陳冠文，于思明

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

淋證病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ちo大論》稱其為“淋悶”?！督饏T要略》對淋證的癥狀特點進行了描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”?！吨胁亟?jīng)》將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，后世又有諸多分類。其與現(xiàn)代醫(yī)學中的尿路感染相對應，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹部墜脹不適，若其癥狀反復，?？梢姷角橹井惓＜吧眢w其他部位的不適。當今醫(yī)家多把外感病邪作為淋證病因，濕熱蘊結(jié)下焦作為病機，將其病位定位于腎與膀胱，多以膀胱濕熱代指，治法為清熱利濕通淋。然而筆者翻閱古代醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家對淋證病機多從膀胱熱、下焦有熱來探討，而濕熱相關(guān)的論述從明清時期才開始逐漸增多。經(jīng)過梳理，筆者認為熱與淋證病機、治療的關(guān)系更為密切。

1 尿液的生成

尿液由人體水液化生，正常尿液澄清透明，呈淡黃色，每日排出約1 000～2 000 mL。在《素問·經(jīng)脈別論》中可見到水液代謝相關(guān)的論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［1］。在水液代謝中，三焦、小腸（下焦）、膀胱為關(guān)鍵性的臟器。下焦的闌門將人體水液滲入膀胱，膀胱通過氣化作用，使水液轉(zhuǎn)化為溺、涕、汗、泣、唾，并將水液之代謝廢物——尿液排出體外［2］?？梢?，尿液為水液代謝之余物，與濕無關(guān)。同時可知，一旦上述臟器的生理功能受到外界的影響，勢必影響尿液的生成及排出，進而呈現(xiàn)出病理狀態(tài)以至于疾病發(fā)生。

2 淋證的病因病機

囿于時代的限制，古代醫(yī)家對淋證的病因認識并不清晰?！吨胁亟?jīng)》對于淋證病因有這樣的論述：“諸淋與小便不利者，皆由五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，榮衛(wèi)耗失，冒熱飲酒，過醉入房，竭散精神，勞傷氣血，或因女色興而敗精不出，或因迷寵不已而真髓多輸，或驚惶不次，或思慮未寧，或饑飽過時，或奔馳才定，或隱忍大小便，或發(fā)泄久興，或寒入膀胱，或暑中胞囊”［3］。分析上述語句可知，醫(yī)家多把生活習慣及行為方式作為淋證發(fā)生的重要因素，更強調(diào)人體的正氣，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。從側(cè)面也體現(xiàn)出古代醫(yī)家對于淋證的認識不足，但其對于淋證病機的認識在很長一段時間內(nèi)保持統(tǒng)一，即熱客于膀胱、胞。膀胱與胞之含義略有不同，但后世漸將兩者統(tǒng)一，此文亦對兩者不作細分，作同一概念論述。

3 淋證與膀胱熱

病機為治療疾病的核心，病機的明確對疾病的治療及預后有著極其重要的影響。通過搜集淋證的相關(guān)文獻，可明確淋證病機為膀胱熱。在《諸病源候論》中已有關(guān)于淋證病機的論述：“腎主水，膀胱為津液之腑，此二經(jīng)為表里；而水行于小腸，入胞者為小便，腎與膀胱既熱，熱入于胞，熱氣大盛，故結(jié)澀，令小便不通”“膀胱，津液之腑，熱則津液內(nèi)溢而流于澤，水道不行，水不上不下，停積于胞，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀”“膀胱熱，熱氣流于胞，熱則生實，令胞內(nèi)氣脹，則小腹?jié)M，腎虛不能制其小便，故成淋”［4］。施雪斐等［5］在對北宋《圣濟總錄》中的淋證證治進行梳理后，對淋證病機總結(jié)為腎氣虛、膀胱熱，認為該病病機及癥狀的描述大體上為《諸病源候論》的延續(xù)，更強調(diào)淋證病機為熱客膀胱，熱壅氣結(jié)。在《太平圣惠方·卷第五十八·治熱淋諸方》中也可見到類似的內(nèi)容：“夫熱淋者，由三焦有熱，氣搏于腎，流入于脬，而成淋也，其狀小便赤澀，亦有夙病淋，今得熱而發(fā)者，其熱甚則變尿血也”［6］。后世醫(yī)家亦多從屬這一觀點。至金元時期朱丹溪有“淋有五，皆屬乎熱”［7］的論述。在明朝官修書目《普濟方》中仍可見到：“夫三焦者，水谷之道路也，三焦壅盛，移熱于膀胱，流傳胞內(nèi)，熱氣并結(jié)，故水道不利而或成淋也”［8］。由此可見，直到明朝，膀胱熱仍是淋證病機的主流認識，邪熱壅滯于膀胱，膀胱氣機不行，小腹脹滿牽扯，小便艱澀不暢、疼痛灼熱。熱邪停踞日久往往耗氣傷血傷陰，甚至發(fā)展成為血淋，即如上述所說熱甚則變尿血，以至于重傷下焦氣血。同時筆者以“膀胱熱”作為關(guān)鍵詞，通過第五版中華醫(yī)典進行檢索，檢出內(nèi)容多以淋證為主；而以“膀胱濕熱”作為關(guān)鍵詞進行檢索，與淋證相關(guān)的內(nèi)容并無多少，故大部分書籍、文獻認為淋證的核心病機為膀胱熱。

淋證的治療也多以除熱為主，處方用藥須謹守病機，師古而不泥古，在辨病的情形下，根據(jù)病人的特點，圓機活法，真正做到辨證論治。治療淋證的書籍中收錄有榆皮通滑泄熱煎、五淋散、八正散、小薊飲子等著名方劑。方劑以清熱通淋為主，散窒氣、清郁熱、利小便。分析其中所包含的藥物，多數(shù)為寒涼藥物，如滑石、冬葵子及根、白茅根、瞿麥、車前子等。諸多本草書籍皆載此類藥物性寒，在相關(guān)藥物功效的介紹中，?？梢姷角鍩?、利水道、利竅、利尿等文字描述，而未能見到利濕相關(guān)的論述。民國期間，張錫純對淋證的治療用藥有自己獨到的見解，自擬理血湯，主以白頭翁作為熱淋下血之要藥，淋證后期又將清熱、滋陰、滑竅、固攝、氣化等治則融于一體，芍藥、山藥、茜草、阿膠、牡蠣等藥物據(jù)證選用［9］。唐琪琳等［10］挑選出古籍中治療小兒淋證的101首方劑，錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件進行藥物及組方規(guī)律統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)小兒淋證方劑中出現(xiàn)頻次較多的藥物為滑石、木通、茯苓、甘草、車前子、澤瀉、梔子、黃芩、冬葵子等。李亞峰等［11］基于數(shù)據(jù)挖掘方法，對“名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承國家服務平臺”中的207張?zhí)幏竭M行分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻次高的單味藥物為甘草、生地黃、茯苓、車前子、澤瀉、瞿麥、黃柏、黃芪、海金沙、萹蓄、土茯苓等。通過對上述藥物進行比較亦可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)藥物以清熱通淋利竅為主，性多寒涼。因熱甚傷血，高頻次生地黃的出現(xiàn)亦表現(xiàn)出保護正氣的重要性。因此通過藥物亦可反推得出，淋證以膀胱熱為主。

4 膀胱濕熱的出現(xiàn)

元朝羅天益《衛(wèi)生寶鑒·卷七》中論膀胱與濕熱之聯(lián)系曰：“今右丞平素膏粱，濕熱內(nèi)蓄，不得施化，膀胱竅澀，是以起數(shù)而見少也，非滲泄分利，則不能快利”［12］。其言膏粱厚味蘊生濕熱，損傷脾胃，脾失健運，津液不能下輸膀胱而致尿液不化，遂致“起數(shù)而見少……不能快利”，然其所言實指濕熱在脾胃，而不在膀胱。朱丹溪則于《金匱鉤玄·卷第二》中提到膀胱濕熱一詞：“滑者，小便精滑下也。俱是膀胱濕熱，雖有赤白之異，終無寒熱之別”［13］，其所指膀胱濕熱實為精滑之病機，與淋證則有所不同。從上述兩位醫(yī)家的文字中可知，部分醫(yī)家對淋證的病因認識不清，對疾病的診斷、鑒別診斷能力不夠，進而導致其對該病治療要點的模糊。在不能對病因進行直接治療的情況下，則不得不以病機治療為主，同時在整體論、五行論的影響下，過于強調(diào)臟腑間的聯(lián)系，使得淋證的病機分析陷入混亂。在這樣的時代背景下，明清以降，關(guān)于膀胱濕熱的論述逐漸增多，多見于本草著作及外科著作中。

4.1 部分中藥作用的補充解釋部分明清時期本草書中記載川楝子可導致小腸膀胱濕熱，赤茯苓可泄心、小腸、膀胱濕熱，車前子泄膀胱濕熱，澤瀉利膀胱濕熱，海金沙消膀胱濕熱。然查之此前本草書，并未提及諸此類藥物有此相關(guān)功效，且翻閱同期其他本草著作，可發(fā)現(xiàn)更多書中論述此類中藥之功效實為去膀胱熱，而并無“濕”字。如澤瀉性寒去膀胱熱（《本草品匯精要》），防己性平去膀胱熱（《新修本草》），地膚子性寒主膀胱熱（《神農(nóng)本草經(jīng)》），石葦性平除膀胱熱（《證類本草》），其余如木通、蒲黃、瞿麥、知母、黃芩等，皆是此類論述。

4.2 特定癰疽的病機描述翻閱外科古籍可見，外科醫(yī)家將膀胱濕熱作為部分生于膀胱經(jīng)循行處癰疽之病機。如位于委中的委中毒，位于后發(fā)角的魚尾毒，生于臀肉之下折紋中的上馬癰、下馬癰，生于臀肉厚處的臀癰，生踝后足跟骨與脛骨相接之處的接骨發(fā)，生于小腿肚之下的青蛇毒等，均以膀胱濕熱立論。陳實功有云：“玉枕疽生于腦后枕骨，中堅而難潰，痛引肩項，鼻塞氣粗，此足太陽膀胱濕熱凝滯而成，痛癢不一”［14］。癰疽因熱盛進而肉腐，“濕”更多作為一種膿液溢出的外在描述，并且其為經(jīng)中濕熱?？v觀書中所言，其治療方式仍多以清熱解毒活血為主，如內(nèi)服仙方活命飲、黃連消毒飲、托里排膿湯、內(nèi)托羌活湯、托里透膿湯，外用如意金黃散、沖和膏等方劑，于治療上并未涉及與清熱利濕相關(guān)之藥物。

5 從“熱”到“濕熱”的轉(zhuǎn)變

從上文可知，自淋證出現(xiàn)以來，其病機論述與膀胱濕熱并無明顯相關(guān)聯(lián)系，而膀胱濕熱一詞出現(xiàn)亦與淋證病機無直接相關(guān)性。古代醫(yī)家皆謂淋證之病機為膀胱熱，然現(xiàn)代中醫(yī)學則發(fā)展淋證之病機為“膀胱濕熱”。1961年南京中醫(yī)學院編著的《中醫(yī)學概要》［15］中首次使用了“膀胱濕熱證”一詞，且將癥狀描述為小便不利、尿血等，沿用至今。至于“膀胱熱”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍螂诐駸帷敝売桑P者經(jīng)過梳理，總結(jié)出以下三個因素：

5.1 五行論之傳播從清代開始，五行論的傳播逐漸變得廣泛，備受廣大醫(yī)家的接受與推崇。這一點從《素靈微蘊》［16］不難看出：“夏病赤帶……此緣脾土濕陷，風木疏泄……土敗濕滋……故精液淫溢而不收也……男子淋濁遺精，女子崩漏帶下，病悉同源。用燥土溫中、疏肝清下、蟄火斂精之法，數(shù)日而瘥”。這些過于機械的整體推論與五行理論已經(jīng)逐漸脫離了以病機、邪氣、氣血精陰陽為基礎(chǔ)的中醫(yī)觀，最終不免華而不實。

在這樣的背景下，部分古代醫(yī)家過于強調(diào)整體聯(lián)系，從而把脾濕下流膀胱作為淋證產(chǎn)生的重要因素，偏離了膀胱熱?！夺t(yī)學正傳》云：“膏粱之味，濕熱之物，或燒酒炙肉之類，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運化精微，清濁相混，故使肺金無助，而水道不清，漸成淋閉之候”［17］。即嗜食肥甘厚味日久，釀成脾胃三焦?jié)駸?，濕熱積久為滯，氣化失常，濕濁流于下焦，致使小便淋瀝。然脾與膀胱的具體聯(lián)系究竟是怎樣，仍有待于進一步探討。同樣如此，古代醫(yī)家在中醫(yī)學天人合一的整體推論下，過于強調(diào)環(huán)境因素對疾病的影響?！杜R證指南醫(yī)案》云：“當夏令濕熱蒸迫，水谷氣墜而有淋濁”“況夏令足趾濕腐，其下焦先蘊濕熱，熱阻氣不流行，將膀胱撐滿，故令脹堅”［18］。暑令之際最多外濕，其把外濕內(nèi)侵也看作引發(fā)膀胱淋濁病機之要素。

5.2 濁、帶、淋之兼蓄膀胱及生殖器官均位于人體下部，如發(fā)生疾病，三者癥狀相似，治療法則、用藥亦有部分相似，同時在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中亦可相互影響。由于中醫(yī)對人體解剖認識不足，對人體下部器官的病理生理認識不清晰，同時過于強調(diào)整體治療，對于精濁、帶下、淋證三者的鑒別不夠具體，造成了其對三者病機無法作出明確的差異化比較及描述的局面，所以后世醫(yī)家在淋證治療的繼承中難免發(fā)生錯構(gòu)和模糊化?！杜R證指南醫(yī)案》云：“遺由精竅，淋在溺竅，異出同門”［18］?？芍糠轴t(yī)家已有了模糊的認識。明清及后世之醫(yī)家對于精濁、帶下之病機認識多遵從丹溪之意，認為濁帶之證由胃中濁痰濕熱滲入膀胱而成，把精濁帶下歸于濕熱。同時其三者之發(fā)病與殘精敗血內(nèi)壅有一定關(guān)系，故在治療上宜通宜利，在滌熱的同時兼以清利，有助于疾病的恢復。治療帶下在清熱除濕為主的同時，輔以健脾、治療精濁在通瘀化濁為主的同時，輔以利竅，這使得三者用藥相似。所以臨床多將濁、帶、淋三者相兼而論，從而造成了后世醫(yī)家對淋證認識的混亂。

5.3 明清濕熱理論泛化由于濕病在明清時期日益增多，醫(yī)家根據(jù)濕邪性質(zhì)及濕邪侵犯的人體部位等要素，結(jié)合自身的治療經(jīng)驗及病人的用藥轉(zhuǎn)歸，逐漸形成了一套以“太陽－陽明－太陰”為核心的治療外感濕邪理論體系。由于缺乏對內(nèi)傷疾病的系統(tǒng)認識，醫(yī)家長期將外感病的治療理論用于治療內(nèi)傷病，如將六經(jīng)、衛(wèi)氣營血的辨證方法應用在對內(nèi)傷疾病的治療上，濕熱理論同樣如此。在這樣的情況下，部分醫(yī)家將類似外感疾病舌脈癥狀的內(nèi)傷病患者用外感疾病理論進行治療及探討，擺脫了原有的外感疾病的限制，從而使得中醫(yī)理論發(fā)生錯構(gòu)。葉天士對濕熱病的看法為“治濕熱病必祛其濕，濕去則不與邪熱相搏而邪熱易祛除”。其指出“濕熱濁氣，交扭混亂……必日分消”“熱自濕中來，徒進清熱不應”“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”“熱自濕而出，當以濕為本治”“濕不去則熱不除”，反復論證了濕與熱的關(guān)系，主張分解濕熱，以祛濕為先，重視宣暢氣機［19］。葉天士所探討的濕熱病多以外感病為主，其用藥仍以內(nèi)傷病的病機認識為主，觀其醫(yī)案往往可以發(fā)現(xiàn)，其論述與用藥并不一致。后世醫(yī)家對淋證病機沒有明確的認識，對熱與濕熱不作區(qū)分，在濕熱論流行時期將濕熱理論泛化，同時對該理論的應用界限沒有作出劃分，脫離了濕熱病而空談舌脈癥狀，丟失了以病為綱的辨證論治，并據(jù)此廣泛治療臨床各科疾病，從而造成了“無病不濕”的局面。

這從另一側(cè)面也表明濕病理論亟需進一步深化與規(guī)范，筆者翻閱《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［20］，可見到濕邪性質(zhì)的概括：①濕為陰邪，易傷陽氣；②濕性重濁；③濕性黏滯，易阻氣機；④濕性趨下，易襲陰位。淋證之癥狀多為下焦小便頻數(shù)淋漓，小腹脹滿疼痛，重者見發(fā)熱腰痛（多為現(xiàn)代醫(yī)學所稱的上尿路感染），而且發(fā)病較快，病程較短。考究淋證之癥狀與濕邪之性質(zhì)，可發(fā)現(xiàn)兩者并不完全符合，僅小便渾濁、排尿不暢、尿中異味及尿竅居于人體下焦與濕邪特性或有相關(guān)。思考利濕這一淋證治法可以發(fā)現(xiàn)部分矛盾，利濕所指內(nèi)涵若為利小便以增加尿量，沖刷尿道，則稱此舉為“利濕”有待商榷。尿為生理狀態(tài)之液，與濕不能等同；若利濕所指為宣暢三焦，運化脾濕，則亦有不妥，此濕位于中焦脾胃，古代文獻多稱這一過程為化濕；若利濕所指為排除體內(nèi)外感之濕邪，然淋證之病機多以熱邪盤踞下焦膀胱為主，與濕邪關(guān)系不大。淋證痊愈較速，但在女性患者中多易再感，這與邪熱耗傷人體氣血及女性泌尿系統(tǒng)特點關(guān)系密切，所以在疾病后期常需扶正與攻邪共進［21］。

6 小結(jié)

綜上所述，淋證病機為膀胱熱，其與濕的關(guān)系并不密切，利濕這一治則用語失于妥當。在臨床上中醫(yī)對該病有較好療效，然其理論與臨床實踐仍有部分不符。準確的病因病機認識有助于取得更好的療效，同時也可為未來的研究探索提供新的思路。