劉利男，趙穎

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250011； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

銀屑病是皮膚科中最常見(jiàn)的慢性疾病[1]。其中尋常型銀屑病是最為常見(jiàn)的一種分型，與免疫、遺傳、環(huán)境等有關(guān)[2]。它的主要表現(xiàn)是皮膚出現(xiàn)邊界清晰的暗紅色斑塊或者浸潤(rùn)性紅斑，上覆不等白色細(xì)碎鱗屑，并伴有不同程度的瘙癢?！吨T病源候論》[3]云：“干癬，但有匡郭，枯索，癢，搔之白屑出是也，皆因風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖！边@是對(duì)于本病的最早記錄，指出它的病機(jī)關(guān)鍵是氣血阻澀，外因風(fēng)濕，客于肌膚腠理。玄府作為人體氣、液流布的重要精微載體[4]，其開(kāi)闔正常，對(duì)于銀屑病等皮膚病的的診療和預(yù)防有很大的作用?！侗静輳男隆费裕骸靶琳吣苌⒛軡?rùn)能橫行”[5]。辛味藥可辛散開(kāi)宣，在中醫(yī)診療過(guò)程中常作為開(kāi)通玄府的藥物。筆者試基于玄府理論探討辛味藥在尋常型銀屑病中的應(yīng)用，以期為當(dāng)前尋常型銀屑病的醫(yī)治提供新的診療思路。

1 玄府理論及發(fā)病機(jī)制

1.1 玄府理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“玄府”的記載，意為汗孔?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“玄府者，汗空也”[6]。金代劉完素將玄府概念進(jìn)一步升華，指出：“然皮膚之汗……然玄府者，無(wú)物不有……盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶”[7]。將其解釋為遍布于全身的極其精微細(xì)致的結(jié)構(gòu)。這一釋義得到了后世歷代醫(yī)家的認(rèn)可。王明杰[8]認(rèn)為玄府有廣義、狹義之分，廣義是指體表的毛孔，狹義是精微的生理結(jié)構(gòu)，并將其劃為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最細(xì)小的孫絡(luò)，因此，可以將玄府認(rèn)定為溝通人體內(nèi)外的結(jié)構(gòu)。

正常的生命活動(dòng)依賴氣血津液的正常運(yùn)行，這是保障人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。如果氣血津液代謝不正常，會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。玄府是氣液血脈運(yùn)行的通道，以通、順為貴。玄府開(kāi)闔無(wú)力，衛(wèi)外不密，機(jī)體易受風(fēng)邪侵襲；久而玄府開(kāi)闔失司，氣機(jī)升降出入不調(diào)，易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。

1.2 發(fā)病機(jī)制劉河間曾指出玄府郁閉是疾病的基本病機(jī)。楊辰華等[10]將玄府病機(jī)總結(jié)為“虛、滯、瘀、阻、郁”五字，“玄府郁閉”是其病因基礎(chǔ)。近年來(lái)，大量學(xué)者對(duì)玄府理論進(jìn)行深入研究，該理論已成為研究熱門(mén)，已被廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外各科。

中醫(yī)將銀屑病分為“血熱證”“血瘀證”“血燥證”，分別對(duì)應(yīng)尋常型銀屑病的發(fā)作期、進(jìn)行期、退行期[11]。醫(yī)家們普遍從“血”論治銀屑病。我國(guó)古代中醫(yī)也有所論述，宋代《圣濟(jì)總錄》[12]云：“其病得之風(fēng)濕客于腠理……氣血否澀”，指出銀屑病的發(fā)病是因?yàn)榧∧w衛(wèi)外不顧，又感受風(fēng)、濕等外邪，客于肌表，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而所致。

銀屑病的發(fā)病是由于素體虛虧薄弱，又逢外邪(風(fēng)、濕等)侵襲，搏及肌表，影響氣血津液正常運(yùn)行而成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·溫暑病》謂：“所謂玄府……空名玄府者，謂是腠理”[13]。所以皮膚病的形成多與玄府郁閉、腠理失司有關(guān)。若玄府郁閉，復(fù)感外邪，氣液運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，就會(huì)導(dǎo)致尋常型銀屑病的發(fā)生。

2 玄府郁閉病機(jī)

玄府是機(jī)體氣機(jī)升降的門(mén)戶，也是水液氣血運(yùn)轉(zhuǎn)的重要通道，玄府的病變是基本病機(jī)[14]。外感、情志內(nèi)傷、飲食等都會(huì)導(dǎo)致玄府病變。玄府功能失常會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行障礙，最終發(fā)病。《丹溪心法》曰：“氣血沖和……故人身諸病，多生于郁”，玄府郁閉是疾病發(fā)生的重要病機(jī)，可從以下三個(gè)方面敘述。

2.1 氣郁玄府玄府遍布于全身各處，具有貴開(kāi)忌闔的特性。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“上焦不通……玄府不通…… 故外熱。”玄府郁閉，氣機(jī)不得通暢，可產(chǎn)生發(fā)熱。臨床中發(fā)現(xiàn)，銀屑病初期病在氣分，多數(shù)患者會(huì)有惡寒、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。風(fēng)邪侵襲，玄府開(kāi)闔失司，陽(yáng)氣郁閉于內(nèi)，氣血燔熱，外達(dá)腠理，可出現(xiàn)紅斑、丘疹。玄府郁閉，陽(yáng)氣不能宣于外，加之風(fēng)邪外擾，故患者皮損處會(huì)出現(xiàn)瘙癢表現(xiàn)。風(fēng)邪閉郁玄府、陽(yáng)氣不得外達(dá)、郁而化熱成毒是銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)[15]。

宋坪等[16]在治療尋常型銀屑病前期120例的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，采用開(kāi)通玄府、通絡(luò)解毒法可以有效治療斑塊狀銀屑病，患者皮損紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)均得到顯著改善，進(jìn)一步驗(yàn)證了“玄府閉郁”是銀屑病病機(jī)的關(guān)鍵。王桂范[17]認(rèn)為風(fēng)邪郁閉皮膚之細(xì)絡(luò)，拂郁化熱成毒，阻滯絡(luò)脈，致氣血津液運(yùn)行不暢，遂為銀屑病，選取176例尋常型銀屑病患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，64.2%患者病邪初期多由外感風(fēng)寒、氣郁玄府所致，開(kāi)通玄府為治療疾病的關(guān)鍵所在。

2.2 熱郁玄府玄府郁閉過(guò)久，熱郁而生火，繼而傷津液[18]。“血受熱則煎熬成塊”，因此皮膚破損處產(chǎn)生紅色斑塊。另一方面熱灼血液，形成瘀血、紅斑。肌膚失于氣血調(diào)和及津液的濡養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)鱗屑、瘙癢等不適[19]。熱郁玄府過(guò)久，還會(huì)導(dǎo)致水道郁滯，水濕之邪侵襲，濕性重著黏滯，久則肌膚腫脹，結(jié)為斑塊，也是銀屑病的病程纏綿難愈且易復(fù)發(fā)的重要原因。

熱蘊(yùn)成毒，燔灼皮膚，可見(jiàn)皮損色紅、刮之有點(diǎn)狀出血；津液外布受阻，皮膚失于濡養(yǎng)而干燥無(wú)汗，可見(jiàn)白色鱗屑。玄府閉郁日久，則可引起中焦氣機(jī)升降失常，進(jìn)而導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。繼生痰飲又可進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，加重玄府閉塞。高云逸[20]認(rèn)為，臨床出現(xiàn)熱郁玄府，治法多為清熱解毒、涼血活血、養(yǎng)血滋陰。同時(shí)該學(xué)者認(rèn)為，部分尋常型銀屑病靜止期患者證屬熱郁玄府者多體型肥胖，素體脾虛多濕。濕邪溢于肌表，與郁熱相交，郁閉玄府，故可見(jiàn)皮損肥厚浸潤(rùn)、鱗屑堆積，舌苔黃膩等濕熱表現(xiàn)。因此，還應(yīng)注重清利濕熱。范瑛[21]認(rèn)為銀屑病患者多冬季發(fā)病，且皮損部位干燥無(wú)汗，伴畏寒怕冷等表現(xiàn)，可見(jiàn)“玄府閉郁，熱毒蘊(yùn)結(jié)”是銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)，開(kāi)通玄府基礎(chǔ)上，增加仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、杜仲、威靈仙等補(bǔ)腎培元中藥，療效會(huì)有所提升。究其理論基礎(chǔ)，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》 云：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！毙廖端幬锬荛_(kāi)腠理、致津液、通陽(yáng)氣，起到布腎精、潤(rùn)腎燥的作用。

曾有患者反復(fù)復(fù)發(fā)尋常型銀屑病，因外感而使病情加重。究其原因，外感風(fēng)寒之邪，腠理失司，玄府郁閉化火，直逼營(yíng)血，畏寒發(fā)熱致熱深厥深，熱盛于內(nèi)而致。遂運(yùn)用辛味藥，辛開(kāi)玄府，調(diào)節(jié)玄府開(kāi)闔。方以涼血清熱解毒為原則，運(yùn)用柴胡等風(fēng)藥作為引經(jīng)藥，使得玄府氣機(jī)開(kāi)發(fā)，氣行則血行，陽(yáng)氣得以生發(fā)，遂使諸證得解。

2.3 血瘀玄府內(nèi)外各種因素導(dǎo)致的玄府郁閉，瘀滯日久化熱，久必傷及營(yíng)血，導(dǎo)致陰液的耗傷，銀屑病的皮損顏色漸變暗，皮損邊界清晰，較肥厚。陰血不足，不能潤(rùn)澤皮毛，皮損區(qū)會(huì)出現(xiàn)堆積的銀白色鱗屑，津液不能上承，導(dǎo)致口干舌燥，舌質(zhì)紫黯有瘀。王莎莉[22]運(yùn)用活血開(kāi)玄法治療尋常型銀屑病血瘀型60例患者研究發(fā)現(xiàn)，治療組皮損PASI評(píng)分及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對(duì)照組。張春燕等[23]認(rèn)為對(duì)于久治不愈的頑固疾病宜用放血療法。放血療法治療斑塊型銀屑病具有開(kāi)通玄府，透邪外出；疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀；調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡等作用。運(yùn)用放血治療斑塊型銀屑病，可充分發(fā)揮其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)，臨床聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)斑塊型銀屑病的皮損消退，縮短療程，提高療效。且不易誘發(fā)“同形反應(yīng)”，無(wú)明顯不良反應(yīng)。進(jìn)一步完善血瘀玄府的病機(jī)。

曾有患者頭皮及周身散在暗紅色斑塊，皮損較肥厚，中度浸潤(rùn)，頭皮部鱗屑厚積，呈鍋殼狀，皮損約占體表面積30%，為典型的尋常型銀屑病(穩(wěn)定期)的血熱瘀滯證。銀屑病初期，為玄府郁閉于氣分，氣機(jī)郁滯過(guò)久，則血液運(yùn)行不通，導(dǎo)致血瘀阻滯玄府，出現(xiàn)以上癥狀。遂運(yùn)用辛味藥中的活血行氣類(lèi)藥物，如丹參、大血藤活血化瘀。玄府宣通，選用提壺揭蓋之法，病癥消除。

綜上所述，銀屑病發(fā)生和發(fā)展的重要原因是玄府郁閉所致，同時(shí)也是尋常型銀屑病病情變化發(fā)展的重要病機(jī)所在。

3 運(yùn)用辛味藥調(diào)節(jié)玄府郁閉

劉完素主張“開(kāi)發(fā)郁結(jié)，而宣通氣液也”[24]，以辛味理論開(kāi)通玄府，即辛通玄府，極為關(guān)鍵。張?jiān)倏档萚25]繼承和發(fā)展劉完素學(xué)說(shuō)內(nèi)容，將開(kāi)通玄府法分為實(shí)證開(kāi)玄法和虛證開(kāi)玄法兩類(lèi)，于臨床上取得了好的效果。對(duì)于辛味藥最早的記述是《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中的“辛散”。汪昂將辛味藥功效總結(jié)為“辛者能散、能潤(rùn)、能行”?！吨兴帉W(xué)》教材中辛味藥的功能為“能散，能行”，即有發(fā)散及行氣行血等作用，具有辛味的中藥通常包括解表藥、行氣藥、活血藥等?！鞍俨〗陨跉狻保靶磷邭?，入肺”。

馮則怡[26]認(rèn)為，因辛入肺，能散能潤(rùn)能橫行，有發(fā)散行氣、調(diào)暢氣機(jī)等功效，在皮膚病的治療中起到很好的作用。姚曉嵐等[27]認(rèn)為，辛味藥能發(fā)表、散結(jié)、行氣、活血、開(kāi)竅，故可有開(kāi)通玄府等作用。辛味藥在中醫(yī)理論下的發(fā)汗解表作用，在中藥藥理學(xué)研究下表現(xiàn)在清熱解毒、抗病毒抗菌及協(xié)助發(fā)汗方面；通過(guò)藥理研究發(fā)現(xiàn)，辛味具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能抑制氣機(jī)太過(guò)，又能避免氣機(jī)下陷不及；此外，活血作用主要表現(xiàn)在血液系統(tǒng)方面，降低外圍血管的阻力指數(shù)，進(jìn)而直接擴(kuò)張血管。

銀屑病發(fā)病的重要原因即是內(nèi)外之邪導(dǎo)致的玄府郁閉，玄府郁閉導(dǎo)致的血熱、血瘀、血燥均可應(yīng)用辛味藥能散、能潤(rùn)、能行的特性，使辛味藥理論成為治療尋常型銀屑病的重要手段。應(yīng)用辛味藥，可使尋常型銀屑病邪氣祛除、氣血調(diào)和，疾病向愈。

4 結(jié)語(yǔ)

玄府作為人體氣血津液運(yùn)行、輸布及代謝的重要通路，重在開(kāi)闔有度。近幾年玄府理論越來(lái)越成為現(xiàn)代中醫(yī)研究的熱門(mén)理論。因其通俗易懂、切實(shí)可行，因此具有很高的臨床研究?jī)r(jià)值。運(yùn)用玄府理論治療尋常型銀屑病，對(duì)于尋常型銀屑病(進(jìn)展期及恢復(fù)期)的治療有重要的指導(dǎo)意義。尋常型銀屑病作為皮膚病的常發(fā)病，其核心病機(jī)在于素體本虛，又逢外風(fēng)、濕等侵襲，搏及肌表，氣血津液不能正常代謝而致玄府郁閉。辛味藥獨(dú)特的作用特性治療該病具有天然優(yōu)勢(shì)，但辛味藥量多易傷陰。在醫(yī)療實(shí)踐中，要根據(jù)銀屑病的各種證型，靈活運(yùn)用辛味藥，合理配伍、規(guī)范用量、隨證加減，不可濫用、錯(cuò)用。以期達(dá)到理想的治療目的，減輕患者痛楚。

雖然辛味藥用藥指征明確，但不可盲目使用。陳金紅等[28]認(rèn)為：第一，辛味藥之性多辛香溫燥，為防其升散過(guò)猛，耗傷元?dú)?，可配伍苦寒牽制燥性，如黃芩、黃連、黃柏，又常配人參、黃芪、白術(shù)等益氣之品，及當(dāng)歸、麥冬、五味子等養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品；第二，辛味藥不宜久用，過(guò)量會(huì)導(dǎo)致汗出過(guò)多，變生他證；第三，疾病后期陰虛有熱者當(dāng)慎用。因此，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，保證用藥安全。