譚玉鳳 陳麗花

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 510000

肺移植技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)［1］，供體日趨緊缺，小兒尤甚［2］。肺移植是治療兒童終末期肺部疾病的最佳治療方法［3］。由于供體短缺嚴(yán)重阻滯了兒童肺移植的發(fā)展。器官捐獻(xiàn)作為擴(kuò)大器官來(lái)源的重要組成部分之一，在一定程度上緩解我國(guó)器官短缺的問(wèn)題［4］。除此以外，臨床上通過(guò)對(duì)成人肺進(jìn)行肺葉切除術(shù)后移植至兒童，然而成人供肺移植手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，術(shù)后治療與護(hù)理難度更大［5-6］。兒童作為特殊群體，在面對(duì)特殊的治療環(huán)境中所承受的痛苦體驗(yàn)，有時(shí)比成人產(chǎn)生的心理狀態(tài)變化更大［7］。本院將1例成人供體成功移植給9歲兒童，術(shù)后順利度過(guò)急性排斥、感染關(guān)并平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通兒科病房，現(xiàn)將案例報(bào)道如下。

1 病例分析

患兒女，9歲，因“確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡7個(gè)多月，反復(fù)發(fā)熱、氣促4個(gè)多月”入院?；純?018年7月于中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予甲強(qiáng)龍治療定期復(fù)診，逐步減少激素用量。4個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5℃，口服退熱藥后體溫可降至正常，余無(wú)特殊，遂至當(dāng)?shù)亻T診就診，予靜脈滴注免疫球蛋白及頭孢呋辛，口服奧司他韋抗病毒，后患兒出現(xiàn)呼吸明顯氣促，遂至中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院治療，入院后患兒氣促、呼吸費(fèi)力明顯，面罩給氧下血氧情況仍不穩(wěn)定，后行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣［吸入氧濃度（fraction of inspire O2，F(xiàn)iO2）95%～98%］，血氧飽和度逐步下降至85%～93%，住院期間患兒反復(fù)發(fā)熱，先后予抗感染、血液濾過(guò)及輸注干細(xì)胞；患兒氣促明顯，血氧欠佳，以“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡”于2018年12月10日到本院兒科進(jìn)一步治療。入院診斷：重癥肺炎；彌漫性肺間質(zhì)性疾?。ɡw維化？）；呼吸窘迫綜合征；氣胸；系統(tǒng)性紅斑狼瘡。入院后患者查CT示：兩肺多發(fā)間實(shí)質(zhì)性炎癥，兩肺多發(fā)肺大泡，右側(cè)氣胸，右肺壓縮20%～30%。經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，有行肺移植術(shù)手術(shù)指征，完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。于2018年12月14日在手術(shù)室全麻及體外膜肺氧合（ECMO）支持下行雙肺移植術(shù)+供體肺切除術(shù)。供體為37歲男性，腦血管意外致腦死亡。通氣時(shí)間1 d，手術(shù)時(shí)間為440 min，術(shù)后留置胸腔引流管4條，轉(zhuǎn)入ICU做進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入后查體：庫(kù)欣面容，滿月臉，麻醉未蘇醒，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢皮膚明顯蒼白；全身皮膚花斑樣改變，可見(jiàn)散在脫屑，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)妊娠紋樣皮疹。氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，血氧飽和度88%，體溫36.3℃，脈搏132次/min，呼吸頻率25次/min，無(wú)創(chuàng)血壓90/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率132次/min，律齊。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)呼吸機(jī)支持，予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抗感染，纖維支氣管鏡引流，甲強(qiáng)龍、他克莫司、驍悉抗排斥，予維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗心衰、嚴(yán)格液體管理等對(duì)癥支持治療，患兒病情逐漸穩(wěn)定，術(shù)后第20天順利轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 （1）使用層流凈化系統(tǒng)，患兒?jiǎn)伍g正壓房放置，房門須常關(guān)閉狀態(tài)，減少出入病室的次數(shù)，減少無(wú)關(guān)人員出入，病室不超過(guò)5人。（2）患兒床單、被套及病員服均消毒滅菌后使用；食物、水果、洗面毛巾、水杯、飯盒、便器等消毒后再用。（3）每天用1 000 mg/L含氯消毒液毛巾擦拭床單位、治療車以及常用儀器的表面，2次/d；同樣濃度消毒液拖洗地面，3次/d［8］。（4）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，執(zhí)行保護(hù)性隔離的規(guī)范流程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，各項(xiàng)操作都須按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行。（5）室內(nèi)垃圾及患兒排泄物應(yīng)及時(shí)清理。

2.2 加強(qiáng)術(shù)后重點(diǎn)病情觀察及處理

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 肺移植術(shù)后患兒通過(guò)中心靜脈壓、Swan-Ganz導(dǎo)管及動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。（1）患兒術(shù)后返回ICU，護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，包括中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、有創(chuàng)血壓、心率等，嚴(yán)格液體管理，精準(zhǔn)記錄出入量，以便分析病情時(shí)提供可靠依據(jù)。（2）測(cè)中心靜脈壓前先檢查加壓袋的壓力、傳感器的位置和患兒的體位，根據(jù)異常數(shù)據(jù)或波形做出及時(shí)處理。（3）保持Swan-Ganz導(dǎo)管通暢，用0.9%生理鹽水接加壓袋，加壓至300 mmHg；為預(yù)防感染，Swan-Ganz導(dǎo)管在術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)拔除。（4）嚴(yán)格控制輸液速度及入量，做好出入量記錄，做好液體管理。在循環(huán)穩(wěn)定情況下，預(yù)防肺水腫的發(fā)生，盡可能保持負(fù)平衡狀態(tài)。患兒轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)天，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）-3～-2分，脈搏120～150次/min，無(wú)創(chuàng)血壓90～125/52～60 mmHg，肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB同工酶及肌紅蛋白高，心電圖可見(jiàn)ST-T改變，考慮與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)組織灌注不足有關(guān)，為維持收縮壓120 mmHg，予去甲腎上腺素升壓、小劑量倍他樂(lè)克降心率以及補(bǔ)液，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后48～72 h內(nèi)，在維持有效循環(huán)的情況下，減少液體輸入，保證負(fù)平衡，當(dāng)量入為出正平衡時(shí)，循環(huán)穩(wěn)定，中心靜脈高時(shí)通知醫(yī)生，看是否需要利尿治療。術(shù)后第6天，患兒維持現(xiàn)有的抗排斥、機(jī)械通氣、循環(huán)及液體管理的基礎(chǔ)上，心率偏快，150～160次/min，在加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、予倍他樂(lè)克加量及調(diào)整抗生素方案后，心率、血壓可下降，結(jié)合心臟彩超及胸部CT結(jié)果，考慮心功能不全，進(jìn)一步控制液體量。此外因患兒有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，使用前列地爾舒張肺血管及米力農(nóng)抗心力衰竭治療交替使用?；純浩浜笤贗CU治療，采用降肺動(dòng)脈壓抗心力衰竭，小劑量利尿治療，心率和血壓基本穩(wěn)定，出入量基本平衡。

2.2.2 呼吸監(jiān)測(cè)

2.2.2.1 返回ICU后立即接呼吸機(jī)通氣 術(shù)后當(dāng)天，患兒停留經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，設(shè)置正確呼吸機(jī)參數(shù)，間歇正壓通氣（intermittentpositiveventilation，IPPV）模式：FiO2100%，潮氣量（tidal volume，VT）320 ml，頻率（frequency，F(xiàn)）25次/min，呼 氣 末 正 壓 通 氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），護(hù)理重點(diǎn)為注意觀察有無(wú)人機(jī)對(duì)抗、呼吸機(jī)異常報(bào)警及患兒呼吸有無(wú)費(fèi)力。術(shù)后第1天，患兒能進(jìn)行點(diǎn)頭等肢體語(yǔ)言進(jìn)行應(yīng)答，監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度波動(dòng)于96%～100%，RASS評(píng)分-2～-1分，血?dú)饨Y(jié)果較前改善，考慮肺通氣、氧合逐步改善，下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)后第6天，呼吸機(jī)輔助呼吸（IPPV模式：FiO250%，VT 280 ml，F(xiàn) 16次/min，PEEP 5～7 cmH2O），維持原有的呼吸機(jī)模式下，呼吸稍快，外周血氧飽和度波動(dòng)于97%～99%，可能與心率增快有關(guān)，遵醫(yī)囑予降心率對(duì)癥治療后，呼吸較前平順。在其后ICU治療，呼吸機(jī)方面：患者氧合可，繼續(xù)同前肺保護(hù)通氣策略，患兒呼吸機(jī)PEEP較高，嗆咳時(shí)，須及時(shí)打開(kāi)氣道，防止氣壓傷。

2.2.2.2 保持呼吸道通暢 護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的氣道峰壓，定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰，保持呼吸道通暢；為患兒行氣道內(nèi)吸痰時(shí)，前后均予智能吸痰2 min，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，吸引負(fù)壓為250～300 mmHg（0.33～0.40 MPa），并選取8號(hào)硅膠管。每次吸痰時(shí)均需觀察和記錄痰液的顏色、量和性狀?；純盒g(shù)后當(dāng)天，痰液為大量的黃白稀薄痰；術(shù)后第2天后，為少到中量白色稀薄痰。如有異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2.3 纖維支氣管鏡的應(yīng)用 患兒返回病房后立即應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰，及時(shí)吸出患兒氣道深部的痰液和殘留的血液，也可直觀地觀察移植肺吻合口的狀態(tài)。在以后的治療中，為觀察氣道情況及加強(qiáng)氣道痰液引流，每天配合兒科醫(yī)生于床旁行纖支鏡檢查1次，每次可吸出中量白色稀薄痰。

2.2.2.4 保持胸腔引流通暢 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)胸液量、顏色及形狀，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞?；純菏中g(shù)當(dāng)天，停留左右上下各兩條胸管，可引出暗紅色液體，傷口周圍未觸及皮下氣腫，胸管未見(jiàn)氣泡溢出，水柱波動(dòng)存在。術(shù)后第3天，左上胸管引出5 ml暗紅色液體，左下胸管引出180 ml暗紅色液體，右上胸管引出5 ml暗紅色液體，右下胸管引出180 ml暗紅色液體，隨呼吸無(wú)氣泡溢出，患者雙側(cè)上胸管引流量少，顏色淡，床邊胸片提示可拔除雙側(cè)上胸管。

2.2.3 管道護(hù)理 各項(xiàng)侵入性操作須用中高效消毒劑（氯己定、安爾碘等）消毒皮膚。（1）各類管道嚴(yán)格遵守更換時(shí)間要求，其中輸液裝置及三通管應(yīng)每天更換；動(dòng)靜脈導(dǎo)管的敷料應(yīng)每3 d更換1次，如有卷邊、松脫、滲血?jiǎng)t隨時(shí)更換；一次性水封瓶每天更換；一次性帶雙加溫的呼吸機(jī)管道每2周更換1次，注意觀察冷凝水。（2）每天予稀釋后的高錳酸鉀液行會(huì)陰抹洗，防止尿路感染。

2.2.4 排斥反應(yīng)監(jiān)護(hù) 排斥是器官移植特有的現(xiàn)象，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確判斷、及時(shí)地處理，可導(dǎo)致死亡。因此，掌握排斥反應(yīng)的癥狀及表現(xiàn)過(guò)程，以便對(duì)患者微小變化引起重視至關(guān)重要。美國(guó)斯福大學(xué)移植中心認(rèn)為一般來(lái)說(shuō)比基礎(chǔ)體溫高0.5℃就有排斥反應(yīng)的可能，急性病容、癥狀出現(xiàn)迅速精神萎靡或者煩躁、震顫、抽搐、胸痛、食欲不振、可聞胸膜摩擦音、明顯呼吸困難、血氧飽和度低、灌注量減少等，均為早期排斥反應(yīng)的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的體溫、呼吸、精神狀況、主訴及各種檢查結(jié)果，以及早發(fā)現(xiàn)、早治療，在急性排斥時(shí)要嚴(yán)格記錄患者的生命體征、排斥癥狀，做好資料積累。本例患兒在ICU監(jiān)護(hù)治療期間未出現(xiàn)免疫抑制劑相關(guān)的排斥癥狀。

2.2.5 免疫抑制劑的使用 護(hù)士應(yīng)全面掌握各種藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給藥，正確監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度。本患兒使用抗排方案“普樂(lè)可復(fù)12 h+米芙q12h+甲潑尼龍qd”，動(dòng)態(tài)復(fù)查普樂(lè)可復(fù)血藥濃度，要及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，避免藥物有與劑量相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 肺移植患兒使用大量的抗感染藥物及免疫抑制劑，可導(dǎo)致食欲的改變，可能造成高血糖、高血壓、水腫、低蛋白血癥的發(fā)生，因此，合理指導(dǎo)患兒的飲食尤為重要?；純籂I(yíng)養(yǎng)支持途徑為日常膳食加間斷聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患兒的胃腸功能情況、所需的熱卡以及白蛋白情況調(diào)整進(jìn)食量。因?yàn)榛純菏褂面?zhèn)靜藥物，使胃腸功能減退，所以會(huì)存在胃潴留及腹脹的現(xiàn)象。術(shù)后每天靜脈輸注人血蛋白150 ml，術(shù)后第6天減量至每天50 ml。

2.2.7 床上活動(dòng)呼吸功能鍛煉 （1）術(shù)后當(dāng)天，由于患兒使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，RASS評(píng)分-3～-2分，因此只能由護(hù)士協(xié)助q2h翻身運(yùn)動(dòng)。（2）手術(shù)后第2天，護(hù)士協(xié)助患兒坐起、床上活動(dòng)，拍背，并保護(hù)傷口，患兒配合咳嗽咳痰，將痰盡力咳出。患兒RASS評(píng)分-2～-1分，白天的時(shí)候護(hù)士抬高床頭＞30°，有利于引流?；純盒须p肺移植術(shù)，咳嗽反射較弱，因此，需要護(hù)士定時(shí)予負(fù)壓吸痰。（3）手術(shù)后1周后，患兒精神狀態(tài)可，根據(jù)其身體情況決定是否下床，下床后由護(hù)士攙扶，患兒床邊站立片刻，無(wú)不適后根據(jù)體力或先坐床旁椅子上，待耐力增加，可予室內(nèi)行走。因?yàn)楸纠純弘p下肢術(shù)前肌力為1～2級(jí)，所以這一措施未能開(kāi)展，故改用床上踩單車。本科室專門為肺移植患者引進(jìn)一臺(tái)可主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的MOTO單車。每天由管床護(hù)士協(xié)助患兒踩單車，運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為15～30 min，記錄患兒踩單車前后的心率、血壓的變化。在執(zhí)行2 d后，因?yàn)榛純盒穆省⒑粑^前增快，所以暫停該運(yùn)動(dòng)。（4）請(qǐng)針灸科及康復(fù)科的醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行功能鍛煉。針灸科醫(yī)生對(duì)患兒的穴位針灸和電療刺激，康復(fù)科醫(yī)生為患兒予踝泵運(yùn)動(dòng)，具體實(shí)施如下。跖屈：將腳趾向下朝足底屈曲，保持5～10 s；背伸：將腳趾向上朝腿部彎曲，保持5～10 s；繞踝：以踝關(guān)節(jié)為中心，做360°環(huán)繞，保持動(dòng)作幅度最大，頻率10～20次/min；每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，每日2～3次，強(qiáng)度以患兒耐受為宜。經(jīng)過(guò)針灸科及康復(fù)科介入后，患兒的肌力較前改善。

2.3 術(shù)后心理護(hù)理 （1）患兒肺移植術(shù)后回監(jiān)護(hù)室，各種操作前與患兒進(jìn)行有效溝通，取得理解，實(shí)施保護(hù)性隔離［9］。每天探視時(shí)間只有30 min。患兒清醒能交流時(shí)，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，無(wú)法口述與醫(yī)護(hù)人員交流，因此本科采用寫字板、圖片、約定手勢(shì)等方法與患兒交流。面對(duì)陌生的環(huán)境，見(jiàn)到的是醫(yī)護(hù)人員而不是父母，患兒表現(xiàn)出經(jīng)?？摁[、需要找媽媽，因此本科護(hù)長(zhǎng)專門安排年資高、已為人母經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，對(duì)患兒實(shí)施連續(xù)性監(jiān)護(hù)，以減少患兒的陌生感。當(dāng)患兒哭鬧厲害的時(shí)候，拒絕治療，與主管醫(yī)生溝通后，可讓其媽媽進(jìn)入病房安撫患兒，哄患兒配合治療。（2）家屬自備收音機(jī)，讓家屬下載患兒喜歡的音樂(lè)、故事等，放松并緩解焦慮情緒；準(zhǔn)備1～2個(gè)全新玩具，陪伴患兒；該患兒喜歡畫畫，在術(shù)后恢復(fù)期，選擇合適的繪畫本，讓患兒自由發(fā)揮，并時(shí)常鼓勵(lì)和肯定其作品，讓患兒感受到醫(yī)護(hù)對(duì)其關(guān)愛(ài)，緩解其在陌生環(huán)境中的緊張情緒。探視時(shí)間，護(hù)士積極主動(dòng)與家屬溝通患兒病情變化，與醫(yī)生共同查房，相互溝通，評(píng)估護(hù)理方案及實(shí)施效果，協(xié)同解決患兒?jiǎn)栴}。（3）肺移植術(shù)后因身體癥狀和心理壓力的干擾，患者睡眠質(zhì)量通常不高。Dew和DiMartini［10］研究指出，睡眠質(zhì)量不佳是導(dǎo)致術(shù)后患者產(chǎn)生心理問(wèn)題的原因之一。因此，本科注重為患兒營(yíng)造舒適環(huán)境，保持病房光線柔和，病房放置時(shí)鐘，區(qū)分白天和黑夜，集中安排治療和護(hù)理時(shí)間，以保證睡眠質(zhì)量。此外，避免患兒出現(xiàn)晝夜倒置或者生物鐘絮亂，并為患兒編排作息表，例如每天13：00—14：00和22：00—07：00為休息時(shí)間，其余為康復(fù)鍛煉及治理護(hù)理時(shí)間；同時(shí)營(yíng)造舒適安靜的入睡環(huán)境，減少噪音并設(shè)專人護(hù)理。

3 小 結(jié)

成人供肺肺移植并發(fā)癥多而復(fù)雜，而兒童肺移植在解剖、生理和心理上與成人不同，護(hù)理難度大，本院開(kāi)展的兒童肺移植尚少，該患兒由兒科和ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同護(hù)理下，針對(duì)患兒具體情況，提供有計(jì)劃、有針對(duì)性的個(gè)體化、多樣化的整體護(hù)理，順利轉(zhuǎn)回兒科病房繼續(xù)治療。