,清熱化痰。方擬麻杏石甘湯合清氣化痰丸:麻黃5 g,苦杏仁10 g,生石膏40 g,甘草5 g,瓜蔞皮15 g,浙貝母10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,黃芩10 g,麩炒枳殼10 g。6劑,每日1劑,每日2次。服藥后隨訪,咳嗽明顯好轉(zhuǎn),后飲食調(diào)理1周余,病愈。

        2.4 氣郁質(zhì)——肝膽氣郁,樞機不利肝為木臟,為將軍之官,體陰而用陽,主疏泄,調(diào)節(jié)機體一身氣機的運動,且能調(diào)暢情志[19]?;颊呷糸L期所愿不遂,情志抑郁不舒,同時又缺乏運動,氣郁無法疏達,久之易成氣郁體質(zhì)。此類患者平素可見心情抑郁,情緒波動較大,心煩易怒,兩脅疼痛,口苦咽干,女性可見乳房脹痛,月經(jīng)失調(diào),脈弦等表現(xiàn)?;颊吒惺芡庑昂?,初起病位在肺,隨后病位極易因氣郁的體質(zhì)因素而轉(zhuǎn)歸于肝,表現(xiàn)出外邪已解,但咳嗽仍在的狀態(tài)。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的認識,此當為“肝咳”:“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿”。因此,患者大多表現(xiàn)出咳嗽,痰白或黃,伴見胸脅脹滿,心煩,易怒,不欲飲食,甚至惡心欲嘔,舌邊紅,脈弦等證。此時治宜疏肝利膽、和解少陽,佐以化痰,方宜小柴胡湯加味。若兼痰色黃,質(zhì)稠,量多,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù),此兼痰熱內(nèi)擾,方宜柴芩溫膽湯;若兼有痰多易咯,痰色白,質(zhì)稠或稀,量多,腹脹,舌苔白膩,脈弦滑,此兼太陰脾濕,方宜柴平煎。

        病案4:蔡某,男,32歲,2018年10月22日初診。主訴:咳嗽3個月余。緣于3個月前飲酒后誘發(fā),后屢服中西藥(具體用藥不詳),咳嗽無明顯緩解??淘\:陣發(fā)性干咳,痰少,白天較重,咳甚則胸脅隱痛,易怒,咽癢,咽干,納可,眠差,舌淡紅,苔薄白,脈浮弦硬,雙寸甚。證屬少陽樞機不利,木火刑金。治法:清肝利膽,清肺止咳。方擬小柴胡湯合黛蛤散:北柴胡20 g,黃芩10 g,法半夏10 g,甘草5 g,醋五味子20 g,干姜10 g,青黛10 g,海蛤殼15 g,百部10 g,紫苑20 g,鉤藤20 g。6劑,每日1劑,每日2次。服藥后隨訪,咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。

        2.5 陰虛質(zhì)——肺陰虧虛,久咳不已;肺腎陰虛,痰飲上泛在感冒后咳嗽的陰虛患者中,以肺陰虛與腎陰虛體質(zhì)最為多見。因肺屬金,腎屬水,在生理情況下,肺陰可滋養(yǎng)腎陰,腎陰亦可滋潤肺陰,呈現(xiàn)金水相生的狀態(tài)。因此,感冒后咳嗽的陰虛患者,陰虛輕證往往以肺陰虛為多,及至重證,往往出現(xiàn)肺腎陰虛同時并見的情況[20]。此類患者感受外邪,治療后表邪易解,然而咳嗽大多纏綿難愈,往往形成內(nèi)傷咳嗽,不易痊愈。此類患者大多表現(xiàn)出干咳少痰,或無痰,甚至痰中帶血,咳嗽呈陣發(fā)性,咽干口燥,五心煩熱,潮熱盜汗,兩顴潮紅,舌苔少,脈細數(shù)等證。此時治宜滋陰潤肺、斂肺止咳,方宜麥門冬湯,或百合固金湯。若兼有腎陰虛,痰飲上泛,患者表現(xiàn)出腰膝酸軟,喘息氣短,動則尤甚,痰多色白,涕泣俱出,尺脈空虛等證,則宜肺腎雙補、化痰平喘,方宜金水六君煎加味。

        病案5:朱某,女,45歲,2019年3月26日初診。主訴:反復(fù)咳嗽1年余?;颊咝问?,面色蒼白少澤,面皮薄狀,咳嗽無力,痰易咯出,色黃,質(zhì)偏稀,量多,氣短,鼻塞,遇寒加重,腰痛無力,舌苔少,苔中間輕度白膩,右脈浮細,右關(guān)浮甚,右寸弱,右尺虛欠根,左脈浮革,沉取豁豁然空。證屬肺腎陰虛,痰飲上泛,下虛上實。治法:肺腎雙補,化痰止咳。方擬金水六君煎加味:熟地黃40 g,當歸20 g,陳皮20 g,茯苓20 g,法半夏10 g,烏梅10 g,干姜5 g,葶藶子15 g,黑棗5枚,麩炒蒼術(shù)10 g。6劑,每日1劑,每日2次。服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn),后在此方基礎(chǔ)上加減化裁,調(diào)理1個月余,諸證遂愈。

        3 小結(jié)

        綜上所述,感冒后咳嗽雖為一簡單病證,然而臨床證型較為復(fù)雜,有外寒內(nèi)飲者,有表寒里熱者,有風邪留戀者,有痰熱壅肺者,有木火刑金者,有上實下虛者,不一而足,且臨床類型遠遠不止于此。該病病證雖為繁復(fù),然而其病機與患者體質(zhì)密切相關(guān)。不同的稟賦體質(zhì),可令該病的病機呈現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)變方向。因此,醫(yī)者臨床診治感冒后咳嗽切莫忽視患者的體質(zhì),應(yīng)詳詢患者之前數(shù)次感冒后咳嗽的情況,有利于醫(yī)者做出準確的辨證診斷,方能收獲佳效。

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