謝娜 牟曉玲 張國(guó)龍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸健康研究院醫(yī)療保健一區(qū) 510120

隨著腔鏡技術(shù)不斷的飛速發(fā)展以及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護(hù)理理念的普及運(yùn)用，有效地減少了臨床手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，是以服務(wù)患者為中心的診療理念。而泌尿外科領(lǐng)域中，ERAS應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的研究較少，但仍顯示ERAS的積極意義［1］。前列腺癌是我國(guó)男性最常見(jiàn)的腫瘤之一，是發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，對(duì)于沒(méi)有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，治療以根治手術(shù)為主，目前臨床手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)具有局限性，因此對(duì)于手術(shù)操作者在要求更精細(xì)、復(fù)雜的手術(shù)方面顯得不那么得心應(yīng)手。本院泌尿外科專(zhuān)家組針對(duì)本科收治的1例屬于高危腫瘤的前列腺癌患者施行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)，患者體型偏胖、肚腩大、骨盆狹窄，考慮使用傳統(tǒng)的腔鏡方式難度高。研究表明達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在一些精細(xì)手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［2］。本科于2020年4月3日收治1例前列腺癌（T2cN0M0）的中老年患者，經(jīng)綜合評(píng)估后于4月9日在全身麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下經(jīng)腹前列腺癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后實(shí)施全面護(hù)理觀察，加速促進(jìn)患者康復(fù)，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，67歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）增高5月余，確診前列腺癌4月余”，本院門(mén)診予排除“新型冠狀病毒肺炎”后，于2020年4月3日收入本科，患者營(yíng)養(yǎng)中等，身高165 cm，體質(zhì)量72 kg，體質(zhì)量指數(shù)（body massindex，BMI）26.45 kg/m2（肥胖型），有冠心病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史，高血壓3級(jí)，肺氣腫病史?；颊咦栽V5個(gè)月前因社區(qū)體檢提示PSA 21.78 ng/ml，于2019年12月于本院行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示前列腺腺泡腺癌，PCI術(shù)后治療至2020年3月，于2020年4月3日返院進(jìn)行手術(shù)治療。本院門(mén)診排除“新型冠狀病毒肺炎”后，收入本科完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，凝血功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、心臟彩超、心電圖等，均無(wú)異常，4月1日暫?？诜⑺酒チ制?，前列腺特異膜抗原（prostate specific membraneantigen，PSMA）PET/CT檢查示：前列腺外周帶及尖部多發(fā)結(jié)節(jié)狀18F-PSMA攝取增高灶，結(jié)合患者PSA升高，考慮前列腺癌。磁共振成像示：（1）前列腺外周帶結(jié)節(jié)，考慮前列腺癌，前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)PI-RADS）5分；（2）前列腺移行帶結(jié)節(jié)，考慮前列腺增生，PI-RADS2分。術(shù)前予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和心理疏導(dǎo)，患者及家屬對(duì)手術(shù)意愿強(qiáng)烈，于4月9日行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下經(jīng)腹前列腺癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，針對(duì)該例患者病史，術(shù)前加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理，術(shù)后預(yù)防及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，留置管道期間有無(wú)漏尿情況的觀察以及術(shù)后電話隨訪指導(dǎo)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 個(gè)性化心理疏導(dǎo) 由于該例機(jī)器人術(shù)式屬于本院首例，患者及家屬對(duì)術(shù)后生活要求高，顧慮手術(shù)的安全性、有效性，出現(xiàn)緊張、焦慮、疑惑等心理問(wèn)題，我們耐心向患者及其家屬解釋機(jī)器人手術(shù)的趨勢(shì)，自2001年報(bào)道的首例機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)以來(lái)，機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)外科手術(shù)。雖然手術(shù)費(fèi)用高，但具有手術(shù)精準(zhǔn)度高、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少，可保護(hù)控尿功能、陰莖勃起功能，降低手術(shù)并發(fā)癥等突出優(yōu)點(diǎn)［3］。聯(lián)合醫(yī)生共同為患者解答針對(duì)患者個(gè)人情況選擇機(jī)器人手術(shù)的目的，解答患者及家屬各種疑惑并詳細(xì)告知術(shù)后的康復(fù)鍛煉，使患者及家屬充分了解手術(shù)的安全性及優(yōu)勢(shì)，解除患者及家屬的顧慮，增強(qiáng)了患者康復(fù)的信心，并表示積極意愿進(jìn)行手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前腸道干預(yù) 由于該術(shù)式未觸及腸道，因此患者在手術(shù)前3 d無(wú)需進(jìn)行嚴(yán)格的飲食限制，可保持自己的飲食習(xí)慣；在手術(shù)前1 d，不再需要進(jìn)行機(jī)械性清潔灌腸，減少了患者對(duì)灌腸的不適感，能夠有效避免灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過(guò)量，而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫，破壞了小腸功能的穩(wěn)定性，導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)前禁食6 h，禁飲時(shí)間短，在術(shù)前4 h可口服功能飲料（術(shù)能）200 ml，能夠有效地緩解患者口渴及饑餓感，降低術(shù)后胰島素抵抗。

2.1.3 術(shù)前預(yù)防尿失禁訓(xùn)練 尿失禁是前列腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有臨床研究發(fā)現(xiàn)尿失禁率可高達(dá)0.3%～65.6%［4］。在ERAS理念下，我們術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，告知患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的原理、相關(guān)功能恢復(fù)的知識(shí)，使患者及家屬能夠知其然而知其所以然，加強(qiáng)了對(duì)我們的護(hù)理信任感，教會(huì)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉：平臥床上以降低腹壓，增加尿道閉合壓，同時(shí)收縮肛門(mén)，保持30 s/次，30～50次/組（可根據(jù)自身的耐受情況來(lái)調(diào)整），可于早、晚餐前或餐后30 min進(jìn)行鍛煉，直至手術(shù)當(dāng)日。并告知患者在術(shù)后拔除尿管后進(jìn)行盆底肌康復(fù)鍛煉。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后引流裝置觀察 針對(duì)該患者我們開(kāi)啟管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，評(píng)分19分，存在中度脫管風(fēng)險(xiǎn)，在床頭懸掛防脫管標(biāo)識(shí)牌，采取3M彈力繃帶運(yùn)用高舉平臺(tái)法固定腹腔引流管及尿管，加強(qiáng)巡視，并指導(dǎo)患者預(yù)防非計(jì)劃性拔管的方法和注意事項(xiàng)，具體方法如下：指導(dǎo)患者翻身或者下床活動(dòng)時(shí)，注意勿使引流管和尿管脫出、打折、堵塞或者尿液逆流。（1）腹腔引流管方面：術(shù)后觀察腹腔引流管傷口敷料情況，如有無(wú)滲血、滲液，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的情況，若出現(xiàn)色清、量大，警惕尿道膀胱吻合口漏的發(fā)生?；颊?4 h腹腔引流管可引出暗紅色液體為50 ml，腹部切口敷料有少許滲血，無(wú)滲液情況，無(wú)尿道膀胱吻合口漏的發(fā)生，術(shù)后第1天拔除腹腔引流管。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)較腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有引流管留置時(shí)間短、出血少、傷口小的優(yōu)勢(shì)。（2）尿管方面：術(shù)后保持尿管在位，禁止夾閉尿管，做好尿量、顏色、性質(zhì)的觀察，指導(dǎo)患者保證每天的飲水量達(dá)到2 500 ml以上，關(guān)注有無(wú)血尿及尿漏現(xiàn)象的發(fā)生，每日進(jìn)行2次尿道口的消毒，保持會(huì)陰部清潔，避免尿路感染的發(fā)生?；颊咝g(shù)后第1天可引出淡紅色尿液1 800 ml，第2天可引出淡黃色尿液2 300 ml?；颊呔裎讣{可，于術(shù)后第3天帶尿管出院。指導(dǎo)患者及家屬出院后注意休息，居家期間做好個(gè)人衛(wèi)生，注意尿管的消毒，教會(huì)患者進(jìn)行自我護(hù)理的方法，每天使用優(yōu)可適消毒尿道口，注意尿道口分泌物有無(wú)增多、引流尿液的顏色、性質(zhì)及尿量情況的觀察，告知患者及家屬，出現(xiàn)血尿應(yīng)及時(shí)就診?；颊咝g(shù)后至出院無(wú)尿路感染情況的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)后飲食指導(dǎo) 由于機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)未觸及胃腸道，加之ERAS理念術(shù)后進(jìn)食早，患者術(shù)后8 h已肛門(mén)排氣，我們指導(dǎo)患者取90°半坐臥位，先用溫開(kāi)水20ml進(jìn)行少量試飲，患者無(wú)嗆咳不適時(shí)，再進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)，慢慢過(guò)渡至普食，至患者出院無(wú)腹脹情況發(fā)生。

2.2.3 疼痛干預(yù)護(hù)理 ERAS的核心內(nèi)容是降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而加速患者康復(fù)。針對(duì)該例患者我們實(shí)施按需鎮(zhèn)痛［5］，指導(dǎo)患者盡量放松，分散注意力，解釋病情，調(diào)整患者為舒適體位，告知患者避免增大腹壓的動(dòng)作。翻身時(shí)，做到動(dòng)作輕柔?；颊咛弁吹玫骄徑?，無(wú)需使用藥物止痛，疼痛評(píng)分1分。

2.2.4 居家電話康復(fù)隨訪指導(dǎo) 腹腔鏡在前列腺癌的治療中，術(shù)后易發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，如術(shù)后出血、尿失禁、尿瘺、直腸損傷、尿道吻合口狹窄、勃起功能障礙等。有研究發(fā)現(xiàn)，由于前列腺癌手術(shù)患者年齡大、疾病接受程度偏弱、自信心缺乏［6-7］，極易因拔除尿管后出現(xiàn)的暫時(shí)性排尿習(xí)慣改變、身體異味等發(fā)生敏感、敵對(duì)、恐懼等不健康心理傾向，我們應(yīng)該更好地做好術(shù)后患者康復(fù)隨訪工作［8］。該例患者術(shù)后第2周回本院門(mén)診復(fù)診后給予拔除尿管，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉。隨后予電話進(jìn)行康復(fù)隨訪，該例患者在拔除尿管后4周內(nèi)有出現(xiàn)尿失禁情況，每天大約更換5片尿不濕，我們鼓勵(lì)患者堅(jiān)持做盆底肌功能鍛煉，向主管醫(yī)生反映隨訪情況，并與主管醫(yī)生一起向患者及家屬分析恢復(fù)緩慢的因素，康復(fù)是個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，因個(gè)體差異術(shù)后康復(fù)時(shí)間也有所不同，3個(gè)月恢復(fù)能達(dá)60%，半年能達(dá)80%，通過(guò)原因分析及具體的康復(fù)數(shù)據(jù)，增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心。6周后再次電話隨訪，患者控尿能力明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)尿失禁情況發(fā)生，精神狀態(tài)良好，已回歸社會(huì)繼續(xù)工作。

3 小 結(jié)

有研究表明，手術(shù)治療能夠有效地改善前列腺癌患者的生活質(zhì)量［9］。由于機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在本院屬于新開(kāi)展技術(shù)，該例患者的基礎(chǔ)疾病多，以致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4 h，術(shù)中出血量達(dá)到400 ml。將快速康復(fù)理念運(yùn)用于高危腫瘤前列腺癌患者，實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理在術(shù)前、術(shù)后以及居家電話康復(fù)隨訪過(guò)程中進(jìn)行有效的心理護(hù)理干預(yù)，教會(huì)并告知患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及鍛煉方法，有效地溝通能夠提高患者及家屬對(duì)護(hù)理的信任度及配合度，在術(shù)后對(duì)患者的病情實(shí)施全面的護(hù)理及預(yù)防措施，能夠有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，加速患者康復(fù)，促進(jìn)患者的健康。